متلازمة الثلج البصري

أهم النقاط في لمحة

الخلاصة الأساسية لهذا المرض

• متلازمة الثلج البصري (VSS) هي اضطراب عصبي عيني تظهر فيه نقاط صغيرة ولامعة بشكل مستمر في كلتا العينين عبر كامل مجال الرؤية، مثل تشويش شاشة التلفاز.
• تشترط المعايير التشخيصية (Schankin et al. 2014) استمرار visual snow لأكثر من 3 أشهر، مع تحقق 3 أعراض بصرية إضافية على الأقل من أصل 4.
• تترافق الشقيقة مع 30–60% من الحالات، وتبلغ نسبة شيوعها نحو ضعفي عامة السكان، لكنها ثابتة كمرض مستقل يختلف عن أورة الشقيقة المستمرة.
• من المهم أن الفحوص العينية الروتينية (حدة البصر، المجال البصري، ERG، OCT) تكون غالبًا طبيعية تقريبًا.
• أظهرت دراسات التصوير العصبي زيادة المادة الرمادية وارتفاع الاستقلاب في التلفيف اللساني، وكذلك زيادة قوة موجات غاما في القشرة البصرية الأولية، مما يشير إلى أن فرط الاستثارة القشرية واختلال التوازن بين التنبيه والتثبيط هما محور الحالة.
• لا يوجد علاج قياسي مُعتمد، وقد وردت محاولات باستخدام لاموتريجين، والبنزوديازيبينات، وغيرها، لكن الفعالية محدودة.
• يتبع معظم المرضى مسارًا مزمنًا مستمرًا، وتقارير الشفاء التلقائي محدودة.

ما متلازمة الثلج البصري؟

متلازمة الثلج البصري (Visual Snow Syndrome: VSS) هي اضطراب عصبي-عيني تظهر فيه نقاط متلألئة ديناميكية مستمرة في كل المجال البصري لدى كلتا العينين ²⁾. وغالبًا ما يصفها المرضى بأنها “ثلج” أو “تشويش التلفاز” أو “شاشة مبكسلة”. تكون النقاط غالبًا سوداء وبيضاء، لكنها قد تكون أيضًا ملوّنة أو شفافة أو على شكل ومضات. وعادةً ما تكون أوضح على الخلفيات البسيطة وأقل وضوحًا على الخلفيات ذات النسيج.

كان يُنظر إليها سابقًا على أنها أورة شقيقة مستمرة، لكنها الآن تُعد مفهومًا مرضيًا مستقلًا ¹⁾. يشعر بها بعض المرضى طوال الحياة منذ الطفولة، كما توجد حالات ذات بدء حاد. ومن المهم في التشخيص التمييز بين الأولية (غير معروفة السبب) والثانوية (الناتجة عن الأدوية أو الأمراض العصبية).

معايير التشخيص

تتكون معايير التشخيص التي وضعها Schankin et al. (2014) ¹⁾، وهي الأكثر استخدامًا حاليًا، من أربع نقاط:

1. استمرار visual snow (النقاط المتلألئة) لمدة 3 أشهر أو أكثر
2. ترافقه 3 أعراض بصرية إضافية على الأقل مما يلي
   • Palinopsia (استمرار الصور اللاحقة)
   • رهاب الضوء (photophobia)
   • العشى الليلي (nyctalopia)
   • ازدياد الظواهر الداخلية للعين (الأجسام العائمة، رهاب الضوء، blue field entoptic phenomenon، self-light of the eye)
3. لا يمكن تفسيره بأورة الصداع النصفي وحدها
4. لا يمكن تفسيره بأمراض أخرى (عيونية أو عصبية)

Q هل Visual snow هو نفسه أورة الشقيقة؟

A

هذا مفهوم مرضي مختلف. فالأورة المصاحبة للصداع النصفي تكون نوباتٍ متقطعة (تستمر من 5 إلى 60 دقيقة)، بينما تكون VSS مستمرة. ورغم أن تزامن الصداع النصفي شائع بنسبة 30% إلى 60%، فإن VSS تستمر بشكل مستقل عن نوبات الصداع النصفي، لذلك تُعامل كمرض مستقل.

