กลุ่มอาการหิมะทางการมองเห็น

ประเด็นสำคัญแบบสรุป

สาระสำคัญของโรคนี้

• Visual snow syndrome (VSS) เป็นโรคทางประสาท-จักษุที่มีจุดเล็กๆ ระยิบระยับปรากฏอย่างต่อเนื่องในตาทั้งสองข้างทั่วทั้งลานสายตา คล้ายสัญญาณรบกวนของโทรทัศน์
• เกณฑ์วินิจฉัย (Schankin et al. 2014) กำหนดว่า visual snow ต้องเป็นต่อเนื่องนานเกิน 3 เดือน และต้องมีอาการทางการมองเห็นเพิ่มเติมอย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อ
• พบไมเกรนร่วมใน 30–60% และมีความชุกประมาณ 2 เท่าของประชากรทั่วไป แต่ได้รับการยอมรับว่าเป็นโรคแยกต่างหาก ไม่ใช่ออร่าของไมเกรนที่คงอยู่อย่างต่อเนื่อง
• สิ่งสำคัญคือการตรวจตาทั่วไป (ค่าสายตา ลานสายตา ERG OCT) มักให้ผลเกือบปกติ
• การตรวจภาพทางระบบประสาทรายงานว่ามีสารเทาเพิ่มขึ้นและเมตาบอลิซึมสูงขึ้นที่ไจรัสลิงกวล รวมทั้งพลังของคลื่นแกมมาเพิ่มขึ้นในเปลือกสมองการมองเห็นปฐมภูมิ จึงคาดว่าภาวะเปลือกสมองไวเกินและความไม่สมดุลระหว่างการกระตุ้นกับการยับยั้งเป็นแกนหลักของโรค
• ยังไม่มีการรักษามาตรฐานที่ยอมรับได้ และมีรายงานการลองใช้ลามอตริจีน กลุ่มเบนโซไดอะซีพีน และอื่น ๆ แต่ได้ผลจำกัด
• ส่วนใหญ่มักเป็นแบบเรื้อรังต่อเนื่อง และมีรายงานการหายเองน้อย

กลุ่มอาการวิชวลสโนว์คืออะไร

กลุ่มอาการวิชวลสโนว์ (Visual Snow Syndrome: VSS) เป็นโรคทางประสาท-จักษุที่มีจุดกะพริบแบบไดนามิกและต่อเนื่องปรากฏทั่วลานสายตาทั้งสองตา ²⁾ ผู้ป่วยมักอธิบายว่าเป็น “หิมะ” “สัญญาณรบกวนทีวี” หรือ “หน้าจอเป็นพิกเซล” จุดเหล่านี้มักเป็นสีดำและขาว แต่ก็อาจเป็นสีใส สี หรือคล้ายแสงแฟลชได้ โดยทั่วไปจะเห็นชัดขึ้นบนพื้นหลังเรียบ และเห็นไม่เด่นบนพื้นหลังที่มีลวดลาย

เดิมเคยถูกมองว่าเป็นออร่าของไมเกรนที่คงอยู่นาน แต่ปัจจุบันถือเป็นแนวคิดของโรคที่แยกต่างหาก ¹⁾ ผู้ป่วยบางรายสังเกตเห็นอาการนี้มาตั้งแต่วัยเด็กและเป็นตลอดชีวิต และยังมีแบบที่เริ่มเฉียบพลันด้วย การแยกชนิดปฐมภูมิ (ไม่ทราบสาเหตุ) ออกจากทุติยภูมิ (เกิดจากยา หรือโรคทางระบบประสาท) มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัยของ Schankin et al. (2014) ¹⁾ ซึ่งใช้กันแพร่หลายที่สุดในปัจจุบัน มี 4 ข้อต่อไปนี้

