Görsel kar sendromu

Bir bakışta temel noktalar

Bu hastalığın ana noktaları

• Visual snow sendromu (VSS), her iki চোখta tüm görme alanı boyunca sürekli görülen, televizyon paraziti gibi küçük titreyen noktalarla seyreden nöro-oftalmolojik bir hastalıktır.
• Tanı ölçütleri (Schankin ve ark. 2014), visual snow’un 3 aydan uzun sürmesini ve 4 ek görsel belirtinin en az 3’ünü karşılamasını gerektirir.
• %30–60 olguda migren eşlik eder ve görülme sıklığı genel nüfusa göre yaklaşık 2 kat fazladır; ancak kalıcı migren aurasından ayrı, bağımsız bir hastalık olarak kabul edilmiştir.
• Rutin göz muayenelerinin (görme keskinliği, görme alanı, ERG, OCT) genellikle neredeyse normal olması önemlidir.
• Nörogörüntülemede lingual girusta gri madde artışı ve metabolizma artışı ile birincil görsel kortekste gama dalgası gücünde artış bildirilmiştir; bu da kortikal aşırı uyarılabilirlik ve uyarma-inhibisyon dengesizliğinin hastalığın merkezinde olduğunu düşündürür.
• Yerleşik bir standart tedavi yoktur; lamotrijin, benzodiazepinler vb. ile denemeler bildirilmiş olsa da etkinlik sınırlıdır.
• Vakaların çoğu kronik ve kalıcı bir seyir izler; kendiliğinden düzelme bildirimleri sınırlıdır.

Görsel kar sendromu nedir?

Görsel kar sendromu (Visual Snow Syndrome: VSS), iki gözde görülen, kalıcı ve dinamik, titreyen noktaların tüm görme alanında ortaya çıktığı bir nöro-oftalmolojik hastalıktır ²⁾. Hastalar bunu çoğu zaman “kar”, “televizyon paraziti” veya “pikselli ekran” olarak tarif eder. Noktalar genellikle siyah-beyazdır, ancak renkli, saydam ya da flaş benzeri de olabilir. Genellikle düz arka planlarda daha belirgindir ve dokulu arka planlarda daha az fark edilir.

Eskiden kalıcı migren aurası olarak kabul edilirdi, ancak artık bağımsız bir hastalık kavramı olarak kabul edilmektedir ¹⁾. Bazı hastalarda çocukluktan beri ömür boyu vardır; akut başlangıçlı olgular da bulunur. Tanıda birincil (nedeni bilinmeyen) ile ikincil (ilaçlara veya nörolojik hastalıklara bağlı) olguları ayırt etmek önemlidir.

Tanı ölçütleri

Günümüzde en yaygın kullanılan Schankin et al. (2014) tanı ölçütleri ¹⁾ aşağıdaki dört maddeden oluşur.

1. Visual snow (titreyen noktalar) 3 ay veya daha uzun sürer
2. Aşağıdaki ek görsel belirtilerden en az 3’ü ile birlikte görülür
   • Palinopsi (kalıcı artçı görüntü)
   • Fotofobi
   • Nyctalopia (gece körlüğü)
   • Entoptik fenomenlerde artış (uçuşan cisimler, fotopsi, blue field entoptic phenomenon, self-light of the eye)
3. Sadece migren aurası ile açıklanamaz
4. Diğer hastalıklarla (göz veya sinir sistemi hastalıkları) açıklanamaz

Q Visual snow, migren aurası ile aynı şey midir?

A

Bunlar farklı hastalık kavramlarıdır. Migren aurası ataklar halinde olur (5–60 dakika sürer), VSS ise kalıcıdır. Migren eşlik oranı %30–60 kadar yüksek olsa da, VSS migren ataklarından bağımsız olarak sürer; bu nedenle ayrı bir hastalık olarak ele alınır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Görsel belirtiler

Visual snow (temel belirti): tüm görme alanında titreyen küçük noktalar. Bunlar çoğunlukla siyah-beyazdır, ancak renkli ya da şeffaf da olabilir. Karanlıkta da aydınlıkta da sürer.

Palinopsi: Görsel uyaran kaybolduktan sonra bile görüntü art görüntü olarak sürer. Bunun, görsel belleğin anormal derecede uzun sürmesiyle ilişkili olduğu düşünülür.

Fotofobi: ışığa karşı ağrılı duyarlılık. Günlük yaşam kalitesini belirgin biçimde azaltabilir.

Niktalopi (nyctalopia): gece görmesinde azalma. Bunun, görsel girdinin anormal düzenlenmesi ve koni-çubuk etkileşiminin işlev bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülür³⁾.

Entoptik fenomenlerde artış: uçuşan cisimler, kendiliğinden oluşan ışık çakmaları, blue field entoptic phenomenon (mavi gökyüzüne bakarken beyaz kan hücrelerinin hareketini görmeye karşılık gelen algı) ve self-light of the eye (karanlıkta girdap gibi bir ışık hissi) daha belirgin hale gelir.

