Sindrom visual snow

Poin penting sekilas

Poin utama dari penyakit ini

• Sindrom visual snow (VSS) adalah gangguan neuro-oftalmologi yang menyebabkan bintik-bintik kecil yang berkelap-kelip muncul terus-menerus di kedua mata di seluruh bidang penglihatan, seperti gangguan pada televisi.
• Kriteria diagnosis (Schankin et al. 2014) mensyaratkan visual snow berlangsung lebih dari 3 bulan dan memenuhi sedikitnya 3 dari 4 gejala visual tambahan.
• Migrain terdapat pada 30–60% kasus, dengan angka kejadian sekitar 2 kali lipat dibandingkan populasi umum, tetapi telah ditetapkan sebagai penyakit tersendiri yang berbeda dari aura migrain yang menetap.
• Penting untuk diketahui bahwa pemeriksaan mata rutin (ketajaman penglihatan, lapang pandang, ERG, OCT) biasanya hampir normal.
• Pada pencitraan saraf dilaporkan peningkatan substansia abu-abu dan peningkatan metabolisme pada girus lingual, serta peningkatan daya gelombang gamma di korteks visual primer, yang menunjukkan bahwa hipereksitabilitas kortikal dan ketidakseimbangan antara eksitasi dan inhibisi merupakan inti penyakit ini.
• Belum ada terapi standar yang mapan, dan telah dilaporkan percobaan dengan lamotrigin, benzodiazepin, dan lain-lain, tetapi efektivitasnya terbatas.
• Sebagian besar mengikuti perjalanan kronis yang menetap, dan laporan remisi spontan terbatas.

Apa itu sindrom visual snow?

Sindrom visual snow (Visual Snow Syndrome: VSS) adalah gangguan neurooftalmologi yang menyebabkan titik-titik berkedip dinamis yang menetap muncul di seluruh lapang pandang kedua mata ²⁾. Pasien sering menggambarkannya sebagai “salju”, “semut-semut di TV”, atau “layar berpiksel”. Titik-titik tersebut biasanya hitam putih, tetapi juga bisa berwarna, transparan, atau seperti kilatan. Biasanya lebih jelas pada latar belakang polos dan kurang terlihat pada latar belakang bertekstur.

Dahulu dianggap sebagai aura migrain yang menetap, tetapi kini telah diakui sebagai konsep penyakit yang berdiri sendiri ¹⁾. Sebagian pasien menyadarinya seumur hidup sejak masa kanak-kanak, dan ada juga kasus onset akut. Dalam diagnosis, penting membedakan primer (penyebab tidak diketahui) dan sekunder (akibat obat atau penyakit neurologis).

Kriteria diagnostik

Kriteria diagnostik Schankin et al. (2014) ¹⁾ yang saat ini paling banyak digunakan terdiri dari empat poin berikut.

1. Visual snow (titik-titik berkedip) berlangsung selama 3 bulan atau lebih
2. Disertai setidaknya 3 gejala visual tambahan berikut
   • Palinopsia (bayangan setelah melihat)
   • Fotofobia
   • Niktalopia (rabun malam)
   • Peningkatan fenomena entoptik (floaters, fotopsia, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. Tidak dapat dijelaskan hanya dengan aura migrain
4. Tidak dapat dijelaskan oleh penyakit lain (mata atau saraf)

Q Apakah visual snow sama dengan aura migrain?

A

Ini adalah konsep penyakit yang berbeda. Aura migrain bersifat episodik (berlangsung 5–60 menit), sedangkan VSS bersifat menetap. Walaupun migrain menyertai 30%–60% kasus, VSS tetap berlangsung terlepas dari serangan migrain, sehingga dianggap sebagai penyakit yang terpisah.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala visual

Visual snow (gejala inti): Bintik-bintik kecil yang berkelap-kelip di seluruh bidang pandang. Biasanya hitam putih, tetapi juga bisa berwarna atau transparan. Tetap ada baik di tempat gelap maupun terang.

Palinopsia: Gambar tetap bertahan sebagai bayangan sesudahnya meski rangsangan visual sudah hilang. Diduga disebabkan oleh memori visual yang bertahan secara tidak normal.

Fotofobia: kepekaan yang menimbulkan nyeri terhadap rangsangan cahaya. Dapat sangat mengganggu kualitas hidup sehari-hari.