1. visual snow (จุดกะพริบ) เป็นต่อเนื่องนาน 3 เดือนขึ้นไป
2. ร่วมกับอาการทางการมองเห็นเพิ่มเติมอย่างน้อย 3 ข้อจากต่อไปนี้
   • Palinopsia (ภาพค้างต่อเนื่อง)
   • แพ้แสง (photophobia)
   • Nyctalopia (ตาบอดกลางคืน)
   • การเพิ่มขึ้นของปรากฏการณ์ภายในตา (จุดลอยตา, photopsia, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยอาการนำของไมเกรนเพียงอย่างเดียว
4. ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่น (โรคตาหรือโรคทางระบบประสาท)

Q Visual snow คืออาการนำของไมเกรนใช่หรือไม่?

A

เป็นแนวคิดของโรคที่แตกต่างกัน อาการนำของไมเกรนเป็นแบบเป็นช่วงๆ (นาน 5–60 นาที) ขณะที่ VSS เป็นแบบต่อเนื่อง แม้ไมเกรนจะพบร่วมได้สูงถึง 30–60% แต่ VSS จะคงอยู่แยกจากการกำเริบของไมเกรน จึงถือเป็นโรคที่แยกต่างหาก.

2. อาการสำคัญและลักษณะทางคลินิก

อาการทางการมองเห็น

Visual snow (อาการหลัก): จุดเล็กๆ กะพริบพราวทั่วทั้งลานสายตา ส่วนใหญ่มักเป็นขาวดำ แต่ก็อาจเป็นสีหรือโปร่งใสได้ อาการคงอยู่อย่างต่อเนื่องทั้งในที่มืดและที่สว่าง.

Palinopsia: ภาพยังคงค้างเป็นภาพหลังกระตุ้นแม้สิ่งเร้าทางการมองเห็นจะหายไปแล้ว เชื่อว่าเกิดจากความจำทางการมองเห็นที่คงอยู่อย่างผิดปกติ.

Photophobia: ความไวต่อแสงที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด อาจรบกวนคุณภาพชีวิตประจำวันอย่างมาก.

Nyctalopia: การมองเห็นตอนกลางคืนลดลง เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการควบคุมสิ่งเร้าทางการมองเห็นที่ผิดปกติและความผิดปกติของการทำงานร่วมกันระหว่างเซลล์รูปกรวยกับเซลล์รูปแท่ง³⁾.

การเพิ่มขึ้นของปรากฏการณ์ภายในตา: เห็นจุดลอยตา แสงวาบที่เกิดขึ้นเอง blue field entoptic phenomenon (การรับรู้คล้ายเห็นเม็ดเลือดขาวเคลื่อนไหวเมื่อมองท้องฟ้าสีฟ้า) และ self-light of the eye (ความรู้สึกเห็นแสงเป็นเกลียวในที่มืด) ชัดเจนมากขึ้น.

อาการที่ไม่เกี่ยวกับการมองเห็น

ไมเกรน: พบร่วมได้ประมาณ 50% ในการศึกษาฉบับเดียวกัน พบไมเกรนในกลุ่ม VSS ที่ไม่เกิดจากยา 54.1% ซึ่งมากกว่าประชากรทั่วไปประมาณสองเท่า และสัดส่วนของผู้ป่วยที่มีไมเกรนร่วมกับออราทางการมองเห็นค่อนข้างสูง⁴⁾.

หูอื้อ: มักเป็นหูอื้อเสียงสูงและต่อเนื่อง และคาดว่าเกิดจากการทำงานเองที่เพิ่มขึ้นของทางเดินการได้ยินใต้เปลือกสมอง อาจแย่ลงเมื่อจดจ่อกับการฟัง

ภาวะไวต่อเสียง (hyperacusis), allodynia ของผิวหนัง และอาการสั่น: ความไวต่อสิ่งกระตุ้นทางความรู้สึกอาจเกิดได้หลายรูปแบบ⁵⁾.

