Visual-Snow-Syndrom

Die wichtigsten Punkte auf einen Blick

Die Kernaussagen dieser Erkrankung

• Das Visual-Snow-Syndrom (VSS) ist eine neuroophthalmologische Erkrankung, bei der in beiden Augen über das gesamte Gesichtsfeld ständig kleine flimmernde Punkte auftreten, wie Fernsehrauschen.
• Die Diagnosekriterien (Schankin et al. 2014) verlangen, dass das Visual Snow länger als 3 Monate anhält und mindestens 3 von 4 zusätzlichen visuellen Symptomen erfüllt sind.
• Bei 30–60 % besteht eine Migräne, und die Häufigkeit liegt etwa doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung, doch es ist als eigenständige Erkrankung etabliert, die sich von einer persistierenden Migräneaura unterscheidet.
• Wichtig ist, dass die üblichen augenärztlichen Untersuchungen (Sehschärfe, Gesichtsfeld, ERG, OCT) meist nahezu unauffällige Befunde zeigen.
• In der Bildgebung wurden eine Vermehrung der grauen Substanz und ein gesteigerter Stoffwechsel im Gyrus lingualis sowie eine erhöhte Gamma-Wellen-Aktivität im primären visuellen Kortex berichtet, was darauf hindeutet, dass kortikale Übererregbarkeit und ein Ungleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung im Zentrum der Erkrankung stehen.
• Es gibt keine etablierte Standardbehandlung, und Versuche mit Lamotrigin, Benzodiazepinen usw. wurden berichtet, aber die Wirksamkeit ist begrenzt.
• Die meisten Fälle verlaufen chronisch und anhaltend, und Berichte über spontane Remission sind selten.

Was ist das Visual-Snow-Syndrom?

Das Visual-Snow-Syndrom (Visual Snow Syndrome: VSS) ist eine neuroophthalmologische Erkrankung, bei der bilaterale, anhaltende, dynamische flimmernde Punkte im gesamten Gesichtsfeld auftreten ²⁾. Patienten beschreiben es oft als “Schnee”, “Fernsehrauschen” oder einen “pixeligen Bildschirm”. Die Punkte sind meist schwarz-weiß, können aber auch farbig, transparent oder blitzartig sein. In der Regel fällt es auf einfarbigen Hintergründen stärker auf und ist auf strukturierten Hintergründen weniger auffällig.

Früher wurde es als anhaltende Migräneaura angesehen, heute ist es jedoch als eigenständiges Krankheitskonzept etabliert ¹⁾. Manche Patienten nehmen es seit der Kindheit lebenslang wahr, und es gibt auch Fälle mit akutem Beginn. Für die Diagnose ist die Unterscheidung zwischen primär (Ursache unbekannt) und sekundär (durch Medikamente oder neurologische Erkrankungen bedingt) wichtig.

Diagnosekriterien

Die derzeit am häufigsten verwendeten Diagnosekriterien nach Schankin et al. (2014) ¹⁾ bestehen aus den folgenden vier Punkten.

1. Visual snow (flimmernde Punkte) besteht seit 3 Monaten oder länger
2. Geht mit mindestens 3 der folgenden zusätzlichen visuellen Symptome einher
   • Palinopsie (anhaltende Nachbilder)
   • Photophobie
   • Nyktalopie (Nachtblindheit)
   • Zunahme entoptischer Phänomene (Floater, Photopsien, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. Lässt sich nicht allein durch eine Migräneaura erklären
4. Lässt sich nicht durch andere Erkrankungen (Augen- oder Nervenkrankheiten) erklären

Q Ist Visual Snow dasselbe wie eine Migräneaura?

A

Es handelt sich um unterschiedliche Krankheitskonzepte. Die Migräneaura ist episodisch (sie dauert 5 bis 60 Minuten), während VSS anhaltend ist. Migräne tritt zwar in 30 bis 60 % der Fälle begleitend auf, VSS besteht jedoch unabhängig von Migräneanfällen fort und wird daher als eigenständige Erkrankung behandelt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Visuelle Symptome

Visual Snow (Kernsymptom): flimmernde kleine Punkte im gesamten Gesichtsfeld. Sie sind meist schwarz-weiß, können aber auch farbig oder transparent sein. Sie bestehen sowohl in dunkler als auch in heller Umgebung fort.

