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神经眼科

视觉雪症候群

一眼看懂要点

Section titled “一眼看懂要点”

什么是视觉雪综合征

Section titled “什么是视觉雪综合征”

视觉雪综合征（Visual Snow Syndrome：VSS）是一种神经眼科疾病，其特征是双眼持续性的动态闪烁点状物出现在整个视野中 2)。患者常将其描述为“雪花”、“电视雪花噪点”或“像素化屏幕”。这些点通常为黑白色，也可以是彩色、透明或闪光样。一般在单色背景上更明显，在有纹理的背景上不太显眼。

它过去曾被视为持续性偏头痛先兆，但现在已被确立为一种独立的疾病概念 1)。部分患者从儿童时期起终身都有症状，也有急性起病的病例。诊断时，区分原发性（原因不明）和继发性（由药物或神经系统疾病引起）很重要。

诊断标准

Section titled “诊断标准”

目前最广泛使用的是 Schankin 等（2014）的诊断标准 1)，由以下四项组成。

  1. 视觉雪（闪烁点）持续 3 个月或更久
  2. 并伴有以下至少 3 项额外视觉症状
    • 残像持续（palinopsia）
    • 畏光（photophobia）
    • 夜盲（nyctalopia）
    • 眼内现象增多（飞蚊症、光视症、blue field entoptic phenomenon、self-light of the eye）
  3. 仅凭偏头痛先兆无法解释
  4. 无法用其他疾病（眼科或神经系统疾病）解释
Q 视觉雪花和偏头痛先兆是一样的吗？
A

这是不同的疾病概念。偏头痛先兆是发作性的（持续5～60分钟），而VSS则是持续性的。偏头痛的合并率高达30%～60%，但VSS会独立于偏头痛发作而持续存在，因此被视为一种独立疾病。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

视觉症状

Section titled “视觉症状”

视觉雪花（核心症状）：整个视野中闪烁的细小点状物。多为黑白，也可能是彩色或透明的。无论在暗处还是明亮处都会持续存在。

后像持续现象（palinopsia）：即使视觉刺激消失后，图像仍以残像形式持续存在。推测与视觉记忆异常持续有关。

畏光（photophobia）：对光刺激出现疼痛性敏感。可明显影响日常生活质量。

夜盲（nyctalopia）：夜间视力下降。推测与视觉输入调节异常以及锥体—杆体相互作用功能障碍有关3)。

眼内现象增多：飞蚊症、自发闪光、blue field entoptic phenomenon（看蓝天时感知到类似白细胞移动的现象）以及self-light of the eye（在黑暗中感到旋涡状发光）会更加明显。

非视觉症状

Section titled “非视觉症状”

偏头痛：约50%合并出现。同一研究中，非药物诱发VSS组有54.1%出现偏头痛，约为普通人群的两倍，而且合并视觉先兆偏头痛的患者比例较高4)。

耳鸣：常见高调、持续性的耳鸣，推测由皮质下听觉通路自发活动增强所致。注意力集中时可能加重。

听觉过敏（hyperacusis）、皮肤痛觉异常和震颤：感觉过敏可涉及多种感觉通路5)。

心理社会影响：已有报告称可出现注意力难以集中、疲劳、抑郁、焦虑和平衡障碍6, 7)。

临床检查所见（正常所见的重要性）

Section titled “临床检查所见（正常所见的重要性）”

Yoo等对20例进行系统性的神经眼科评估，确认以下项目均正常6)。

  • 矫正视力和自动验光
  • 裂隙灯检查和散瞳眼底检查
  • 视野检查和对比敏感度
  • 瞳孔对光反射
  • 全视野ERG和多焦ERG
  • OCT（RNFL厚度）

该疾病的特点是，几乎所有病例在常规眼科和神经眼科检查中都显示正常所见。

Q 为什么眼科检查没有异常却还有症状？
A

VSS 被认为不是眼球本身的疾病，而是视觉信息在大脑皮层水平处理异常。推测病变位于外侧膝状体之后（大脑皮层水平）的功能障碍，常规眼科检查无法检出。舌回和初级视觉皮层的皮质过度兴奋被认为是症状的基础。

3. 原因和风险因素

Section titled “3. 原因和风险因素”

大多数为原发性（原因不明）。既往偏头痛史，尤其是伴有先兆的偏头痛，被认为是重要风险因素。

继发性诱因

Section titled “继发性诱因”