ผลกระทบด้านจิตสังคม: มีรายงานว่ามีสมาธิลำบาก อ่อนเพลีย ซึมเศร้า วิตกกังวล และการทรงตัวผิดปกติ^{6, 7)}.

ผลตรวจทางคลินิก (ความสำคัญของผลตรวจปกติ)

ในการประเมินทางประสาทจักษุวิทยาอย่างเป็นระบบของผู้ป่วย 20 รายโดย Yoo et al. ยืนยันว่ารายการต่อไปนี้เป็นปกติทั้งหมด⁶⁾.

• การมองเห็นที่แก้ไขแล้วและการตรวจวัดค่าสายตาอัตโนมัติ
• การตรวจด้วยสลิตแลมป์และการตรวจจอประสาทตาหลังหยอดยาขยายม่านตา
• การตรวจลานสายตาและความไวต่อคอนทราสต์
• รีเฟล็กซ์ต่อแสงของรูม่านตา
• ERG แบบเต็มลานและ ERG หลายตำแหน่ง
• OCT (ความหนา RNFL)

ลักษณะเด่นของโรคนี้คือ แทบทุกกรณีตรวจตาและตรวจประสาทจักษุวิทยาตามปกติได้ผลปกติ

Q ทำไมถึงมีอาการทั้งที่ตรวจตาไม่พบความผิดปกติ?

A

เชื่อว่า VSS ไม่ใช่โรคของลูกตาโดยตรง แต่เป็นความผิดปกติของการประมวลผลข้อมูลการมองเห็นในระดับเปลือกสมอง คาดว่ามีความผิดปกติของการทำงานอยู่ด้านหลัง lateral geniculate body (ในระดับเปลือกสมอง) ซึ่งตรวจด้วยการตรวจตาตามปกติไม่พบ ภาวะที่เปลือกสมองไวเกินใน lingual gyrus และ primary visual cortex เชื่อว่าเป็นพื้นฐานของอาการ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ส่วนใหญ่เป็นแบบปฐมภูมิ (ไม่ทราบสาเหตุ) ประวัติโรคไมเกรน โดยเฉพาะชนิดที่มี aura ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ

ตัวกระตุ้นแบบทุติยภูมิ

เกี่ยวข้องกับยา: มีรายงานว่า methylphenidate กระตุ้นให้เกิด VSS และมีผู้ป่วยบางรายอาการดีขึ้นหลังเปลี่ยนเป็น atomoxetine²⁵⁾ แอลกอฮอล์และสารเสพติดเพื่อสันทนาการอาจทำให้อาการแย่ลงหรือกระตุ้นให้เกิดอาการได้

HPDD (ภาวะการรับรู้ต่อเนื่องจากสารหลอนประสาท): อาจเกิดอาการคล้ายกันในผู้ป่วยที่มีประวัติใช้สารหลอนประสาท อาการคล้าย VSS แต่กลไกการเกิดต่างกัน และการซักประวัติการใช้สารเป็นกุญแจสำคัญในการแยกโรค

การบาดเจ็บสมองจากแรงกระแทกระดับเล็กซ้ำๆ: อาจพบ VSS หลังสมองกระทบกระเทือนหรือการบาดเจ็บสมองจากแรงกระแทกระดับเล็ก และกำลังพิจารณาการประเมินการทำงานของระบบประสาท-การมองเห็นและการเลือกการรักษา⁵⁾.

สมองน้อยขาดเลือด: มีรายงานการเปลี่ยนจาก VSS แบบเป็นครั้งคราวเป็นแบบเรื้อรังหลังเกิดภาวะขาดเลือดในเขตหลอดเลือดสมองน้อยส่วนบน¹⁸⁾

หมายเหตุสำหรับผู้เชี่ยวชาญ

อาการของ VSS อาจแย่ลงเมื่อมีการจดจ่อหรือใช้ความสนใจมากขึ้น การรีบจัดว่าเป็น ‘เกิดจากจิตใจล้วนๆ’ อาจทำลายความไว้วางใจกับผู้ป่วยได้ การติดป้าย VSS แบบตีตราอาจทำให้ความทุกข์ของผู้ป่วยรุนแรงขึ้น จึงต้องใช้ถ้อยคำอย่างระมัดระวัง