Palinopsie: Ein Bild bleibt auch nach dem Verschwinden des visuellen Reizes als Nachbild bestehen. Als Ursache wird eine unnormal anhaltende visuelle Erinnerung vermutet.

Photophobie: schmerzhafte Empfindlichkeit gegenüber Lichtreizen. Sie kann die Lebensqualität im Alltag deutlich beeinträchtigen.

Nyktalopie (nyctalopia): verminderte Nachtsehfähigkeit. Vermutet wird ein Zusammenhang mit einer gestörten Regulation der visuellen Eingänge und einer Funktionsstörung der Zapfen-Stäbchen-Interaktion³⁾.

Zunahme entoptischer Phänomene: Floater, spontane Lichtblitze, blue field entoptic phenomenon (die Wahrnehmung, die dem Sehen von weißen Blutkörperchen beim Blick in den blauen Himmel entspricht) und self-light of the eye (ein wirbelndes Lichtgefühl in der Dunkelheit) treten stärker hervor.

Nicht-visuelle Symptome

Migräne: Sie tritt in etwa 50 % der Fälle begleitend auf. In derselben Studie wurde Migräne bei 54,1 % der nicht medikamenteninduzierten VSS-Gruppe festgestellt, also etwa doppelt so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung, und der Anteil der Patienten mit Migräne mit visueller Aura war hoch⁴⁾.

Tinnitus: Hochfrequenter, anhaltender Tinnitus ist häufig, und man geht davon aus, dass er durch eine erhöhte spontane Aktivität in den subkortikalen Hörbahnen verursacht wird. Er kann sich bei konzentrierter Aufmerksamkeit verstärken.

Hyperakusis, kutane Allodynie und Tremor: Eine sensorische Überempfindlichkeit kann mehrere Modalitäten betreffen⁵⁾.

Psychosoziale Auswirkungen: Konzentrationsschwierigkeiten, Müdigkeit, Depressionen, Angst und Gleichgewichtsstörungen wurden berichtet^{6, 7)}.

Klinische Befunde (Bedeutung normaler Befunde)

Bei einer systematischen neuro-ophthalmologischen Untersuchung von 20 Fällen durch Yoo et al. wurde bestätigt, dass alle folgenden Befunde normal waren⁶⁾.

• Korrigierte Sehschärfe und Autorefraktion
• Spaltlampenuntersuchung und Fundusuntersuchung nach Pupillenerweiterung
• Gesichtsfeldprüfung und Kontrastempfindlichkeit
• Pupillenlichtreflex
• Ganzfeld-ERG und multifokales ERG
• OCT (RNFL-Dicke)

Charakteristisch für diese Erkrankung ist, dass in fast allen Fällen die routinemäßigen augenärztlichen und neuroophthalmologischen Untersuchungen unauffällig sind.

Q Warum gibt es Symptome, obwohl die Augenuntersuchung unauffällig ist?

A

VSS wird nicht als Erkrankung des Auges selbst, sondern als Störung der kortikalen Verarbeitung visueller Informationen angesehen. Vermutet wird eine Funktionsstörung hinter dem lateralen Genikularkörper (auf Ebene der Großhirnrinde), die mit routinemäßigen Augenuntersuchungen nicht nachweisbar ist. Eine kortikale Übererregbarkeit im Gyrus lingualis und im primären visuellen Kortex gilt als Grundlage der Symptome.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die meisten Fälle sind primär (Ursache unbekannt). Als Risikofaktor gilt eine Migräneanamnese, insbesondere mit Aura, als wichtig.

Sekundäre Auslöser

Medikamentenbedingt: Eine durch Methylphenidat ausgelöste VSS wurde berichtet, und es gibt Fälle, die sich nach Umstellung auf Atomoxetin gebessert haben²⁵⁾. Alkohol und Freizeitdrogen können die Symptome verschlimmern oder auslösen.