2. الأعراض الرئيسية والمظاهر السريرية

الأعراض البصرية

Visual snow (العَرَض الأساسي): نقاط صغيرة ولامعة تومض في كامل مجال الرؤية. تكون غالبًا بالأبيض والأسود، لكنها قد تكون ملوّنة أو شفافة أيضًا. تستمر سواء في الإضاءة الخافتة أو الساطعة.

بالينوپسيا (palinopsia): تستمر الصورة كصورة لاحقة حتى بعد اختفاء المثير البصري. ويُعتقد أن السبب هو استمرار غير طبيعي للذاكرة البصرية.

رهاب الضوء (photophobia): حساسية مؤلمة تجاه الضوء. قد تؤثر بشكل كبير في جودة الحياة اليومية.

العشى الليلي (nyctalopia): انخفاض الرؤية ليلًا. ويُعتقد أنه مرتبط باضطراب تنظيم المدخلات البصرية وبخلل وظيفة التفاعل بين المخاريط والعصي³⁾.

ازدياد الظواهر الداخلية للعين: تصبح الأجسام العائمة، والومضات الضوئية التلقائية، وblue field entoptic phenomenon (الإحساس المكافئ لرؤية حركة كريات الدم البيضاء عند النظر إلى السماء الزرقاء)، وself-light of the eye (إحساس بضوء حلزوني في الظلام) أكثر وضوحًا.

الأعراض غير البصرية

الشقيقة: تترافق لدى نحو 50%. وفي الدراسة نفسها، وُجدت الشقيقة لدى 54.1% من مجموعة VSS غير المحرَّض دوائياً، أي نحو ضعف معدلها في عامة السكان، وكانت نسبة المرضى الذين لديهم شقيقة مع هالة بصرية مرتفعة⁴⁾.

طنين الأذن: شائع طنين الأذن عالي النبرة والمستمر، ويُعتقد أنه ناجم عن زيادة النشاط التلقائي في المسارات السمعية تحت القشرية. وقد يزداد مع التركيز على الانتباه.

فرط الحساسية للصوت (hyperacusis) والألودينيا الجلدية والارتعاش: قد تمتد الحساسية المفرطة للمنبهات عبر عدة أنماط حسية⁵⁾.

الأثر النفسي الاجتماعي: تم الإبلاغ عن صعوبة التركيز والتعب والاكتئاب والقلق واضطرابات التوازن^{6, 7)}.

النتائج السريرية (أهمية النتائج الطبيعية)

في تقييم عصبي عيني منهجي لـ 20 حالة أجراه Yoo et al.، تأكد أن جميع ما يلي طبيعي⁶⁾.

• حدة الإبصار المصححة والانكسار الآلي
• فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين بعد توسيع الحدقة
• فحص المجال البصري وحساسية التباين
• منعكس الحدقة للضوء
• تخطيط كهربائية الشبكية لكامل المجال وERG متعدد البؤر
• OCT (سماكة RNFL)

من السمات المميزة لهذا المرض أن معظم الحالات تُظهر نتائج طبيعية تقريبًا في الفحوصات العينية وفحوصات طب العيون العصبي الروتينية.

Q لماذا تظهر الأعراض رغم عدم وجود خلل في فحص العين؟

A

يُعتقد أن VSS ليس مرضًا في العين نفسها، بل اضطراب في معالجة المعلومات البصرية على مستوى القشرة الدماغية. ويُرجح وجود خلل وظيفي خلف الجسم الركبي الوحشي (على مستوى القشرة الدماغية)، ولا يمكن كشفه بالفحوصات العينية الروتينية. ويُعتقد أن فرط الاستثارة القشرية في التلفيف اللساني والقشرة البصرية الأولية هو أساس الأعراض.

3. الأسباب وعوامل الخطر

معظم الحالات أولية (غير معروفة السبب). ويُعدّ وجود تاريخ سابق للصداع النصفي، خاصةً المصحوب بالأورة، عامل خطر مهمًا.