4. การวินิจฉัยและวิธีตรวจ

ขั้นตอนการวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยที่ยืนยันได้อาศัยการซักประวัติอย่างละเอียด ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจจำเพาะเพื่อยืนยัน

สิ่งที่ควรซักถามในประวัติ:

• visual snow เป็นแบบต่อเนื่องหรือเป็นๆ หายๆ
• มีปัจจัยกระตุ้นก่อนเริ่มอาการหรือไม่ (การติดเชื้อ ยา การบาดเจ็บ เป็นต้น)
• มีอาการทางการมองเห็นเพิ่มเติมหรือไม่ (palinopsia, แพ้แสง, ตาบอดกลางคืน, ปรากฏการณ์ entoptic) และมีจำนวนเท่าใด
• มีอาการที่ไม่ใช่ทางการมองเห็นหรือไม่ (หูอื้อ, ไมเกรน)
• ปัจจัยที่ทำให้อาการรุนแรงขึ้น
• ประวัติการใช้สารเสพติดเพื่อสันทนาการ (โดยเฉพาะสารหลอนประสาท)
• ประวัติโรคไมเกรน (โดยเฉพาะชนิดมีออร่า)

การตรวจภาพประสาท (ผลระดับงานวิจัย)

ไม่ใช่การตรวจที่จำเป็นในการดูแลทางคลินิกตามปกติ แต่มีรายงานผลดังต่อไปนี้ในงานวิจัย

การตรวจ	ผลสำคัญ	เอกสารอ้างอิง
fMRI	การเชื่อมต่อที่มากเกินไประหว่างบริเวณขมับด้านหลัง-ด้านข้าง ส่วนหน้าผาก และส่วนข้างขม่อม; สารสีเทาเพิ่มขึ้นที่ lingual gyrus ขวา	Aldusary 202010)
FDG-PET	การเผาผลาญเพิ่มขึ้นที่ lingual gyrus ขวา การเผาผลาญลดลงที่ superior temporal gyrus และ inferior parietal lobule	Schankin 202011)
MEG	กำลังของคลื่นแกมมา (40–70 Hz) เพิ่มขึ้นใน primary visual cortex และการเชื่อมโยงระหว่างเฟสกับแอมพลิจูดของอัลฟา-แกมมาลดลง	Hepschke 202112)
DTI	ความผิดปกติของเนื้อขาวส่วนหน้าผาก ขมับ และท้ายทอย โดยมีการเปลี่ยนแปลงที่มัดใยประสาทตามยาวส่วนบน มัดใยประสาทตามยาวส่วนกลาง และชั้นซาจิตตัล	Michels 202113)
MRI เชิงปริมาณ	ค่า T1 ลดลงในเนื้อเทาสมองใหญ่ ทาลามัส กลอบัสพัลลิดัส และพูทาเมน	Strik 202230)
ASL-MRI	การไหลเวียนเลือดในสมองเฉพาะที่เพิ่มขึ้นที่คิวเนียส พรีคิวเนียส เปลือกสมองซิงกูเลตส่วนหลัง และบริเวณอื่น ๆ ทั้งขณะพักและขณะกระตุ้นด้วยแสง	Puledda 202216)

การวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มอาการหิมะภาพ

ความต่อเนื่อง: ต่อเนื่องนานกว่า 3 เดือน

ขอบเขต: ทั้งสองตา, ครอบคลุมลานสายตาทั้งหมด

อาการเพิ่มเติม: ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป รวมถึงพาลิโนปเซีย

การตรวจตา: ผลปกติ

ไมเกรนออร่า

ระยะเวลา: เป็นช่วงๆ (5–60 นาที)

