Синдром зрительного снега

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные положения об этом заболевании

• Синдром визуального снега (VSS) — это нейроофтальмологическое заболевание, при котором во всем поле зрения в обоих глазах постоянно появляются мелкие мерцающие точки, как телевизионные помехи.
• Диагностические критерии (Schankin et al. 2014) требуют, чтобы visual snow сохранялся более 3 месяцев и чтобы выполнялись не менее 3 из 4 дополнительных зрительных симптомов.
• Мигрень встречается в 30–60% случаев, а распространенность примерно в 2 раза выше, чем в общей популяции, однако это заболевание признано самостоятельной болезнью, отличной от постоянной мигренозной ауры.
• Важно, что обычные офтальмологические обследования (острота зрения, поле зрения, ERG, OCT) обычно дают почти нормальные результаты.
• При нейровизуализации сообщалось об увеличении серого вещества и метаболизма в язычной извилине, а также об усилении мощности гамма-волн в первичной зрительной коре, что указывает на то, что кортикальная гипервозбудимость и дисбаланс между возбуждением и торможением лежат в основе заболевания.
• Не существует установленного стандартного лечения, и сообщалось о попытках применения ламотриджина, бензодиазепинов и др., но эффективность ограничена.
• У большинства заболевание имеет хроническое, стойкое течение, а сообщения о спонтанной ремиссии редки.

Что такое синдром зрительного снега?

Синдром зрительного снега (Visual Snow Syndrome: VSS) — это нейроофтальмологическое расстройство, при котором по всему полю зрения появляются двусторонние, стойкие, динамичные мерцающие точки ²⁾. Пациенты часто описывают это как «снег», «телевизионные помехи» или «пикселизированный экран». Обычно точки черно-белые, но могут быть и цветными, прозрачными или похожими на вспышки. Как правило, это заметнее на однотонном фоне и менее заметно на фоне с текстурой.

Ранее это считали персистирующей мигренозной аурой, но сейчас это признано самостоятельной нозологической единицей ¹⁾. У некоторых пациентов это ощущается всю жизнь с детства, а также бывают случаи острого начала. Для диагностики важно различать первичный вариант (неизвестная причина) и вторичный (из-за лекарств или неврологических заболеваний).

Диагностические критерии

Наиболее широко используемые в настоящее время диагностические критерии Schankin et al. (2014) ¹⁾ состоят из следующих четырех пунктов.

1. Visual snow (мерцающие точки) сохраняется 3 месяца или дольше
2. Сопровождается как минимум 3 из следующих дополнительных зрительных симптомов
   • Palinopsia (стойкие послеснимки)
   • Светобоязнь
   • Никталопия (куриная слепота)
   • Усиление энтопических феноменов (мушки перед глазами, фотопсии, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. Не может быть объяснено одной лишь аурой мигрени
4. Не может быть объяснено другими заболеваниями (офтальмологическими или неврологическими)

Q Visual snow — это то же самое, что аура мигрени?

A

Это разные представления о заболевании. Аура мигрени носит эпизодический характер (длится 5–60 минут), тогда как VSS является постоянным. Хотя мигрень встречается в 30–60% случаев, VSS сохраняется независимо от приступов мигрени, поэтому рассматривается как отдельное заболевание.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Зрительные симптомы

Visual snow (основной симптом): мелькающие мелкие точки по всему полю зрения. Чаще они черно-белые, но могут быть и цветными или прозрачными. Они сохраняются и в темноте, и при ярком свете.

Палинопсия: изображение сохраняется в виде послесвечения даже после исчезновения зрительного стимула. Предполагается, что это связано с ненормально длительным сохранением зрительной памяти.

Фотофобия: болезненная чувствительность к свету. Она может значительно ухудшать качество повседневной жизни.

Никталопия (nyctalopia): снижение зрения в ночное время. Предполагается, что это связано с нарушением регуляции зрительного ввода и дисфункцией взаимодействия колбочек и палочек³⁾.