药物相关：已有报道哌甲酯可诱发 VSS，也有病例在改用托莫西汀后改善25)。酒精和娱乐性药物可加重或诱发症状。

HPDD（致幻剂持续知觉障碍）：有致幻剂使用史的患者可出现类似症状。其症状与 VSS 相似，但发病机制不同，问诊时确认药物史是鉴别的关键。

反复性轻度创伤性脑损伤：脑震荡或轻度创伤性脑损伤后可见 VSS，正在考虑神经视觉功能评估和治疗选择5)。

小脑梗死：已有报道在上小脑动脉供血区梗死后，可由发作性 VSS 转变为慢性 VSS18)。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

临床诊断流程

Section titled “临床诊断流程”

确诊依据是详细的病史询问。目前没有用于确认的特异性检查。

病史中应确认的事项：

  • 视觉雪是持续性的还是间歇性的
  • 发病前是否有诱因（感染、药物、外伤等）
  • 是否存在其他视觉症状（视觉残像、畏光、夜盲、眼内现象）以及其数量
  • 是否存在非视觉症状（耳鸣、偏头痛）
  • 会加重症状的因素
  • 是否使用嗜好性药物（尤其是致幻剂）
  • 是否有偏头痛病史（尤其是先兆型）

神经影像学检查（研究层面的发现）

Section titled “神经影像学检查（研究层面的发现）”

这不是日常临床实践中必需的检查，但研究中已报告以下发现。

检查主要发现文献
fMRI后外侧颞区—额顶区过度连接，右舌回灰质增加Aldusary 202010)
FDG-PET右舌回代谢增强，颞上回和顶下小叶代谢降低Schankin 202011)
MEG初级视觉皮层γ波（40–70 Hz）功率增高，α-γ相位振幅耦合减少Hepschke 202112)
DTI额叶、颞叶和枕叶白质异常，上纵束、中纵束和矢状层改变Michels 202113)
定量MRI大脑皮层灰质、丘脑、苍白球和壳核的T1值降低Strik 202230)
ASL-MRI静息时和视觉刺激时，楔叶、楔前叶、后扣带皮层等部位局部脑血流增加Puledda 202216)

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

视觉雪症候群

**持续性：**持续3个月以上

范围：双眼、全视野

附加症状：包括帕利诺普西亚在内的3项以上

眼科检查：正常所见

偏头痛先兆

持续时间：发作性（5～60分钟）

视觉症状：如闪辉暗点等阳性症状

与头痛的关系：先行或伴随

病程：可自然消退

HPPD（致幻剂持续性知觉障碍）

必要条件：有致幻剂使用史

症状：与VSS相似

发病机制：药物诱发

鉴别要点：详细询问用药史

其他鉴别诊断包括双侧视神经病变（甲醇中毒、缺血、LHON、叶酸/B12缺乏）以及双眼视网膜病变8)。

需要进一步检查的警示表现（必须排除器质性疾病）：

  • 新发作（尤其是老年人）
  • 间歇性或突然加重
  • 单眼或半视野的视觉雪
  • 没有其他视觉症状
  • 有眼科或神经系统疾病史
Q 诊断视觉雪需要哪些检查？
A

目前没有特异性的确诊检查。诊断主要依据病史询问和排除诊断。常规眼科检查（视力、视野、ERG、OCT）结果正常，反而可能成为诊断线索。如果起病急或为单眼性，应通过MRI排除器质性疾病。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

重要：目前尚无确立的标准治疗。其病理生理也尚未阐明，基于病理机制的治疗和RCT也尚未开展。

药物治疗

Section titled “药物治疗”

Puledda 等人对400例VSS患者的调查21)中，以下药物被报告为改善率相对较高。

  • 苯二氮䓬类/催眠药
  • 曲普坦类
  • 拉莫三嗪（抗癫痫药。虽然尝试最多，但也有症状加重风险，且改善率与其他药物无显著差异）
  • 三环类抗抑郁药
  • 加巴喷丁
  • β受体阻滞剂
  • 托吡酯（部分病例有加重报告。儿童病例中也有恶化报告26)）
  • 维生素/膳食补充剂

个案报告中，拉莫三嗪25 mg/日、托吡酯25 mg/日、乙酰唑胺750 mg/日和普萘洛尔20 mg/日（每种各2例）均无效6)。

需要注意的药物：

  • 非典型抗抑郁药、ADHD治疗药物（如哌甲酯）：可能有加重风险
  • 酒精和娱乐性药物：可能加重或诱发症状

非药物治疗

Section titled “非药物治疗”

色彩滤镜/遮光镜：有报告称 FL-41 眼镜和黄蓝光谱滤镜可改善光敏感24)。蓝紫色光可能选择性增加 S 锥体（短波长敏感）的兴奋，并使症状加重19)。

重复经颅磁刺激（rTMS）：有报告称，10+1 Hz rTMS 在1周后可降低视觉雪强度总分（n=9）22)。另一项开放标签可行性试验方案计划最多纳入10例，但该论文未报告疗效结果23)。