อาการทางการมองเห็น: อาการเชิงบวก เช่น สโคโตมาวิบวับ

ความสัมพันธ์กับอาการปวดศีรษะ: มาก่อนหรือเกิดร่วมกัน

อาการดำเนินโรค: หายได้เอง

HPPD (ความผิดปกติของการรับรู้คงอยู่อย่างต่อเนื่องจากสารหลอนประสาท)

เงื่อนไขที่จำเป็น: มีประวัติใช้สารหลอนประสาท

อาการ: คล้ายกับ VSS

กลไกการเริ่มเกิด: ถูกกระตุ้นโดยยา

จุดสำคัญในการแยกโรค: ซักประวัติการใช้ยาอย่างละเอียด

การวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ได้แก่ โรคเส้นประสาทตาสองข้าง (พิษเมทานอล, ภาวะขาดเลือด, LHON, ภาวะขาดโฟเลต/B12) และโรคจอประสาทตาสองข้าง⁸⁾

สัญญาณเตือนที่ต้องตรวจเพิ่มเติม (ต้องตัดโรคอินทรีย์ออก):

• การเริ่มเป็นใหม่ (โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ)
• อาการแย่ลงเป็น ๆ หาย ๆ หรือแบบฉับพลัน
• visual snow ข้างเดียวหรือครึ่งลานสายตา
• ไม่มีอาการทางการมองเห็นอื่นร่วม
• มีประวัติโรคตาหรือโรคทางระบบประสาท

ข้อควรทราบ

หากเริ่มเป็นเร็วหรือเป็นข้างเดียว จำเป็นต้องตัดโรคอินทรีย์ (โรคเส้นประสาทตา โรคจอประสาทตา โรคหลอดเลือดสมอง) ออกให้ได้ ควรพิจารณาการตรวจภาพทางระบบประสาท เช่น MRI อย่างเชิงรุก

Q ต้องตรวจอะไรบ้างเพื่อวินิจฉัย visual snow?

A

ปัจจุบันยังไม่มีการตรวจยืนยันเฉพาะ การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติและการวินิจฉัยโดยการตัดโรคออก ผลตรวจตาทั่วไป (การมองเห็น ลานสายตา ERG OCT) ที่ปกติกลับเป็นเบาะแสของการวินิจฉัย หากเริ่มเฉียบพลันหรือเป็นข้างเดียว จะใช้ MRI เพื่อแยกโรคอินทรีย์

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

สำคัญ: ขณะนี้ยังไม่มีการรักษามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับ กลไกพยาธิสรีรวิทยาก็ยังไม่ชัดเจน และการรักษาที่อิงกลไกของโรครวมถึง RCT ยังไม่ได้ดำเนินการ

การรักษาด้วยยา

ในการสำรวจผู้ป่วย VSS 400 รายโดย Puledda et al.²¹⁾ มียาบางชนิดที่รายงานว่ามีอัตราการดีขึ้นค่อนข้างสูง ดังนี้

• เบนโซไดอะซีพีน/ยานอนหลับ
• ทริปแทน
• ลาโมทริจีน (ยากันชัก เป็นยาที่มีการทดลองมากที่สุด แต่ก็มีความเสี่ยงที่อาการจะแย่ลง และอัตราการดีขึ้นไม่แตกต่างจากยาอื่นอย่างมีนัยสำคัญ)
• ยาต้านซึมเศร้าไตรไซคลิก
• กาบาเพนติน
• ยากลุ่มเบต้า-บล็อกเกอร์
• โทพิราเมต (มีรายงานว่าอาการแย่ลงในบางราย และมีรายงานว่าอาการกำเริบในเด็ก²⁶⁾)
• วิตามิน/อาหารเสริม

รายงานผู้ป่วยรายกรณีพบว่า lamotrigine 25 mg/วัน, topiramate 25 mg/วัน, acetazolamide 750 mg/วัน และ propranolol 20 mg/วัน (อย่างละ 2 ราย) ไม่ได้ผลทั้งหมด⁶⁾.