Усиление энтопических феноменов: мушки перед глазами, спонтанные вспышки света, blue field entoptic phenomenon (ощущение, соответствующее наблюдению движения лейкоцитов при взгляде на голубое небо) и self-light of the eye (ощущение закрученного света в темноте) становятся более выраженными.

Невизуальные симптомы

Мигрень: она сопутствует примерно в 50% случаев. В том же исследовании мигрень была выявлена у 54,1% группы VSS, не вызванного лекарствами, что примерно вдвое выше, чем в общей популяции, а доля пациентов с мигренью со зрительной аурой была высокой⁴⁾.

Тиннитус: часто встречается высокочастотный, стойкий тиннитус, и предполагается, что он обусловлен повышением спонтанной активности в подкорковых слуховых путях. Он может усиливаться при сосредоточении внимания.

Гиперакузия, кожная аллодиния и тремор: повышенная чувствительность к ощущениям может затрагивать несколько модальностей⁵⁾.

Психосоциальное влияние: сообщались трудности с концентрацией, утомляемость, депрессия, тревога и нарушения равновесия^{6, 7)}.

Клинические данные (значение нормальных результатов)

При систематическом нейроофтальмологическом обследовании 20 случаев, проведённом Yoo et al., было подтверждено, что все следующие показатели нормальны⁶⁾.

• Корригированная острота зрения и авторефракция
• Осмотр в щелевой лампе и осмотр глазного дна после расширения зрачка
• Исследование полей зрения и контрастной чувствительности
• Зрачковый световой рефлекс
• Полно-полевой ЭРГ и мультифокальный ЭРГ
• ОКТ (толщина RNFL)

Для этого заболевания характерно, что почти у всех пациентов при обычном офтальмологическом и нейроофтальмологическом обследовании находят нормальные результаты.

Q Почему есть симптомы, если при осмотре глаз нет отклонений?

A

Считается, что VSS — это не болезнь самого глаза, а нарушение корковой обработки зрительной информации. Предполагается дисфункция кзади от латерального коленчатого тела (на уровне коры больших полушарий), которую нельзя выявить при обычном офтальмологическом обследовании. Считается, что основой симптомов является корковая гипервозбудимость в язычной извилине и первичной зрительной коре.

3. Причины и факторы риска

В большинстве случаев это первичная форма (причина неизвестна). Важным фактором риска считается анамнез мигрени, особенно с аурой.

Вторичные провоцирующие факторы

Связанные с лекарствами: Сообщалось о VSS, вызванном метилфенидатом, и есть случаи улучшения после перехода на атомоксетин²⁵⁾. Алкоголь и рекреационные наркотики могут усиливать или вызывать симптомы.

HPDD (галлюциноген-персистирующее расстройство восприятия): У пациентов с историей употребления галлюциногенов могут возникать похожие симптомы. Симптомы похожи на VSS, но механизм возникновения другой, и подтверждение лекарственного анамнеза при расспросе является ключом к дифференциальной диагностике.

Повторная легкая черепно-мозговая травма: VSS может наблюдаться после сотрясения мозга или легкой черепно-мозговой травмы, и рассматриваются оценка нейровизуальных функций и выбор лечения⁵⁾.

Инфаркт мозжечка: Сообщалось о переходе от эпизодического к хроническому VSS после инфаркта в бассейне верхней мозжечковой артерии¹⁸⁾.

Профессиональная заметка

Симптомы VSS могут усиливаться при внимании и концентрации. Небрежно называть это «чисто психогенным» может подорвать доверие пациента. Навешивание стигматизирующего ярлыка на VSS может усилить страдания пациента, поэтому требуется осторожная формулировка.

4. Диагностика и методы обследования

Клинический диагностический подход

Окончательный диагноз основывается на подробном сборе анамнеза. На данный момент не существует специфического подтверждающего теста.

