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神經眼科

視覺雪症候群

一眼看懂重點

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什麼是視覺雪症候群

Section titled “什麼是視覺雪症候群”

視覺雪症候群（Visual Snow Syndrome：VSS）是一種神經眼科疾病，其特徵是雙眼持續性的動態閃爍點狀物出現在整個視野中 2)。患者常將其形容為「雪花」、「電視雪花雜訊」或「像素化螢幕」。這些點通常為黑白色，也可以是彩色、透明或閃光樣。一般在單色背景上更明顯，在有紋理的背景上不太顯眼。

它過去曾被視為持續性偏頭痛先兆，但現在已被確立為一種獨立的疾病概念 1)。部分患者從兒童時期起終身都有症狀，也有急性發作的病例。診斷時，區分原發性（原因不明）和繼發性（由藥物或神經系統疾病引起）很重要。

診斷標準

Section titled “診斷標準”

目前最廣泛使用的是 Schankin 等（2014）的診斷標準 1)，由以下四項組成。

  1. 視覺雪（閃爍點）持續 3 個月或更久
  2. 並伴有以下至少 3 項額外視覺症狀
    • 殘像持續（palinopsia）
    • 畏光（photophobia）
    • 夜盲（nyctalopia）
    • 眼內現象增多（飛蚊症、光視症、blue field entoptic phenomenon、self-light of the eye）
  3. 僅憑偏頭痛先兆無法解釋
  4. 無法用其他疾病（眼科或神經系統疾病）解釋
Q 視覺雪花和偏頭痛先兆是一樣的嗎？
A

這是不同的疾病概念。偏頭痛先兆是發作性的（持續5～60分鐘），而VSS則是持續性的。偏頭痛的合併率高達30～60%，但VSS會獨立於偏頭痛發作而持續存在，因此被視為一種獨立疾病。

2. 主要症狀和臨床所見

Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”

視覺症狀

Section titled “視覺症狀”

視覺雪花（核心症狀）：整個視野中閃爍的細小點狀物。多為黑白，也可能是彩色或透明的。無論在暗處還是明亮處都會持續存在。

後像持續現象（palinopsia）：視覺刺激消失後，影像仍以殘像形式持續存在。推測與視覺記憶異常持續有關。

畏光（photophobia）：對光刺激出現疼痛性敏感。可明顯影響日常生活品質。

夜盲（nyctalopia）：夜間視力下降。推測與視覺輸入調節異常以及錐體—桿體相互作用功能障礙有關3)。

眼內現象增多：飛蚊症、自發閃光、blue field entoptic phenomenon（看藍天時感知到類似白血球移動的現象）以及self-light of the eye（在黑暗中感到渦旋狀發光）會更加明顯。

非視覺症狀

Section titled “非視覺症狀”

偏頭痛：約50%合併出現。同一研究中，非藥物誘發VSS組有54.1%出現偏頭痛，約為一般人口的兩倍，而且合併視覺先兆偏頭痛的患者比例較高4)。

耳鳴：常見高調、持續性的耳鳴，推測由皮質下聽覺路徑自發活動增強所致。注意力集中時可能加重。

聽覺過敏（hyperacusis）、皮膚痛覺異常和震顫：感覺過敏可涉及多種感覺通路5)。

心理社會影響：已有報告指出可出現注意力難以集中、疲勞、憂鬱、焦慮和平衡障礙6, 7)。

臨床檢查所見（正常所見的重要性）

Section titled “臨床檢查所見（正常所見的重要性）”

Yoo等對20例進行系統性的神經眼科評估，確認以下項目均正常6)。

  • 矯正視力和自動驗光
  • 裂隙燈檢查和散瞳眼底檢查
  • 視野檢查和對比敏感度
  • 瞳孔對光反射
  • 全視野ERG和多焦ERG
  • OCT（RNFL厚度）

此疾病的特徵是，幾乎所有病例在常規眼科和神經眼科檢查中都顯示正常所見。

Q 為什麼眼科檢查沒有異常卻還有症狀？
A

VSS 被認為不是眼球本身的疾病，而是視覺資訊在大腦皮質層級處理異常。推測病變位於外側膝狀體之後（大腦皮質層級）的功能障礙，常規眼科檢查無法檢出。舌回和初級視覺皮質的皮質過度興奮被認為是症狀的基礎。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

大多數為原發性（原因不明）。既往偏頭痛史，尤其是伴隨先兆的偏頭痛，被認為是重要風險因素。

繼發性誘因

Section titled “繼發性誘因”