ยาที่ควรระวัง:

• ยาต้านซึมเศร้ากลุ่มไม่มาตรฐานและยารักษา ADHD (เช่น methylphenidate): อาจมีความเสี่ยงทำให้อาการแย่ลง
• แอลกอฮอล์และยาเสพติดเพื่อสันทนาการ: อาจทำให้อาการแย่ลงหรือกระตุ้นให้เกิดอาการ

ข้อควรระวัง

ยังไม่มียาใดที่พิสูจน์ได้ว่ามีประสิทธิผลเพียงพอ หลักฐานทั้งหมดมีเพียงรายงานผู้ป่วยและการศึกษาขนาดเล็ก และยังมีความเสี่ยงที่อาการจะแย่ลง หากเริ่มการรักษาด้วยยา ควรเริ่มจากขนาดต่ำ และประเมินผลและผลข้างเคียงอย่างระมัดระวัง (โดยเฉพาะอาการทางการมองเห็นที่แย่ลง) ผู้ป่วยทุกคนไม่ได้ต้องการการรักษาด้วยยา และหลายคนกังวลเรื่องผลข้างเคียงมาก

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

ฟิลเตอร์สี / เลนส์กรองแสง: มีรายงานว่าแว่น FL-41 และฟิลเตอร์ในสเปกตรัมเหลือง-น้ำเงินอาจช่วยอาการไวต่อแสงได้²⁴⁾ แสงสีน้ำเงิน-ม่วงอาจเพิ่มการกระตุ้นของเซลล์รูปกรวยชนิด S (ไวต่อความยาวคลื่นสั้น) แบบจำเพาะ และทำให้อาการแย่ลง¹⁹⁾.

การกระตุ้นแม่เหล็กผ่านกะโหลกศีรษะซ้ำๆ (rTMS): มีรายงานว่า rTMS ที่ 10+1 Hz ช่วยลดคะแนนความรุนแรงรวมของ visual snow หลัง 1 สัปดาห์ (n=9)²²⁾ ในโปรโตคอลการทดลองแบบเปิดอีกฉบับ มีแผนรับสมัครได้สูงสุด 10 ราย แต่บทความนั้นไม่ได้รายงานผลด้านประสิทธิผล²³⁾.

ยาหยอดตา phenylephrine: มีรายงานผู้ป่วยที่ดีขึ้นบางส่วนในอาการตาบอดกลางคืน²⁴⁾.

การสนับสนุนผู้ป่วย

• สิ่งที่สำคัญที่สุดคือการอธิบายว่าเป็นภาวะที่ไม่ร้ายแรง
• อย่าสรุปว่าเป็นภาวะที่เกิดจากจิตใจล้วนๆ
• แนะนำให้หลีกเลี่ยงปัจจัยที่ทำให้อาการแย่ลง (แอลกอฮอล์ ยาเสพติดเพื่อสันทนาการ ยาบางชนิด)
• สนับสนุนกลไกการปรับตัวของผู้ป่วย

Q กลุ่มอาการหิมะภาพรักษาให้หายได้ไหม?

A

มีรายงานการหายเองตามธรรมชาติค่อนข้างน้อย และส่วนใหญ่มักเป็นอาการเรื้อรังต่อเนื่อง ยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน แต่ในผู้ป่วยบางรายมีรายงานว่าอาการดีขึ้นด้วย lamotrigine, rTMS และวิธีอื่น ๆ เลนส์กรองสีอาจช่วยบรรเทาอาการไวต่อแสงได้ เป้าหมายที่เป็นจริงคือการใช้ชีวิตร่วมกับอาการให้ดีและคงคุณภาพชีวิตไว้ให้ได้มากที่สุด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเริ่มเกิดโดยละเอียด