HPDD (Halluzinogen-Persistenzwahrnehmungsstörung): Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Halluzinogenkonsum können ähnliche Symptome auftreten. Die Symptome ähneln VSS, aber der Entstehungsmechanismus ist anders, und die Erhebung der Drogenanamnese im Gespräch ist der Schlüssel zur Differenzialdiagnose.

Wiederholte leichte traumatische Hirnverletzung: VSS kann nach einer Gehirnerschütterung oder einer leichten traumatischen Hirnverletzung auftreten, und die neurovisuelle Funktionsdiagnostik sowie die Therapieauswahl werden berücksichtigt⁵⁾.

Kleinhirninfarkt: Über eine Umwandlung von episodischem in chronisches VSS nach einem Infarkt im Versorgungsgebiet der Arteria cerebelli superior wurde berichtet¹⁸⁾.

Fachlicher Hinweis

VSS-Symptome können sich durch Aufmerksamkeit und Konzentration verstärken. Es vorschnell als «rein psychogen» einzuordnen, kann das Vertrauensverhältnis zum Patienten schädigen. Eine stigmatisierende Bezeichnung von VSS kann das Leid der Patienten verstärken, daher ist eine sorgfältige Wortwahl nötig.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Klinischer Diagnoseablauf

Die sichere Diagnose beruht auf einer ausführlichen Anamnese. Derzeit gibt es keinen spezifischen Bestätigungstest.

In der Anamnese zu klärende Punkte:

• Ob das Visual snow dauerhaft oder intermittierend ist
• Ob vor Beginn Auslöser vorlagen (Infektion, Medikamente, Trauma usw.)
• Ob zusätzliche visuelle Symptome (Palinopsie, Photophobie, Nachtblindheit, entoptische Phänomene) vorliegen und wie viele
• Ob nicht-visuelle Symptome (Tinnitus, Migräne) vorliegen
• Faktoren, die die Symptome verstärken
• Verwendung von Freizeitdrogen (insbesondere Halluzinogenen)
• Migräneanamnese (insbesondere mit Aura)

Neurobildgebung (Befunde auf Forschungsebene)

In der routinemäßigen klinischen Praxis ist dies keine notwendige Untersuchung, in der Forschung wurden jedoch die folgenden Befunde berichtet.

Untersuchung	Wesentliche Befunde	Literatur
fMRT	Übermäßige Konnektivität zwischen posterolateralen temporalen, frontalen und parietalen Bereichen; Zunahme der grauen Substanz im rechten Gyrus lingualis	Aldusary 202010)
FDG-PET	Erhöhter Stoffwechsel im rechten Gyrus lingualis, verminderter Stoffwechsel im Gyrus temporalis superior und im Lobulus parietalis inferior	Schankin 202011)
MEG	Erhöhte Gammawellenleistung (40–70 Hz) im primären visuellen Kortex, verminderte Alpha-Gamma-Phase-Amplituden-Kopplung	Hepschke 202112)
DTI	Auffälligkeiten der frontalen, temporalen und okzipitalen weißen Substanz mit Veränderungen im Fasciculus longitudinalis superior, Fasciculus longitudinalis medius und im Sagittalstratum	Michels 202113)
Quantitative MRT	Verminderte T1-Werte in der kortikalen grauen Substanz des Großhirns, im Thalamus, im Globus pallidus und im Putamen	Strik 202230)
ASL-MRT	Erhöhter regionaler zerebraler Blutfluss im Cuneus, Precuneus, posterioren cingulären Kortex und anderen Bereichen in Ruhe und bei visueller Stimulation	Puledda 202216)

Differenzialdiagnose

Visuelles-Schnee-Syndrom

Persistenz: länger als 3 Monate

Ausmaß: beidseitig, gesamtes Gesichtsfeld

Zusätzliche Symptome: drei oder mehr, einschließlich Palinopsie

Augenärztliche Untersuchung: unauffällige Befunde

Migräneaura

Dauer: episodisch (5–60 Minuten)