Niktalopia (nyctalopia): penurunan penglihatan malam. Diduga berkaitan dengan pengaturan masukan visual yang abnormal serta gangguan fungsi interaksi sel kerucut dan batang³⁾.

Peningkatan fenomena entoptik: floaters, kilatan cahaya spontan, blue field entoptic phenomenon (persepsi yang mirip melihat sel darah putih bergerak saat menatap langit biru), dan self-light of the eye (sensasi cahaya berputar di tempat gelap) menjadi lebih menonjol.

Gejala nonvisual

Migrain: muncul bersamaan pada sekitar 50%. Dalam studi yang sama, migrain ditemukan pada 54,1% kelompok VSS non-terinduksi obat, sekitar dua kali lipat populasi umum, dan proporsi pasien dengan migrain dengan aura visual tinggi⁴⁾.

Tinnitus: tinnitus bernada tinggi dan menetap sering ditemukan, dan diduga disebabkan oleh peningkatan aktivitas spontan pada jalur pendengaran subkortikal. Dapat memburuk saat perhatian difokuskan.

Hiperakusis, alodinia kulit, dan tremor: hipersensitivitas sensorik dapat melibatkan berbagai modalitas⁵⁾.

Dampak psikososial: kesulitan berkonsentrasi, kelelahan, depresi, kecemasan, dan gangguan keseimbangan telah dilaporkan^{6, 7)}.

Temuan klinis (pentingnya hasil normal)

Dalam evaluasi neuro-oftalmologi sistematis terhadap 20 kasus oleh Yoo et al., semua hal berikut dipastikan normal⁶⁾.

• Ketajaman visual terkoreksi dan autorefraksi
• Pemeriksaan slit-lamp dan pemeriksaan fundus setelah pupil dilebarkan
• Pemeriksaan lapang pandang dan sensitivitas kontras
• Refleks cahaya pupil
• ERG lapang penuh dan ERG multifokal
• OCT (ketebalan RNFL)

Ciri khas penyakit ini adalah hampir semua kasus menunjukkan temuan normal pada pemeriksaan mata dan neuro-oftalmologi rutin.

Q Mengapa ada gejala padahal pemeriksaan mata tidak menunjukkan kelainan?

A

VSS dianggap bukan penyakit pada bola mata itu sendiri, melainkan gangguan pemrosesan informasi visual di tingkat korteks. Disfungsi diduga terjadi di belakang badan genikulatum lateral (pada tingkat korteks serebri), dan tidak dapat terdeteksi melalui pemeriksaan mata rutin. Hiper-eksitabilitas kortikal pada girus lingual dan korteks visual primer dianggap sebagai dasar gejalanya.

3. Penyebab dan faktor risiko

Sebagian besar bersifat primer (tidak diketahui penyebabnya). Riwayat migren, terutama dengan aura, dianggap sebagai faktor risiko penting.

Pencetus sekunder

Terkait obat: VSS yang dipicu oleh metilfenidat telah dilaporkan, dan ada kasus yang membaik setelah beralih ke atomoksetin²⁵⁾. Alkohol dan obat rekreasi dapat memperburuk atau memicu gejala.

HPDD (gangguan persepsi menetap akibat halusinogen): Gejala serupa dapat muncul pada pasien dengan riwayat penggunaan halusinogen. Gejalanya mirip VSS, tetapi mekanisme timbulnya berbeda, dan memastikan riwayat obat saat wawancara menjadi kunci diagnosis banding.

Cedera otak traumatik ringan berulang: VSS dapat দেখা setelah gegar otak atau cedera otak traumatik ringan, dan evaluasi fungsi neurovisual serta pilihan terapi sedang dipertimbangkan⁵⁾.

Infark serebelum: Peralihan dari VSS episodik menjadi kronis telah dilaporkan setelah infark di wilayah arteri serebelar superior¹⁸⁾.

Catatan ahli

Gejala VSS dapat memburuk dengan perhatian dan konsentrasi. Melabelinya secara mudah sebagai ‘murni psikogenik’ dapat merusak hubungan kepercayaan dengan pasien. Memberi label stigmatis pada VSS dapat memperburuk penderitaan pasien, jadi diperlukan pemilihan kata yang hati-hati.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Langkah diagnosis klinis

Diagnosis pasti didasarkan pada anamnesis yang rinci. Saat ini belum ada pemeriksaan spesifik untuk memastikan diagnosis.