Что нужно уточнить в анамнезе:

• Является ли visual snow постоянным или периодическим
• Были ли провоцирующие факторы до начала (инфекция, лекарства, травма и т. д.)
• Есть ли дополнительные зрительные симптомы (палинопсия, светобоязнь, ночная слепота, энтоптические феномены) и сколько их
• Есть ли незрительные симптомы (тиннитус, мигрень)
• Факторы, усиливающие симптомы
• История употребления рекреационных веществ (особенно галлюциногенов)
• История мигрени (особенно с аурой)

Нейровизуализация (на уровне исследований)

В повседневной клинической практике это не является обязательным обследованием, но в исследованиях были описаны следующие находки.

Исследование	Основные находки	Литература
фМРТ	Избыточная связность между заднелатеральными височными, лобными и теменными областями; увеличение серого вещества в правой язычной извилине	Aldusary 202010)
FDG-PET	Повышение метаболизма в правой язычной извилине, снижение метаболизма в верхней височной извилине и нижней теменной дольке	Schankin 202011)
МЭГ	Повышение мощности гамма-волн (40–70 Гц) в первичной зрительной коре, снижение фазово-амплитудной связи альфа-гамма	Hepschke 202112)
DTI	Нарушения во фронтальном, височном и затылочном белом веществе с изменениями в верхнем продольном пучке, среднем продольном пучке и сагиттальном слое	Michels 202113)
Количественная МРТ	Снижение значений T1 в сером веществе коры больших полушарий, таламусе, бледном шаре и путамене	Strik 202230)
ASL-МРТ	Увеличение регионарного мозгового кровотока в клине, предклинье, задней поясной коре и других областях в покое и при зрительной стимуляции	Puledda 202216)

Дифференциальный диагноз

Синдром зрительного снега

Постоянство: продолжается более 3 месяцев

Охват: оба глаза, всё поле зрения

Дополнительные симптомы: три и более, включая палинопсию

Офтальмологическое обследование: нормальные результаты

Мигренозная аура

Продолжительность: эпизодическая (5–60 минут)

Зрительные симптомы: положительные симптомы, такие как мерцательная скотома

Связь с головной болью: предшествует или сопровождает

Течение: проходит самостоятельно

HPPD (стойкое расстройство восприятия, вызванное галлюциногенами)

Обязательное условие: анамнез употребления галлюциногенов

Симптомы: похожи на VSS

Механизм возникновения: лекарственно-индуцированный

Ключевой дифференциальный признак: подробный сбор анамнеза по приёму лекарств

К другим вариантам дифференциального диагноза относятся двусторонняя оптическая нейропатия (отравление метанолом, ишемия, LHON, дефицит фолата/В12) и двусторонние заболевания сетчатки⁸⁾.

Предупреждающие признаки, требующие дополнительного обследования (нужно исключить органическое заболевание):

• Новое начало (особенно у пожилых)
• Периодическое или внезапное ухудшение
• visual snow в одном глазу или в половине поля зрения
• Отсутствие дополнительных зрительных симптомов
• Анамнез офтальмологических или неврологических заболеваний

На что обратить внимание

При быстром начале или одностороннем процессе необходимо обязательно исключить органическое заболевание (оптическую нейропатию, заболевание сетчатки, цереброваскулярное заболевание). Следует активно рассмотреть нейровизуализацию, например МРТ.

Q Какие обследования нужны для диагностики visual snow?

A

На данный момент специфического подтверждающего теста нет. Диагноз основывается на опросе и диагнозе исключения. Нормальные результаты обычных офтальмологических исследований (острота зрения, поле зрения, ERG, OCT) наоборот могут быть подсказкой к диагнозу. При остром начале или одностороннем процессе МРТ используют для исключения органического заболевания.

5. Стандартные методы лечения

Важно: На данный момент не существует установленного стандартного лечения. Патофизиология также пока не ясна, и лечения, основанные на механизме заболевания, а также РКИ, еще не проводились.