藥物相關：已有報導哌甲酯可誘發 VSS，也有病例在改用托莫西汀後改善25)。酒精和娛樂性藥物可加重或誘發症狀。

HPDD（致幻劑持續知覺障礙）：有致幻劑使用史的患者可出現類似症狀。其症狀與 VSS 相似，但發病機轉不同，問診時確認藥物史是鑑別的關鍵。

反覆性輕度創傷性腦損傷：腦震盪或輕度創傷性腦損傷後可見 VSS，正在考慮神經視覺功能評估和治療選擇5)。

小腦梗塞：已有報導在上小腦動脈供血區梗塞後，可由發作性 VSS 轉變為慢性 VSS18)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

臨床診斷流程

Section titled “臨床診斷流程”

確診是基於詳細的病史詢問。目前沒有可供確認的特異性檢查。

病史中應確認的事項：

  • Visual snow 是持續性還是間歇性
  • 發病前是否有誘因（感染、藥物、外傷等）
  • 是否有其他視覺症狀（視覺殘像、畏光、夜盲、眼內現象）以及其數量
  • 是否有非視覺症狀（耳鳴、偏頭痛）
  • 會加重症狀的因素
  • 是否有嗜好性藥物（尤其是致幻劑）使用史
  • 是否有偏頭痛病史（尤其是伴先兆）

神經影像檢查（研究層級的發現）

Section titled “神經影像檢查（研究層級的發現）”

這不是日常臨床實務中必需的檢查，但研究中已報告以下發現。

檢查主要發現文獻
fMRI後外側顳葉—額頂區過度連結，右舌回灰質增加Aldusary 202010)
FDG-PET右舌回代謝亢進，顳上回與頂下小葉代謝降低Schankin 202011)
MEG初級視覺皮質的γ波（40–70 Hz）功率增加，α-γ相位振幅耦合減少Hepschke 202112)
DTI額葉、顳葉和枕葉白質異常，上縱束、中縱束和矢狀層改變Michels 202113)
定量MRI大腦皮質灰質、丘腦、蒼白球和殼核的T1值降低Strik 202230)
ASL-MRI靜息時與視覺刺激時，楔葉、楔前葉、後扣帶皮質等處局部腦血流增加Puledda 202216)

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

視覺雪症候群

**持續性：**持續3個月以上

範圍：雙眼、全視野

附加症狀：包括帕利諾普西亞在內的3項以上

眼科檢查：正常所見

偏頭痛先兆

持續時間：發作性（5～60分鐘）

視覺症狀：如閃輝暗點等陽性症狀

與頭痛的關係：先行或伴隨

病程：可自然消退

HPPD（致幻劑持續性知覺障礙）

必要條件：有致幻劑使用史

症狀：與VSS相似

發病機制：藥物誘發

鑑別要點：詳細詢問用藥史

其他鑑別診斷包括雙側視神經病變（甲醇中毒、缺血、LHON、葉酸/B12缺乏）以及雙眼視網膜病變8)。

需要進一步檢查的警示表現（必須排除器質性疾病）：

  • 新發作（尤其是老年人）
  • 間歇性或突然加重
  • 單眼或半視野的視覺雪
  • 沒有其他視覺症狀
  • 有眼科或神經系統疾病史
Q 診斷視覺雪需要哪些檢查？
A

目前沒有特異性的確診檢查。診斷主要依據病史詢問和排除診斷。常規眼科檢查（視力、視野、ERG、OCT）結果正常，反而可能成為診斷線索。如果起病急或為單眼性，應透過MRI排除器質性疾病。

5. 標準治療法

Section titled “5. 標準治療法”

重要：目前尚無確立的標準治療。其病理生理也尚未闡明，且基於病理機轉的治療與RCT目前都尚未實施。

藥物治療

Section titled “藥物治療”

Puledda 等人對400例VSS患者的調查21)中，以下藥物被報告為改善率相對較高。

  • 苯二氮䓬類/催眠藥
  • 曲普坦類
  • 拉莫三嗪（抗癲癇藥。雖然嘗試最多，但也有症狀加重風險，且改善率與其他藥物無顯著差異）
  • 三環類抗憂鬱藥
  • 加巴噴丁
  • β阻斷劑
  • 托吡酯（部分病例有加重報告。兒童病例中也有惡化報告26)）
  • 維生素/營養補充品

個案報告中，拉莫三嗪25 mg/日、托吡酯25 mg/日、乙醯唑胺750 mg/日和普萘洛爾20 mg/日（各2例）皆無效6)。

需留意的藥物：

  • 非典型抗憂鬱藥、ADHD治療藥物（如哌甲酯）：可能有惡化風險
  • 酒精與娛樂性藥物：可能使症狀惡化或誘發症狀

非藥物治療

Section titled “非藥物治療”