Hal-hal yang perlu dikonfirmasi dalam anamnesis:

• Apakah visual snow bersifat menetap atau hilang-timbul
• Apakah ada pencetus sebelum onset (infeksi, obat, trauma, dll.)
• Apakah ada gejala visual tambahan (palinopsia, fotofobia, rabun malam, fenomena entoptik) dan berapa jumlahnya
• Apakah ada gejala nonvisual (tinitus, migrain)
• Faktor yang memperberat gejala
• Riwayat penggunaan obat rekreasional (terutama halusinogen)
• Riwayat migrain (terutama dengan aura)

Pencitraan saraf (temuan tingkat penelitian)

Bukan pemeriksaan yang wajib dalam praktik klinis sehari-hari, tetapi dalam penelitian telah dilaporkan temuan berikut.

Pemeriksaan	Temuan utama	Referensi
fMRI	Konektivitas berlebihan antara area temporal posterolateral, frontal, dan parietal; peningkatan substansi abu-abu di girus lingual kanan	Aldusary 202010)
FDG-PET	Peningkatan metabolisme di girus lingual kanan, penurunan metabolisme di girus temporal superior dan lobulus parietal inferior	Schankin 202011)
MEG	Peningkatan daya gelombang gamma (40–70 Hz) di korteks visual primer, penurunan kopling fase-amplitudo alfa-gamma	Hepschke 202112)
DTI	Kelainan pada materi putih lobus frontal, temporal, dan oksipital, dengan perubahan pada fasciculus longitudinal superior, fasciculus longitudinal medius, dan sagittal stratum	Michels 202113)
MRI kuantitatif	Penurunan nilai T1 pada substansia grisea korteks serebri, talamus, globus pallidus, dan putamen	Strik 202230)
ASL-MRI	Peningkatan aliran darah otak regional di cuneus, precuneus, korteks cingulate posterior, dan area lain saat istirahat dan saat rangsangan visual	Puledda 202216)

Diagnosis banding

Sindrom visual snow

Persistensi: berlangsung lebih dari 3 bulan

Cakupan: bilateral, seluruh bidang penglihatan

Gejala tambahan: tiga atau lebih, termasuk palinopsia

Pemeriksaan mata: temuan normal

Aura migren

Durasi: episodik (5–60 menit)

Gejala visual: gejala positif seperti skotoma berkilau

Hubungan dengan sakit kepala: mendahului atau menyertai

Perjalanan: menghilang spontan

HPPD (gangguan persepsi persisten akibat halusinogen)

Syarat wajib: riwayat penggunaan halusinogen

Gejala: mirip VSS

Mekanisme timbul: dipicu obat

Poin kunci diferensial: penelusuran riwayat penggunaan obat secara detail

Diagnosis banding lainnya meliputi neuropati optik bilateral (keracunan metanol, iskemia, LHON, defisiensi folat/B12), serta penyakit retina bilateral⁸⁾.

Tanda bahaya yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (penyakit organik harus disingkirkan):

• Awitan baru (terutama pada orang lanjut usia)
• Perburukan yang berselang-seling atau mendadak
• visual snow pada satu mata atau setengah lapang pandang
• Tidak ada gejala visual tambahan
• Riwayat penyakit mata atau neurologis

Hal yang perlu diperhatikan

Jika awitan cepat atau hanya pada satu mata, penyakit organik (neuropati optik, penyakit retina, penyakit serebrovaskular) harus disingkirkan. Pertimbangkan pencitraan neurologis seperti MRI secara aktif.

Q Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk mendiagnosis visual snow?

A

Saat ini tidak ada pemeriksaan konfirmasi yang spesifik. Diagnosis didasarkan pada anamnesis dan diagnosis eksklusi. Hasil normal pada pemeriksaan mata rutin (tajam penglihatan, lapang pandang, ERG, OCT) justru dapat menjadi petunjuk diagnosis. Jika awitan akut atau unilateral, MRI digunakan untuk menyingkirkan penyakit organik.

5. Terapi standar

Penting: Saat ini belum ada terapi standar yang ditetapkan. Patofisiologinya juga belum dipahami, dan terapi berdasarkan mekanisme penyakit serta RCT belum dilakukan.

Terapi obat

Dalam survei terhadap 400 pasien VSS oleh Puledda et al.²¹⁾, obat-obat berikut dilaporkan memiliki angka perbaikan yang relatif tinggi.