Медикаментозная терапия

В опросе 400 пациентов с VSS, проведенном Puledda et al.²¹⁾, были отмечены следующие препараты с относительно высокими показателями улучшения.

• Бензодиазепины/снотворные
• Триптаны
• Ламотриджин (противоэпилептический препарат. Его пробовали чаще всего, но есть также риск ухудшения симптомов, а показатель улучшения не отличался значительно от других препаратов)
• Трициклические антидепрессанты
• Габапентин
• Бета-блокаторы
• Топирамат (в некоторых случаях сообщалось об ухудшении. Также сообщалось об ухудшении у детей²⁶⁾)
• Витамины/пищевые добавки

В отдельных клинических наблюдениях ламотриджин 25 мг/сут, топирамат 25 мг/сут, ацетазоламид 750 мг/сут и пропранолол 20 мг/сут (по 2 случая для каждого) оказались неэффективны⁶⁾.

Лекарства, на которые следует обратить внимание:

• Атипичные антидепрессанты и препараты для лечения СДВГ (например, метилфенидат): возможен риск ухудшения
• Алкоголь и рекреационные наркотики: могут ухудшать симптомы или провоцировать их

Замечания

Ни для одного препарата не доказана достаточная эффективность. Все данные ограничиваются описаниями случаев и небольшими исследованиями, и существует также риск ухудшения симптомов. Если начать медикаментозное лечение, его следует начинать с низкой дозы и тщательно оценивать эффект и побочные действия (особенно усиление зрительных симптомов). Не все пациенты хотят медикаментозного лечения, и многие сильно опасаются побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение

Цветовые фильтры / затемняющие линзы: есть сообщения, что очки FL-41 и фильтры желто-синего спектра могут помогать при светочувствительности²⁴⁾. Сине-фиолетовый свет может избирательно усиливать возбуждение S-колбочек (чувствительных к коротким волнам) и усугублять симптомы¹⁹⁾.

Повторная транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS): сообщалось, что rTMS 10+1 Гц снизила суммарную оценку интенсивности visual snow через 1 неделю (n=9)²²⁾. В другом открытом протоколе исследования выполнимости планировался набор до 10 случаев, но в статье не были представлены результаты эффективности²³⁾.

Глазные капли фенилэфрина: в одном клиническом наблюдении отмечено частичное улучшение ночной слепоты²⁴⁾.

Поддержка пациента

• Самое важное — объяснить, что это доброкачественное состояние
• Не утверждать, что это чисто психогенное
• Рекомендации избегать факторов, усиливающих симптомы (алкоголь, рекреационные наркотики, некоторые препараты)
• Поддержка адаптационных стратегий пациента

Q Можно ли вылечить синдром зрительного снега?

A

Сообщения о спонтанной ремиссии ограничены, и у большинства течение хроническое и стойкое. Установленного лечения нет, но у некоторых пациентов сообщалось об улучшении симптомов на фоне ламотриджина, rTMS и других подходов. Цветные фильтрующие линзы могут помочь уменьшить светобоязнь. Реалистичная цель — сохранять максимально возможное качество жизни, научившись жить с симптомами.

6. Патофизиология и детальный механизм возникновения

Хотя патофизиология остается неясной, из нескольких нейровизуализационных исследований накоплены следующие данные.

Данные в пользу центрального происхождения

Поскольку visual snow возникает по всему полю зрения, предполагается, что его источник находится кзади от латерального коленчатого тела, где объединяются зрительные сигналы от обоих глаз (на уровне коры головного мозга)⁹⁾. Нормальные результаты офтальмологического осмотра также служат косвенным подтверждением. Это рассматривается скорее как проблема обработки зрительной информации, чем как структурное нарушение.

Аномалии язычной извилины

Язычная извилина — область, участвующая в визуальной постобработке, и при VSS в ней последовательно описывались аномалии.