色彩濾鏡／遮光鏡片：有報告指出 FL-41 眼鏡與黃藍光譜濾鏡可改善光敏感24)。藍紫色光可能選擇性增加 S 錐體（短波長敏感）的興奮，並使症狀惡化19)。

重複經顱磁刺激（rTMS）：有報告指出，10+1 Hz rTMS 在1週後可降低視覺雪總強度分數（n=9）22)。另一項開放標籤可行性試驗計畫最多收納10例，但該論文未報告療效結果23)。

去氧腎上腺素點眼液：有病例報告顯示夜盲部分改善24)。

患者支持

Section titled “患者支持”
  • 說明這是良性疾病最為重要
  • 不要斷定為純粹心因性
  • 建議避免會加重症狀的因素（酒精、娛樂性藥物、某些藥物）
  • 支持患者的應對策略
Q 視覺雪症候群能治好嗎？
A

自然緩解的報告有限，多數病程為慢性持續。雖然沒有確立的治療方法，但部分患者在使用拉莫三嗪、rTMS等後症狀有所改善。有色濾光鏡片有時有助於減輕畏光。現實的目標是在與症狀共處的同時盡量維持生活品質。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”

雖然病理生理尚未釐清，但來自多項神經影像學研究的發現已逐漸累積如下。

中樞起源的證據

Section titled “中樞起源的證據”

由於視覺雪會出現在整個視野，因此推測其起源位於雙眼視覺輸入融合的外側膝狀體之後（大腦皮質層級）9)。眼部檢查正常也是旁證。它被認為是視覺資訊處理過程的問題，而不是結構性問題。

舌狀回異常

Section titled “舌狀回異常”

舌狀回是參與視覺後處理（visual postprocessing）的區域，在VSS中已報告到一致的異常。

  • FDG-PET：右舌狀回代謝亢進11)
  • VBM（腦形態分析）：右舌回灰質體積增加。與症狀持續時間呈正相關10)
  • MRS（磁振頻譜）：右舌回乳酸濃度升高14)

皮質過度興奮與興奮／抑制失衡

Section titled “皮質過度興奮與興奮／抑制失衡”

使用MEG的研究顯示，初級視覺皮質γ波（40–70 Hz）功率增加，α-γ相位振幅耦合減少，提示視覺皮質的噪音抑制機制失調12)。

另一方面，VSS中的磁抑制知覺準確度（MSPA）正常，提示初級視覺皮質的抑制本身可能仍然保留20)。

網路功能障礙

Section titled “網路功能障礙”

其特徵不是單一結構異常，而是多個網路的受損。

  • fMRI：視覺路徑、注意力網路與顯著性網路內的連結異常15)
  • 對視覺刺激的島葉BOLD反應降低14)
  • 局部腦血流增加：參與複雜感覺處理的廣泛區域（楔葉、楔前葉、前運動皮質、後扣帶皮質、左側初級聽覺皮質等）16)
  • DTI：額葉、顳葉與枕葉白質的微結構變化（上縱束、中縱束與矢狀層變化）13)
  • 小腦受累（灰質變化、小腦梗塞後的慢性化）17, 18)

錐體通路的參與

Section titled “錐體通路的參與”

已有研究表明，選擇性增強S錐體（對短波長敏感的「藍」錐體）興奮的顏色調制會加重症狀19)，並有人提出，koniocellular（KC）通路的調節會增加parvocellular和magnocellular通路的活動，使閾下視覺刺激進入意識。

整合性假說

Section titled “整合性假說”

中樞過度興奮/皮質抑制不足和感覺處理與注意網絡功能障礙被認為是「視覺雪」的基礎。通常會被抑制的閾下內部生成視覺信號，可能透過「隨機共振（stochastic resonance）假說」進入意識，這也可解釋耳鳴、畏光和眼內現象的加重。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

基於掃視行為剖面的客觀評估

Section titled “基於掃視行為剖面的客觀評估”

在 Solly 等人的一系列研究中，使用眼球運動任務（prosaccade/antisaccade/IOR）對 VSS 患者的視覺處理變化進行客觀評估。

已有報導顯示，prosaccade 潛伏期縮短27)、antisaccade 錯誤增加28)以及返回抑制（IOR）出現延遲29)，提示其有望作為未來治療效果監測的客觀指標。

rTMS 治療進展

Section titled “rTMS 治療進展”

在 Grey 等人（n=9）的試驗中，10+1 Hz rTMS 在 1 週後可顯著降低 VS 總強度22)。Grande 等人報告了一項最多 10 例的非盲法可行性試驗方案，但該論文未報告療效結果23)。針對視覺皮質的非侵入性腦刺激的安全性和有效性仍在研究中。

未來課題

Section titled “未來課題”
  • 進行大規模前瞻性研究與隨機對照試驗
  • 建立客觀生物標誌物（掃視模式與神經影像指標）
  • 開發基於病理機制的治療策略（如針對皮質過度興奮的藥物等）
  • 患者生活品質評估指標的標準化

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

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