المحفزات الثانوية

مرتبطة بالأدوية: تم الإبلاغ عن تحريض VSS بواسطة الميثيلفينيديت، وهناك حالات تحسنت بعد التحول إلى أتوموكسيتين²⁵⁾. كما أن الكحول ومخدرات الترفيه قد تُفاقم الأعراض أو تُحفزها.

HPDD (اضطراب الإدراك المستمر الناتج عن المهلوسات): قد تظهر أعراض مشابهة لدى المرضى ذوي التاريخ السابق لاستخدام المهلوسات. تشبه الأعراض VSS، لكن آلية البدء مختلفة، ويُعدّ التأكد من تاريخ تعاطي المخدرات أثناء المقابلة المفتاحَ للتفريق التشخيصي.

إصابة دماغية رضية خفيفة متكررة: قد يُلاحظ VSS بعد الارتجاج أو الإصابة الدماغية الرضية الخفيفة، وتُبحث تقييمات الوظيفة البصرية العصبية وخيارات العلاج⁵⁾.

احتشاء المخيخ: تم الإبلاغ عن تحول VSS من نوباتية إلى مزمنة بعد احتشاء في إقليم الشريان المخيخي العلوي¹⁸⁾.

ملاحظة متخصصة

قد تزداد أعراض VSS مع الانتباه والتركيز. إن تصنيفه على نحو متسرع بأنه «نفسي المنشأ فقط» قد يضر بعلاقة الثقة مع المريض. كما أن وضع وسم وصمي على VSS قد يزيد من معاناة المريض، لذا يلزم اختيار الكلمات بحذر.

4. التشخيص وطرق الفحص

خطوات التشخيص السريري

يعتمد التشخيص المؤكد على أخذ تاريخ مرضي مفصل. لا يوجد حالياً فحص نوعي للتأكيد.

الأمور التي يجب التأكد منها في التاريخ المرضي:

• ما إذا كان visual snow مستمراً أم متقطعاً
• ما إذا كانت هناك عوامل محفزة قبل البداية (عدوى، أدوية، إصابة، إلخ)
• ما إذا كانت توجد أعراض بصرية إضافية (palinopsia، رهاب الضوء، العشى الليلي، الظواهر الإنتوبية) وعددها
• ما إذا كانت توجد أعراض غير بصرية (طنين الأذن، الشقيقة)
• العوامل التي تزيد الأعراض سوءاً
• تاريخ استخدام المخدرات الترفيهية (خصوصاً المهلوسات)
• تاريخ الشقيقة (خصوصاً مع الأورة)

التصوير العصبي (نتائج على مستوى الأبحاث)

ليس فحصًا أساسيًا في الممارسة السريرية اليومية، لكن أُبلغ في الأبحاث عن النتائج التالية.

الفحص	النتائج الرئيسية	المراجع
fMRI	فرط الترابط بين المناطق الصدغية الخلفية الجانبية والجبهية والجدارية، وزيادة المادة الرمادية في التلفيف اللساني الأيمن	Aldusary 202010)
FDG-PET	زيادة الاستقلاب في التلفيف اللساني الأيمن، وانخفاض الاستقلاب في التلفيف الصدغي العلوي والفصيص الجداري السفلي	Schankin 202011)
MEG	زيادة قوة موجات غاما (40–70 هرتز) في القشرة البصرية الأولية، مع انخفاض اقتران الطور-السعة ألفا-غاما	Hepschke 202112)
DTI	اضطرابات في المادة البيضاء الجبهية والصدغية والقذالية، مع تغيرات في الحزمة الطولية العلوية والحزمة الطولية الوسطى والطبقة السهمية	Michels 202113)
التصوير بالرنين المغناطيسي الكمي	انخفاض قيم T1 في المادة الرمادية القشرية المخية والمهاد والكرة الشاحبة والبطامة	Strik 202230)
ASL-MRI	زيادة تدفق الدم الدماغي الموضعي في منطقة الإسفين، والوتدية السابقة، والقشرة الحزامية الخلفية وغيرها أثناء الراحة وعند التحفيز البصري	Puledda 202216)

التشخيص التفريقي

متلازمة الثلج البصري

الاستمرار: لمدة تزيد عن 3 أشهر

النطاق：ثنائي العينين، يشمل كامل المجال البصري

الأعراض الإضافية：ثلاثة بنود أو أكثر، بما في ذلك البالينوبسيا

فحص العين：نتائج طبيعية

أورة الشقيقة

المدة：نوباتية (5–60 دقيقة)