แม้พยาธิสรีรวิทยาจะยังไม่ชัดเจน แต่มีข้อมูลจากการศึกษาภาพถ่ายระบบประสาทหลายชิ้นสะสมดังนี้

หลักฐานสนับสนุนการกำเนิดจากส่วนกลาง

เนื่องจากหิมะภาพปรากฏทั่วทั้งลานสายตา จึงคาดว่าแหล่งกำเนิดอยู่ด้านหลัง lateral geniculate nucleus ซึ่งเป็นจุดที่ข้อมูลภาพจากตาทั้งสองข้างมารวมกัน (ระดับเปลือกสมอง)⁹⁾ การตรวจตาที่ปกติก็เป็นหลักฐานสนับสนุนด้วย จึงมองว่าเป็นปัญหาในการประมวลผลข้อมูลภาพมากกว่าปัญหาเชิงโครงสร้าง

ความผิดปกติของรอยหยักลิ้น

รอยหยักลิ้นเป็นบริเวณที่เกี่ยวข้องกับการประมวลผลภาพระยะหลัง (visual postprocessing) และมีรายงานความผิดปกติที่สม่ำเสมอใน VSS

• FDG-PET: การเผาผลาญเพิ่มขึ้นในรอยหยักลิ้นขวา¹¹⁾
• VBM (การวิเคราะห์รูปร่างสมอง): ปริมาตรสารสีเทาในไจรัสลิวงกวลด้านขวาเพิ่มขึ้น สัมพันธ์เชิงบวกกับระยะเวลาของอาการ¹⁰⁾
• MRS (สเปกโทรสโกปีด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า): ความเข้มข้นของแลคเตตในไจรัสลิวงกวลด้านขวาเพิ่มขึ้น¹⁴⁾

การไวเกินของเปลือกสมองและความไม่สมดุลระหว่างการกระตุ้นกับการยับยั้ง

การศึกษาที่ใช้ MEG พบว่าพลังของคลื่นแกมมา (40–70 Hz) เพิ่มขึ้น และการเชื่อมโยงเฟส-แอมพลิจูดระหว่างอัลฟา-แกมมาลดลงในเปลือกสมองการมองเห็นปฐมภูมิ ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของกลไกการตัดสัญญาณรบกวนของเปลือกสมองการมองเห็น¹²⁾.

ในทางกลับกัน ความแม่นยำในการรับรู้ด้วยการกดทับด้วยแม่เหล็ก (MSPA) เป็นปกติใน VSS ซึ่งบ่งชี้ว่าการยับยั้งในเปลือกสมองการมองเห็นปฐมภูมิเองอาจยังคงอยู่²⁰⁾.

ความผิดปกติของเครือข่าย

ลักษณะเด่นคือความผิดปกติในหลายเครือข่าย ไม่ใช่ความผิดปกติของโครงสร้างเพียงอย่างเดียว

• fMRI: การเชื่อมต่อผิดปกติภายในทางเดินการมองเห็น เครือข่ายความสนใจ และเครือข่ายความเด่นชัด¹⁵⁾
• การตอบสนอง BOLD ของอินซูลาต่อสิ่งเร้าทางสายตาลดลง¹⁴⁾
• การไหลเวียนเลือดสมองเฉพาะที่เพิ่มขึ้น: บริเวณกว้างที่เกี่ยวข้องกับการประมวลผลความรู้สึกที่ซับซ้อน (cuneus, precuneus, premotor cortex, posterior cingulate cortex, left primary auditory cortex เป็นต้น)¹⁶⁾
• DTI: การเปลี่ยนแปลงระดับจุลโครงสร้างในสารสีขาวของกลีบหน้าผาก กลีบขมับ และกลีบท้ายทอย (การเปลี่ยนแปลงใน superior longitudinal fasciculus, middle longitudinal fasciculus และ sagittal stratum)¹³⁾
• การเกี่ยวข้องของสมองน้อย (การเปลี่ยนแปลงของสารสีเทา, กลายเป็นเรื้อรังหลังสมองน้อยขาดเลือด)^{17, 18)}