• Benzodiazepin/obat tidur
• Triptan
• Lamotrigin (obat antiepilepsi. Paling sering dicoba, tetapi juga berisiko memperburuk gejala, dan angka perbaikannya tidak berbeda bermakna dari obat lain)
• Antidepresan trisiklik
• Gabapentin
• Beta blocker
• Topiramat (pada beberapa kasus dilaporkan memburuk. Perburukan pada kasus anak juga dilaporkan²⁶⁾)
• Vitamin/suplemen gizi

Pada laporan kasus individual, lamotrigin 25 mg/hari, topiramat 25 mg/hari, asetazolamid 750 mg/hari, dan propranolol 20 mg/hari (masing-masing 2 kasus) semuanya tidak efektif⁶⁾.

Obat yang perlu diperhatikan:

• Antidepresan atipikal dan obat ADHD (seperti metilfenidat): dapat berisiko memperburuk
• Alkohol dan obat rekreasi: dapat memperburuk atau memicu gejala

Poin perhatian

Belum ada obat yang terbukti cukup efektif. Semua bukti yang ada masih sebatas laporan kasus dan studi kecil, dan ada juga risiko gejala memburuk. Jika terapi obat dimulai, mulailah dengan dosis rendah dan nilai dengan hati-hati efektivitas serta efek sampingnya (terutama perburukan gejala visual). Tidak semua pasien menginginkan terapi obat, dan banyak yang sangat khawatir tentang efek samping.

Terapi nonfarmakologis

Filter warna / lensa penyaring cahaya: ada laporan bahwa kacamata FL-41 dan filter spektrum kuning-biru dapat membantu fotofobia²⁴⁾. Cahaya biru-ungu dapat secara selektif meningkatkan rangsangan pada sel kerucut S (peka terhadap panjang gelombang pendek) dan memperburuk gejala¹⁹⁾.

Stimulasi magnetik transkranial berulang (rTMS): rTMS 10+1 Hz dilaporkan menurunkan total skor intensitas visual snow setelah 1 minggu (n=9)²²⁾. Dalam protokol uji kelayakan terbuka lainnya, direncanakan pendaftaran hingga 10 kasus, tetapi artikel tersebut tidak melaporkan hasil efikasi²³⁾.

Tetes mata fenilefrin: ada laporan kasus dengan perbaikan parsial pada rabun senja²⁴⁾.

Dukungan pasien

• Yang paling penting adalah menjelaskan bahwa ini adalah kondisi jinak
• Jangan menyimpulkan bahwa ini murni psikogenik
• Anjuran untuk menghindari faktor yang memperburuk gejala (alkohol, obat rekreasi, obat tertentu)
• Dukungan terhadap strategi penyesuaian pasien

Q Apakah sindrom salju visual bisa sembuh?

A

Laporan remisi spontan masih terbatas, dan sebagian besar mengikuti perjalanan kronis yang menetap. Belum ada terapi yang mapan, tetapi pada sebagian pasien telah dilaporkan perbaikan gejala dengan lamotrigine, rTMS, dan lain-lain. Lensa filter warna dapat membantu meredakan fotofobia. Tujuan yang realistis adalah mempertahankan kualitas hidup sebaik mungkin sambil belajar hidup dengan gejalanya.

6. Fisiopatologi dan mekanisme timbulnya secara rinci

Walaupun fisiopatologinya belum jelas, temuan berikut telah terakumulasi dari berbagai studi neuroimaging.

Bukti asal sentral

Karena salju visual muncul di seluruh lapang pandang, sumbernya diduga berada di belakang nukleus genikulatum lateral, tempat input visual dari kedua mata digabungkan (pada tingkat korteks serebri)⁹⁾. Pemeriksaan mata yang normal juga menjadi bukti pendukung. Hal ini dipandang sebagai masalah dalam pemrosesan informasi visual, bukan masalah struktural.

Kelainan pada girus lingual

Girus lingual adalah area yang terlibat dalam pemrosesan visual lanjutan, dan kelainan yang konsisten telah dilaporkan pada VSS.