Visuelle Symptome: positive Symptome wie ein Flimmerskotom

Bezug zu Kopfschmerzen: geht voraus oder tritt begleitend auf

Verlauf: klingt spontan ab

HPPD (anhaltende Wahrnehmungsstörung durch Halluzinogene)

Erforderliche Voraussetzung: Vorgeschichte von Halluzinogenkonsum

Symptome: ähnlich wie VSS

Entstehungsmechanismus: medikamenteninduziert

Wichtiger Differenzialpunkt: genaue Prüfung der Medikamentenanamnese

Zu den weiteren Differenzialdiagnosen zählen beidseitige Optikusneuropathien (Methanolvergiftung, Ischämie, LHON, Folat-/B12-Mangel) sowie beidseitige Netzhauterkrankungen⁸⁾.

Warnzeichen, die eine weiterführende Abklärung erfordern (eine organische Erkrankung muss ausgeschlossen werden):

• Neuer Beginn (besonders bei älteren Menschen)
• Intermittierende oder plötzliche Verschlechterung
• einseitiges oder hemifeldartiges visual snow
• Keine zusätzlichen visuellen Symptome
• Anamnese von Augen- oder neurologischen Erkrankungen

Hinweise

Bei raschem Beginn oder Einseitigkeit muss eine organische Erkrankung (Optikusneuropathie, Netzhauterkrankung, zerebrovaskuläre Erkrankung) unbedingt ausgeschlossen werden. Eine neurobildgebende Diagnostik wie ein MRT sollte aktiv erwogen werden.

Q Welche Untersuchungen sind zur Diagnose von visual snow nötig?

A

Es gibt derzeit keinen spezifischen Bestätigungstest. Die Diagnose basiert auf Anamnese und Ausschlussdiagnostik. Unauffällige Routine-Augenuntersuchungen (Sehschärfe, Gesichtsfeld, ERG, OCT) können umgekehrt ein Hinweis auf die Diagnose sein. Bei akutem Beginn oder Einseitigkeit wird per MRT eine organische Erkrankung ausgeschlossen.

5. Standardbehandlungen

Wichtig: Es gibt derzeit keine etablierte Standardtherapie. Auch die Pathophysiologie ist noch nicht geklärt, und auf dem Krankheitsmechanismus basierende Behandlungen sowie RCTs wurden bislang noch nicht durchgeführt.

Medikamentöse Therapie

In einer Untersuchung von 400 VSS-Patienten durch Puledda et al.²¹⁾ wurden die folgenden Medikamente mit vergleichsweise hohen Besserungsraten berichtet.

• Benzodiazepine/Schlafmittel
• Triptane
• Lamotrigin (ein Antiepileptikum. Es wurde am häufigsten ausprobiert, birgt aber auch das Risiko einer Symptomverschlechterung, und die Besserungsrate unterschied sich nicht signifikant von der anderer Medikamente)
• Trizyklische Antidepressiva
• Gabapentin
• Betablocker
• Topiramat (in einigen Fällen wurde eine Verschlechterung berichtet. Auch bei Kindern wurde eine Verschlechterung berichtet²⁶⁾)
• Vitamine/Nahrungsergänzungsmittel

In Einzelfallberichten waren Lamotrigin 25 mg/Tag, Topiramat 25 mg/Tag, Acetazolamid 750 mg/Tag und Propranolol 20 mg/Tag (je 2 Fälle) alle unwirksam⁶⁾.

Zu beachtende Medikamente:

• Atypische Antidepressiva und ADHS-Medikamente (z. B. Methylphenidat): mögliches Risiko einer Verschlechterung
• Alkohol und Freizeitdrogen: können die Symptome verschlimmern oder auslösen