การเกี่ยวข้องของทางเดินโคน

มีการแสดงให้เห็นว่าอาการแย่ลงเมื่อมีการปรับสีที่เพิ่มการกระตุ้นของโคน S (โคนสีน้ำเงินที่ไวต่อคลื่นสั้น) อย่างเฉพาะเจาะจง¹⁹⁾ และมีการเสนอสมมติฐานว่าการปรับของทางเดิน koniocellular (KC) ทำให้กิจกรรมของทางเดิน parvocellular และ magnocellular เพิ่มขึ้น จนสิ่งเร้าทางการมองเห็นที่ต่ำกว่าระดับเกณฑ์ถูกรับรู้โดยจิตสำนึก

สมมติฐานแบบบูรณาการ

ภาวะตื่นตัวมากเกินของระบบประสาทส่วนกลาง/การยับยั้งของเปลือกสมองลดลง และ ความผิดปกติของเครือข่ายการประมวลผลทางประสาทสัมผัสและความสนใจ เชื่อว่าเป็นพื้นฐานของ visual snow. สมมติฐาน “stochastic resonance” อธิบายได้ว่า สัญญาณการมองเห็นที่เกิดขึ้นภายในซึ่งต่ำกว่าระดับเกณฑ์และปกติถูกกดไว้ อาจถูกดันขึ้นสู่การรับรู้ได้ รวมทั้งอาจอธิบายการเพิ่มขึ้นของหูอื้อ ภาวะไวต่อแสง และปรากฏการณ์ภายในลูกตาได้ด้วย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: โปรดอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในระยะการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่มีให้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การประเมินเชิงวัตถุด้วยโปรไฟล์พฤติกรรมของซาคเคด

ในชุดการศึกษาของ Solly et al. มีการใช้ภารกิจการเคลื่อนไหวของตา (prosaccade/antisaccade/IOR) เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของการประมวลผลภาพในผู้ป่วย VSS อย่างเป็นวัตถุประสงค์

มีรายงานว่าระยะเวลาแฝงของ prosaccade สั้นลง²⁷⁾ ความผิดพลาดของ antisaccade เพิ่มขึ้น²⁸⁾ และการเกิด inhibition of return (IOR) ล่าช้า²⁹⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าอาจใช้เป็นตัวชี้วัดเชิงวัตถุสำหรับการติดตามผลการรักษาในอนาคต

การพัฒนาการรักษาด้วย rTMS

ในการทดลองของ Grey et al. (n=9) rTMS ความถี่ 10+1 Hz ช่วยลดความรุนแรงรวมของ VS ลงอย่างมีนัยสำคัญหลัง 1 สัปดาห์²²⁾. Grande et al. รายงานโปรโตคอลการทดลองความเป็นไปได้แบบไม่ปกปิดที่มีได้ถึง 10 ราย แต่บทความดังกล่าวไม่ได้รายงานผลด้านประสิทธิผล²³⁾. ความปลอดภัยและประสิทธิผลของการกระตุ้นสมองแบบไม่รุกล้ำต่อเปลือกสมองการมองเห็นยังอยู่ระหว่างการศึกษา

ความท้าทายในอนาคต

• การดำเนินการศึกษาระยะไปข้างหน้าแบบขนาดใหญ่และการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม (RCT)
• การกำหนดไบโอมาร์กเกอร์เชิงวัตถุวิสัย (รูปแบบการเคลื่อนไหวสะดุ้งของตาและตัวชี้วัดด้านประสาทภาพ)
• การพัฒนากลยุทธ์การรักษาตามกลไกของโรค (เช่น ยาที่มุ่งเป้าไปที่ภาวะสมองส่วนเปลือกสมองไวเกิน)
• การทำให้ตัวชี้วัดการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเป็นมาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.