الأعراض البصرية：أعراض إيجابية مثل السكوتوما اللامعة

العلاقة مع الصداع：يسبقه أو يترافق معه

المسار：يختفي تلقائيًا

HPPD (اضطراب الإدراك المستمر الناتج عن المهلوسات)

الشرط اللازم：تاريخ استخدام المهلوسات

الأعراض：مشابهة لـ VSS

آلية البداية：مُحرَّض دوائيًا

نقطة تفريقية أساسية: مراجعة مفصلة لتاريخ استخدام الأدوية

ومن التشخيصات التفريقية الأخرى الاعتلال العصبي البصري ثنائي الجانب (تسمم الميثانول، الإقفار، LHON، نقص الفولات/فيتامين B12)، وأمراض الشبكية ثنائية الجانب⁸⁾.

علامات إنذار تستدعي مزيدًا من الاستقصاء (يجب استبعاد المرض العضوي):

• بدء جديد (خصوصًا لدى كبار السن)
• تفاقم متقطع أو مفاجئ
• visual snow أحادي العين أو في نصف المجال البصري
• عدم وجود أعراض بصرية إضافية
• سوابق أمراض عينية أو عصبية

ملاحظات

إذا كان البدء سريعًا أو في عين واحدة، فلا بد من استبعاد المرض العضوي (اعتلال العصب البصري، أمراض الشبكية، الأمراض الوعائية الدماغية). ينبغي التفكير بنشاط في التصوير العصبي مثل MRI.

Q ما الفحوصات اللازمة لتشخيص visual snow؟

A

لا يوجد حتى الآن اختبار تأكيدي نوعي. يعتمد التشخيص على أخذ القصة المرضية والاستبعاد. وقد تكون سلامة الفحوصات العينية الروتينية (حدة البصر، المجال البصري، ERG، OCT) دلالة على التشخيص. إذا كان البدء حادًا أو في عين واحدة، يُستخدم MRI لاستبعاد المرض العضوي.

5. العلاجات القياسية

مهم: لا يوجد حتى الآن علاج قياسي مُثبت. كما أن الفيزيولوجيا المرضية لم تتضح بعد، ولم تُجرَ حتى الآن علاجات تعتمد على آلية المرض أو تجارب عشوائية محكومة (RCT).

العلاج الدوائي

في استطلاع شمل 400 مريض VSS أجراه Puledda et al.²¹⁾، ذُكرت الأدوية التالية على أنها ذات معدلات تحسن مرتفعة نسبيًا.

• البنزوديازيبينات/الأدوية المنومة
• التريبتانات
• لاموتريجين (دواء مضاد للصرع. وهو الأكثر تجربة، لكنه يحمل أيضًا خطر تفاقم الأعراض، ولم يختلف معدل التحسن بشكل ملحوظ عن الأدوية الأخرى)
• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات
• جابابنتين
• حاصرات بيتا
• توبيراميت (أُبلغ عن تفاقم الحالة في بعض الحالات. كما أُبلغ عن ازدياد الأعراض في حالات الأطفال²⁶⁾)
• الفيتامينات/المكملات الغذائية

في تقارير الحالات الفردية، لم تكن لاموترجين 25 ملغ/يوم، وتوبيراميت 25 ملغ/يوم، وأسيتازولاميد 750 ملغ/يوم، وبروبرانولول 20 ملغ/يوم (حالَتان لكل دواء) فعّالة⁶⁾.

الأدوية التي يجب الانتباه لها:

• مضادات الاكتئاب غير التقليدية وأدوية اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (مثل ميثيلفينيديت): قد تحمل خطر التفاقم
• الكحول والمخدرات الترفيهية: قد تزيد الأعراض سوءًا أو تثيرها

ملاحظات

لم يثبت أي دواء فعالية كافية. فجميع الأدلة المتوافرة تقتصر على تقارير حالات ودراسات صغيرة، وهناك أيضًا خطر تفاقم الأعراض. إذا بدأ العلاج الدوائي، فيجب البدء بجرعة منخفضة وتقييم الفعالية والآثار الجانبية بعناية (خصوصًا تفاقم الأعراض البصرية). ليس كل المرضى يرغبون في العلاج الدوائي، وكثيرون لديهم قلق كبير من الآثار الجانبية.