Hinweise

Keines der Medikamente hat eine ausreichend belegte Wirksamkeit. Die Evidenz beschränkt sich bei allen auf Fallberichte und kleine Studien, und es besteht auch das Risiko einer Verschlechterung der Symptome. Wenn eine medikamentöse Behandlung begonnen wird, sollte mit einer niedrigen Dosis angefangen und Wirkung sowie Nebenwirkungen (insbesondere eine Verschlechterung der Sehsymptome) sorgfältig beurteilt werden. Nicht alle Patienten wünschen eine medikamentöse Behandlung, und viele haben große Sorge wegen Nebenwirkungen.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Farbfilter / getönte Gläser: Berichte deuten darauf hin, dass FL-41-Brillen und Filter im gelb-blauen Spektrum bei Lichtempfindlichkeit helfen können²⁴⁾. Blau-violettes Licht kann die Erregung der S-Zapfen (kurzwellenempfindlich) selektiv erhöhen und die Symptome verschlimmern¹⁹⁾.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Eine 10+1-Hz-rTMS soll nach 1 Woche den Gesamt-Intensitätsscore von Visual Snow verringert haben (n=9)²²⁾. In einem anderen offenen Machbarkeitsprotokoll war die Aufnahme von bis zu 10 Fällen geplant, doch die Studie berichtete keine Wirksamkeitsergebnisse²³⁾.

Phenylephrin-Augentropfen: Ein Fallbericht beschrieb eine teilweise Besserung der Nachtblindheit²⁴⁾.

Patientenunterstützung

• Am wichtigsten ist die Erklärung, dass es sich um eine gutartige Erkrankung handelt
• Nicht als rein psychogen festlegen
• Anleitung, symptomverschlimmernde Faktoren (Alkohol, Freizeitdrogen, bestimmte Medikamente) zu meiden
• Unterstützung der Bewältigungsstrategien des Patienten

Q Ist das Visual-Snow-Syndrom heilbar?

A

Berichte über eine spontane Remission sind begrenzt, und bei den meisten verläuft die Erkrankung chronisch und anhaltend. Es gibt keine etablierte Behandlung, aber bei einigen Patienten wurde unter Lamotrigin, rTMS und anderen Ansätzen eine Besserung der Symptome berichtet. Farbfiltergläser können helfen, die Lichtempfindlichkeit zu lindern. Ein realistisches Ziel ist es, die Lebensqualität möglichst gut zu erhalten und mit den Symptomen gut zu leben.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Die Pathophysiologie ist zwar noch ungeklärt, aber aus mehreren neurobildgebenden Studien haben sich folgende Befunde angesammelt.

Hinweise auf eine zentrale Entstehung

Da Visual Snow im gesamten Gesichtsfeld auftritt, wird vermutet, dass der Ursprung hinter dem Corpus geniculatum laterale liegt, wo die visuellen Eingänge beider Augen zusammengeführt werden (auf Ebene der Großhirnrinde)⁹⁾. Auch normale augenärztliche Befunde stützen dies. Es gilt eher als Problem der Verarbeitung visueller Informationen denn als strukturelles Problem.

Auffälligkeiten im Gyrus lingualis

Der Gyrus lingualis ist eine an der visuellen Nachverarbeitung beteiligte Region, und bei VSS wurden dort konsistente Auffälligkeiten berichtet.

• FDG-PET: erhöhter Stoffwechsel im rechten Gyrus lingualis¹¹⁾
• VBM (Gehirnmorphometrie): erhöhtes Volumen der grauen Substanz im rechten Gyrus lingualis. Positive Korrelation mit der Symptomdauer¹⁰⁾
• MRS (Magnetresonanzspektroskopie): erhöhte Laktatkonzentration im rechten Gyrus lingualis¹⁴⁾

Kortikale Hyperexzitabilität und Ungleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung

Studien mit MEG zeigten eine Zunahme der Gammawellenleistung (40–70 Hz) und eine Abnahme der Alpha-Gamma-Phasen-Amplituden-Kopplung im primären visuellen Kortex, was auf eine Störung des Rauschunterdrückungsmechanismus des visuellen Kortex hindeutet¹²⁾.

Andererseits ist die magnetische Suppressions-Wahrnehmungsgenauigkeit (MSPA) bei VSS normal, was darauf hindeutet, dass die Hemmung im primären visuellen Kortex selbst möglicherweise erhalten ist²⁰⁾.

Netzwerkstörung

Kennzeichnend ist eine Beeinträchtigung mehrerer Netzwerke statt einer einzelnen strukturellen Auffälligkeit.