去氧肾上腺素滴眼液：有病例报告显示夜盲部分改善24)。

患者支持

Section titled “患者支持”
  • 说明这是良性疾病最为重要
  • 不要断定为纯粹心因性
  • 建议避免会加重症状的因素（酒精、娱乐性药物、某些药物）
  • 支持患者的应对策略
Q 视觉雪综合征能治好吗？
A

自然缓解的报道有限，多数病程为慢性持续。虽然没有确立的治疗方法，但部分患者在使用拉莫三嗪、rTMS等后症状有所改善。有色滤光镜片有时有助于减轻畏光。现实的目标是在与症状相处的同时尽量维持生活质量。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

虽然病理生理尚未阐明，但来自多项神经影像学研究的发现已逐渐积累如下。

中枢性起源的证据

Section titled “中枢性起源的证据”

由于视觉雪会出现在整个视野，因此推测其起源位于双眼视觉输入融合的外侧膝状体之后（大脑皮层水平）9)。眼部检查正常也是旁证。它被认为是视觉信息处理过程的问题，而不是结构性问题。

舌状回异常

Section titled “舌状回异常”

舌状回是参与视觉后处理（visual postprocessing）的区域，在VSS中已报告到一致的异常。

  • FDG-PET：右舌状回代谢亢进11)
  • VBM（脑形态学分析）：右舌回灰质体积增加。与症状持续时间呈正相关10)
  • MRS（磁共振波谱）：右舌回乳酸浓度升高14)

皮层过度兴奋与兴奋/抑制失衡

Section titled “皮层过度兴奋与兴奋/抑制失衡”

采用MEG的研究显示，初级视觉皮层γ波（40–70 Hz）功率增加，α-γ相位-振幅耦合降低，提示视觉皮层的噪声消除机制失调12)。

另一方面，VSS中的磁抑制知觉准确性（MSPA）正常，提示初级视觉皮层的抑制本身可能仍然保留20)。

网络功能障碍

Section titled “网络功能障碍”

其特点是多个网络受损，而不是单一结构异常。

  • fMRI：视觉通路、注意网络和显著性网络内的连接异常15)
  • 对视觉刺激的岛叶BOLD反应降低14)
  • 局部脑血流增加：参与复杂感觉处理的广泛脑区（楔叶、楔前叶、前运动皮层、后扣带皮层、左侧初级听觉皮层等）16)
  • DTI：额叶、颞叶和枕叶白质的微结构改变（上纵束、中纵束和矢状层改变）13)
  • 小脑受累（灰质改变、小脑梗死后的慢性化）17, 18)

锥体通路的参与

Section titled “锥体通路的参与”

已有研究表明，选择性增强S锥体（对短波长敏感的“蓝”锥体）兴奋的颜色调制会加重症状19)，并有人提出，koniocellular（KC）通路的调节会增加parvocellular和magnocellular通路的活动，使阈下视觉刺激进入意识。

整合性假说

Section titled “整合性假说”

中枢过度兴奋/皮质抑制不足和感觉处理和注意网络功能障碍被认为是“视觉雪”的基础。通常会被抑制的阈下内部生成视觉信号，可能通过“随机共振（stochastic resonance）假说”进入意识，这也可解释耳鸣、畏光和眼内现象的加重。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

基于扫视行为剖面的客观评估

Section titled “基于扫视行为剖面的客观评估”

在 Solly 等人的一系列研究中，使用眼球运动任务（prosaccade/antisaccade/IOR）对 VSS 患者的视觉处理变化进行客观评估。

已有报道显示，prosaccade 潜伏期缩短27)、antisaccade 错误增加28)以及返回抑制（IOR）出现延迟29)，提示其有望作为未来治疗效果监测的客观指标。

rTMS 治疗进展

Section titled “rTMS 治疗进展”

在 Grey 等人（n=9）的试验中，10+1 Hz rTMS 在 1 周后可显著降低 VS 总强度22)。Grande 等人报告了一项最多 10 例的非盲法可行性试验方案，但该论文未报告疗效结果23)。针对视觉皮层的非侵入性脑刺激的安全性和有效性仍在研究中。

未来课题

Section titled “未来课题”
  • 开展大规模前瞻性研究和随机对照试验
  • 建立客观生物标志物（眼跳特征和神经影像指标）
  • 开发基于病理机制的治疗策略（如针对皮质过度兴奋的药物等）
  • 患者生活质量评估指标标准化

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”

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  3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

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  16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

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  20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

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