العلاج غير الدوائي

المرشحات اللونية/العدسات المظللة: وردت تقارير أن نظارات FL-41 والمرشحات ذات الطيف الأصفر-الأزرق قد تكون مفيدة لحساسية الضوء²⁴⁾. وقد يزيد الضوء الأزرق البنفسجي بشكل انتقائي من تنشيط المخاريط S (الحساسة للأطوال الموجية القصيرة) ويزيد الأعراض سوءًا¹⁹⁾.

التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة المتكرر (rTMS): ورد تقرير بأن rTMS بتردد 10+1 هرتز خفّض مجموع درجة شدة الثلج البصري بعد أسبوع واحد (n=9)²²⁾. وفي بروتوكول تجربة جدوى مفتوحة آخر، كان مخططًا تسجيل ما يصل إلى 10 حالات، لكن تلك الورقة لم تذكر نتائج الفعالية²³⁾.

قطرة فينيل إفرين للعين: وردت حالة أظهرت تحسنًا جزئيًا في العمى الليلي²⁴⁾.

دعم المريض

• الأهم هو شرح أن هذا اضطراب حميد
• لا تجزم بأنه نفسي المنشأ بحت
• إرشادات لتجنب العوامل التي قد تزيد الأعراض سوءًا (الكحول، المخدرات الترفيهية، بعض الأدوية)
• دعم استراتيجيات التكيف لدى المريض

Q هل يمكن الشفاء من متلازمة الثلج البصري؟

A

تقارير التحسن التلقائي محدودة، وتكون معظم الحالات ذات مسار مزمن مستمر. لا يوجد علاج مُعتمد، لكن تم الإبلاغ عن تحسن الأعراض لدى بعض المرضى باستخدام لاموتريجين وrTMS وغيرها. قد تساعد عدسات فلتر الألوان في تخفيف رهاب الضوء. ويصبح الهدف الواقعي هو الحفاظ على جودة الحياة قدر الإمكان مع التعايش الجيد مع الأعراض.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية البدء التفصيلية

ما زالت الفيزيولوجيا المرضية غير واضحة، لكن تراكمت النتائج التالية من عدة دراسات تصوير عصبي.

أدلة على منشأ مركزي

لأن الثلج البصري يظهر في كامل المجال البصري، يُعتقد أن منشأه يقع خلف النواة الركبية الوحشية حيث تندمج المدخلات البصرية من كلتا العينين (على مستوى القشرة المخية)⁹⁾. كما أن كون فحوص العين طبيعية يعد دليلًا داعمًا. ويُنظر إليه على أنه مشكلة في معالجة المعلومات البصرية أكثر من كونه مشكلة بنيوية.

اضطرابات في التلفيف اللساني

التلفيف اللساني منطقة تشارك في المعالجة اللاحقة البصرية (visual postprocessing)، وقد أُبلغ عن اضطرابات متسقة فيها في VSS.

• FDG-PET: فرط الاستقلاب في التلفيف اللساني الأيمن¹¹⁾
• VBM (القياس الشكلي للدماغ): زيادة حجم المادة الرمادية في التلفيف اللساني الأيمن. يوجد ارتباط إيجابي مع مدة الأعراض¹⁰⁾
• MRS (الطيفيّة بالرنين المغناطيسي): زيادة تركيز اللاكتات في التلفيف اللساني الأيمن¹⁴⁾

فرط الاستثارة القشرية واختلال التوازن بين الإثارة والتثبيط

أظهرت دراسات باستخدام MEG زيادة في قوة موجات غاما (40–70 هرتز) وانخفاضًا في اقتران الطور-السعة بين ألفا وغاما في القشرة البصرية الأولية، مما يشير إلى خلل في آلية إلغاء الضجيج في القشرة البصرية¹²⁾.