• fMRT: abnorme Konnektivität innerhalb der Sehbahnen, des Aufmerksamkeitsnetzwerks und des Salienznetzwerks¹⁵⁾
• Verminderte BOLD-Reaktion der Insula auf visuelle Reize¹⁴⁾
• Erhöhter lokaler zerebraler Blutfluss: weitreichende Regionen, die an der komplexen sensorischen Verarbeitung beteiligt sind (Cuneus, Precuneus, prämotorischer Kortex, posteriorer cingulärer Kortex, linker primärer auditorischer Kortex usw.)¹⁶⁾
• DTI: mikrostrukturelle Veränderungen der frontalen, temporalen und okzipitalen weißen Substanz (Veränderungen im Fasciculus longitudinalis superior, Fasciculus longitudinalis medius und Stratum sagittale)¹³⁾
• Beteiligung des Kleinhirns (Veränderungen der grauen Substanz, Chronifizierung nach Kleinhirninfarkt)^{17, 18)}

Beteiligung der Zapfenbahnen

Es wurde gezeigt, dass sich die Symptome durch eine Farbmodulation verschlechtern, die die Erregung der S-Zapfen (kurzwellenempfindliche „blaue“ Zapfen) selektiv erhöht¹⁹⁾, und es wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine Modulation der koniocellulären (KC-) Bahn die Aktivität der parvozellulären und magnozellulären Bahnen erhöht, sodass unterschwellige visuelle Reize bewusst werden.

Integrative Hypothese

Zentrale Hypererregbarkeit/kortikale Desinhibition und Störung der Netzwerke für sensorische Verarbeitung und Aufmerksamkeit gelten als Grundlage von visual snow. Die Hypothese der „stochastischen Resonanz (stochastic resonance)“ besagt, dass intern erzeugte visuelle Signale unterhalb der Schwelle, die normalerweise unterdrückt werden, ins Bewusstsein gelangen können; damit ließen sich auch verstärkte Tinnitus-, Lichtscheu- und intraokulare Phänomene erklären.

7. Neueste Forschung und Ausblick (Berichte aus dem Forschungsstadium)

Für Patientinnen und Patienten: Bitte lesen

Die folgenden Inhalte befinden sich noch im Forschungsstadium oder in klinischen Studien und sind keine Standardbehandlung, die in gewöhnlichen Krankenhäusern verfügbar ist. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zu künftigen medizinischen Entwicklungen.

Objektive Bewertung mithilfe eines Sakkaden-Verhaltensprofils

In einer Reihe von Studien von Solly et al. wurden Augenbewegungsaufgaben (prosaccade/antisaccade/IOR) verwendet, um Veränderungen der visuellen Verarbeitung bei VSS-Patienten objektiv zu beurteilen.

Eine verkürzte Prosakkaden-Latenz²⁷⁾, mehr Antisakkaden-Fehler²⁸⁾ und eine verzögerte Auslösung der Inhibition of Return (IOR)²⁹⁾ wurden berichtet, was auf ein Potenzial als objektive Indikatoren für das zukünftige Monitoring des Therapieansprechens hinweist.

Entwicklung der rTMS-Behandlung

In der Studie von Grey et al. (n=9) reduzierte 10+1 Hz rTMS die Gesamtintensität von VS nach 1 Woche signifikant²²⁾. Grande et al. berichteten ein unverblindetes Machbarkeitsstudien-Protokoll mit bis zu 10 Fällen, aber der Artikel berichtete keine Wirksamkeitsergebnisse²³⁾. Sicherheit und Wirksamkeit der nichtinvasiven Hirnstimulation des visuellen Kortex werden weiterhin untersucht.

Künftige Herausforderungen

• Durchführung groß angelegter prospektiver Studien und randomisierter kontrollierter Studien (RCTs)
• Etablierung objektiver Biomarker (Sakkadenprofile und neurobildgebende Marker)
• Entwicklung von Therapiestrategien auf Basis der Krankheitsmechanismen (z. B. Medikamente gegen kortikale Hyperexzitabilität)
• Standardisierung von Bewertungsindikatoren für die Lebensqualität der Patienten

8. Literatur

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.