• FDG-PET: повышение метаболизма в правой язычной извилине¹¹⁾
• VBM (морфометрия мозга): увеличение объёма серого вещества в правой язычной извилине. Положительная корреляция с длительностью симптомов¹⁰⁾
• MRS (магнитно-резонансная спектроскопия): повышение концентрации лактата в правой язычной извилине¹⁴⁾

Корковая гипервозбудимость и дисбаланс между возбуждением и торможением

В исследованиях с использованием MEG было показано увеличение мощности гамма-волн (40–70 Гц) и снижение фазо-амплитудной связи альфа-гамма в первичной зрительной коре, что указывает на нарушение механизма подавления шума в зрительной коре¹²⁾.

С другой стороны, точность восприятия при магнитном подавлении (MSPA) при VSS нормальная, что может указывать на сохранность самого торможения в первичной зрительной коре²⁰⁾.

Нарушение сетей

Характерно нарушение нескольких сетей, а не одна структурная аномалия.

• fMRI: аномальная связность в зрительных путях, сети внимания и сети значимости¹⁵⁾
• Снижение BOLD-ответа островковой доли на зрительные стимулы¹⁴⁾
• Увеличение локального мозгового кровотока: обширные области, участвующие в сложной сенсорной обработке (клин, предклинье, премоторная кора, задняя поясная кора, левая первичная слуховая кора и др.)¹⁶⁾
• DTI: микроструктурные изменения в лобном, височном и затылочном белом веществе (изменения верхнего продольного пучка, среднего продольного пучка и сагиттального слоя)¹³⁾
• Вовлечение мозжечка (изменения серого вещества, хронизация после мозжечкового инфаркта)^{17, 18)}

Участие колбочковых путей

Показано, что симптомы усиливаются при цветовой модуляции, избирательно повышающей возбуждение S-колбочек (чувствительных к коротким волнам «синих» колбочек)¹⁹⁾, и была выдвинута гипотеза, что модуляция кониоклеточного (KC) пути повышает активность парво- и магноцеллюлярных путей, делая подпороговые зрительные стимулы осознаваемыми.

Интегративная гипотеза

Центральная гипервозбудимость/корковая дизингибиция и нарушение сетей сенсорной обработки и внимания считаются основой visual snow. Гипотеза «стохастического резонанса (stochastic resonance)» предполагает, что внутренне генерируемые зрительные сигналы ниже порога, которые обычно подавляются, могут становиться осознаваемыми; это также может объяснять усиление шума в ушах, светобоязни и внутриглазных феноменов.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследования)

Для пациентов: обязательно прочтите

Нижеизложенное все еще находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских достижениях.

Объективная оценка с помощью профиля саккадического поведения

В серии исследований Solly et al. для объективной оценки изменений зрительной обработки у пациентов с VSS использовались окуломоторные задания (prosaccade/antisaccade/IOR).

Сообщалось об укорочении латентности prosaccade²⁷⁾, увеличении числа ошибок antisaccade²⁸⁾ и задержке возникновения inhibition of return (IOR)²⁹⁾, что указывает на их потенциальную ценность как объективных показателей для будущего мониторинга ответа на лечение.

Развитие лечения rTMS

В исследовании Grey et al. (n=9) rTMS 10+1 Гц через 1 неделю значительно снизила суммарную интенсивность VS²²⁾. Grande et al. сообщили протокол неслепого исследования feasibility с участием до 10 случаев, но в статье не были представлены результаты эффективности²³⁾. Безопасность и эффективность неинвазивной стимуляции мозга для зрительной коры по-прежнему изучаются.

Будущие задачи

• Проведение крупномасштабных проспективных исследований и РКИ
• Создание объективных биомаркеров (профилей саккад и показателей нейровизуализации)
• Разработка лечебных стратегий на основе механизмов заболевания (например, препаратов, нацеленных на корковую гипервозбудимость)
• Стандартизация показателей оценки качества жизни пациентов

8. Литература

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.