• FDG-PET: peningkatan metabolisme pada girus lingual kanan¹¹⁾
• VBM (morfometri otak): peningkatan volume materi abu-abu di girus lingual kanan. Berkorelasi positif dengan lama gejala¹⁰⁾
• MRS (spektroskopi resonansi magnetik): peningkatan konsentrasi laktat di girus lingual kanan¹⁴⁾

Hipereksitabilitas kortikal dan ketidakseimbangan antara eksitasi dan inhibisi

Studi menggunakan MEG menunjukkan peningkatan daya gelombang gamma (40–70 Hz) dan penurunan kopling fase-amplitudo alfa-gamma di korteks visual primer, yang menunjukkan gangguan mekanisme peredam gangguan pada korteks visual¹²⁾.

Sebaliknya, akurasi persepsi dengan penekanan magnetik (MSPA) normal pada VSS, sehingga mengisyaratkan bahwa inhibisi itu sendiri di korteks visual primer mungkin masih terjaga²⁰⁾.

Disfungsi jaringan

Ciri utamanya adalah gangguan pada banyak jaringan, bukan satu kelainan struktural.

• fMRI: konektivitas abnormal dalam jalur visual, jaringan atensi, dan jaringan salience¹⁵⁾
• Respons BOLD pada insula terhadap rangsangan visual menurun¹⁴⁾
• Peningkatan aliran darah serebral lokal: area luas yang terlibat dalam pemrosesan sensorik kompleks (cuneus, precuneus, korteks premotor, korteks cingulate posterior, korteks auditori primer kiri, dll.)¹⁶⁾
• DTI: perubahan mikrostruktur pada substansia alba frontal, temporal, dan oksipital (perubahan pada fasciculus longitudinalis superior, fasciculus longitudinalis medius, dan stratum sagital)¹³⁾
• Keterlibatan serebelum (perubahan materi abu-abu, menjadi kronis setelah infark serebelum)^{17, 18)}

Keterlibatan jalur kerucut

Telah ditunjukkan bahwa gejala memburuk dengan modulasi warna yang secara selektif meningkatkan eksitasi kerucut S (kerucut ‘biru’ yang peka terhadap panjang gelombang pendek)¹⁹⁾, dan diajukan hipotesis bahwa modulasi jalur konioseluler (KC) meningkatkan aktivitas jalur parvoseluler dan magnoseluler sehingga rangsangan visual di bawah ambang menjadi disadari.

Hipotesis terpadu

Hipereksitabilitas sentral/disinhibisi kortikal dan gangguan jaringan pemrosesan sensorik dan perhatian dianggap menjadi dasar visual snow. Hipotesis ‘resonansi stokastik (stochastic resonance)’ menyatakan bahwa sinyal visual yang dihasilkan secara internal dan berada di bawah ambang, yang biasanya ditekan, dapat naik ke kesadaran, yang juga dapat menjelaskan memburuknya tinnitus, fotofobia, dan fenomena intraokular.

7. Riset terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap dibaca

Isi berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi rujukan untuk para ahli tentang perkembangan medis di masa depan.

Penilaian objektif menggunakan profil perilaku sakadik

Dalam serangkaian studi oleh Solly et al., tugas gerakan mata (prosaccade/antisaccade/IOR) digunakan untuk menilai secara objektif perubahan pemrosesan visual pada pasien VSS.

Pemendekan latensi prosaccade²⁷⁾, peningkatan kesalahan antisaccade²⁸⁾, dan keterlambatan munculnya inhibition of return (IOR)²⁹⁾ telah dilaporkan, yang menunjukkan potensinya sebagai indikator objektif untuk pemantauan respons terapi di masa depan.

Perkembangan terapi rTMS

Dalam uji Grey et al. (n=9), rTMS 10+1 Hz secara signifikan menurunkan total intensitas VS setelah 1 minggu²²⁾. Grande et al. melaporkan protokol uji kelayakan tanpa cegelan dengan hingga 10 kasus, tetapi artikel tersebut tidak melaporkan hasil efikasi²³⁾. Keamanan dan efikasi stimulasi otak noninvasif pada korteks visual masih diteliti.

Tantangan ke depan

• Pelaksanaan studi prospektif skala besar dan uji acak terkontrol (RCT)
• Penetapan biomarker objektif (profil sakadik dan indikator pencitraan saraf)
• Pengembangan strategi terapi berdasarkan mekanisme penyakit (misalnya obat yang menargetkan hiper-eksitabilitas korteks)
• Standarisasi indikator penilaian kualitas hidup pasien

8. Daftar pustaka

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.