من ناحية أخرى، فإن دقة الإدراك مع الكبح المغناطيسي (MSPA) طبيعية في VSS، ما يشير إلى أن التثبيط نفسه في القشرة البصرية الأولية قد يكون محفوظًا²⁰⁾.

اضطراب الشبكات

يتميز ذلك بوجود خلل في عدة شبكات بدلًا من شذوذ بنيوي واحد.

• fMRI: اتصال غير طبيعي داخل المسارات البصرية وشبكة الانتباه وشبكة البروز¹⁵⁾
• انخفاض استجابة BOLD في الجزيرة للمنبهات البصرية¹⁴⁾
• زيادة تدفق الدم الدماغي الموضعي: مناطق واسعة تشارك في المعالجة الحسية المعقدة (الوتد، ما قبل الوتد، القشرة قبل الحركية، القشرة الحزامية الخلفية، القشرة السمعية الأولية اليسرى، إلخ)¹⁶⁾
• DTI: تغيرات دقيقة في المادة البيضاء في الفص الجبهي والصدغي والقذالي (تغيرات في الحزمة الطولية العلوية والحزمة الطولية الوسطى والطبقة السهمية)¹³⁾
• تورط المخيخ (تغيرات في المادة الرمادية، والتحول إلى حالة مزمنة بعد احتشاء المخيخ)^{17, 18)}

دور المسارات المخروطية

أُظهر أن الأعراض تزداد سوءًا مع التعديل اللوني الذي يزيد بشكل انتقائي من إثارة المخاريط S (المخاريط الزرقاء الحساسة للأطوال الموجية القصيرة)¹⁹⁾، وطُرحت فرضية مفادها أن تعديل المسار الكونيوسيليولاري (KC) يزيد نشاط المسارين البارفوسليولاري والماجنوسليولاري، مما يجعل المنبهات البصرية دون العتبة تصل إلى الوعي.

الفرضية التكاملية

فرط الاستثارة المركزي/فقدان التثبيط القشري واضطراب شبكات المعالجة الحسية والانتباه يُعتقد أنهما أساس ظاهرة visual snow. وتفسر فرضية «الرنين الاحتمالي (stochastic resonance)» أيضًا إمكانية صعود الإشارات البصرية الداخلية دون العتبة، والتي تُثبَّط عادةً، إلى الوعي، كما قد تفسر ازدياد الطنين وفرط الحساسية للضوء والظواهر داخل العين.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

للمرضى: يُرجى القراءة

المحتوى التالي ما يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العادية. إنه معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

التقييم الموضوعي باستخدام نمط سلوك الساكاد

في سلسلة من الدراسات لـ Solly et al.، استُخدمت مهام حركات العين (prosaccade/antisaccade/IOR) لتقييم التغيرات في المعالجة البصرية لدى مرضى VSS بشكل موضوعي.

أُبلغ عن قِصر زمن كمون prosaccade²⁷⁾، وزيادة أخطاء antisaccade²⁸⁾، وتأخر ظهور التثبيط الراجع (IOR)²⁹⁾، مما يشير إلى إمكانية استخدامها كمؤشرات موضوعية لمراقبة الاستجابة للعلاج مستقبلًا.

تطور علاج rTMS

في تجربة Grey et al. (n=9)، خفّضت rTMS بتردد 10+1 هرتز بشكل ملحوظ إجمالي شدة VS بعد أسبوع واحد²²⁾. وقد أبلغ Grande et al. عن بروتوكول تجربة جدوى غير معماة شمل حتى 10 حالات، لكن الورقة لم تذكر نتائج الفعالية²³⁾. ما تزال سلامة وفعالية التحفيز الدماغي غير الجراحي للقشرة البصرية قيد الدراسة.

التحديات المستقبلية

• إجراء دراسات مستقبلية واسعة النطاق وتجارب عشوائية مضبوطة (RCT)
• إرساء مؤشرات حيوية موضوعية (أنماط السكاّد ومؤشرات التصوير العصبي)
• تطوير استراتيجيات علاجية قائمة على آليات المرض (مثل الأدوية التي تستهدف فرط الاستثارة القشرية)
• توحيد مؤشرات تقييم جودة حياة المرضى

8. المراجع

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.