Görsel olmayan belirtiler

Migren: yaklaşık %50 oranında eşlik eder. Aynı çalışmada, ilaçla tetiklenmeyen VSS grubunun %54,1’inde migren saptandı; bu oran genel nüfusun yaklaşık iki katıydı ve görsel auralı migreni olan hastaların oranı yüksekti⁴⁾.

Tinnitus: yüksek perdeli ve sürekli tinnitus sık görülür; bunun, subkortikal işitsel yollardaki spontan aktivitenin artmasından kaynaklandığı düşünülür. Dikkatin yoğunlaşmasıyla artabilir.

Hiperakuzi, kutanöz allodini ve tremor: duyusal aşırı duyarlılık birden fazla modaliteyi etkileyebilir⁵⁾.

Psikososyal etki: odaklanma güçlüğü, yorgunluk, depresyon, anksiyete ve denge sorunları bildirilmiştir^{6, 7)}.

Klinik bulgular (normal bulguların önemi)

Yoo et al. tarafından 20 olgunun sistematik nöro-oftalmolojik değerlendirmesinde, aşağıdakilerin tümünün normal olduğu doğrulanmıştır⁶⁾.

• Düzeltilmiş görme keskinliği ve otorefraksiyon
• Slit-lamp muayenesi ve pupilla genişletildikten sonra fundus muayenesi
• Görme alanı testi ve kontrast duyarlılığı
• Pupiller ışık refleksi
• Tam alan ERG ve multifokal ERG
• OCT (RNFL kalınlığı)

Bu hastalığın ayırt edici özelliği, neredeyse tüm olgularda rutin göz ve nöro-oftalmolojik muayenelerde normal bulgular görülmesidir.

Q Göz muayenesinde bir anormallik yokken neden belirtiler olur?

A

VSS’nin gözün kendisine ait bir hastalık değil, görsel bilginin kortikal düzeyde işlenmesindeki bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Lateral genikulat cismin arkasında (beyin korteksi düzeyinde) bir işlev bozukluğu olduğu varsayılır ve rutin göz muayeneleriyle saptanamaz. Lingual girus ve primer görsel korteksteki kortikal aşırı uyarılabilirlik belirtilerin temeli olarak görülür.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Olguların çoğu primerdir (nedeni bilinmez). Risk faktörü olarak migren öyküsü, özellikle auralı migren, önemli kabul edilir.

Sekonder tetikleyiciler

İlaçla ilişkili: Metilfenidatın tetiklediği VSS bildirilmiştir ve atomoksetine geçildikten sonra düzelme görülen olgular vardır²⁵⁾. Alkol ve keyif amaçlı maddeler belirtileri kötüleştirebilir veya tetikleyebilir.

HPDD (halüsinojen kalıcı algı bozukluğu): Halüsinojen kullanımı öyküsü olan hastalarda benzer belirtiler ortaya çıkabilir. Belirtiler VSS’ye benzer, ancak başlangıç mekanizması farklıdır ve ayırıcı tanıda görüşmede ilaç/madde öyküsünü doğrulamak kilit önemdedir.

Tekrarlayan hafif travmatik beyin hasarı: Sarsıntı veya hafif travmatik beyin hasarı sonrası VSS görülebilir ve nörogörsel işlev değerlendirmesi ile tedavi seçimi değerlendirilmektedir⁵⁾.

Serebellar enfarktüs: Üst serebellar arter alanında enfarktüs sonrası epizodik VSS’nin kronik VSS’ye dönüşümü bildirilmiştir¹⁸⁾.

Uzman notu

VSS belirtileri dikkat ve yoğunlaşmayla artabilir. Bunu kolayca «tamamen psikojenik» diye sınıflandırmak, hasta ile güven ilişkisine zarar verebilir. VSS’ye damgalayıcı bir etiket yapıştırmak hastanın sıkıntısını artırabilir; bu yüzden dikkatli bir dil kullanılmalıdır.

4. Tanı ve inceleme yöntemleri

Klinik tanı süreci

Kesin tanı ayrıntılı öykü alma üzerine kurulur. Şu anda bunu doğrulayan özgül bir test yoktur.

Öyküde doğrulanması gerekenler:

• Visual snow’un kalıcı mı yoksa aralıklı mı olduğu
• Başlamadan önce tetikleyici bir durum olup olmadığı (enfeksiyon, ilaç, travma vb.)
• Ek görsel belirtilerin (palinopsi, fotofobi, gece körlüğü, entoptik fenomenler) olup olmadığı ve sayısı
• Görsel olmayan belirtilerin (kulak çınlaması, migren) olup olmadığı
• Belirtileri artıran etkenler
• Keyif amaçlı madde kullanımı öyküsü (özellikle halüsinojenler)
• Migren öyküsü (özellikle auralı)

Nörogörüntüleme (araştırma düzeyindeki bulgular)

Günlük klinik uygulamada zorunlu bir test değildir, ancak araştırmalarda aşağıdaki bulgular bildirilmiştir.

Test	Başlıca bulgular	Kaynaklar
fMRI	Arka lateral temporal, frontal ve parietal bölgeler arasında aşırı bağlantılanma; sağ lingual girusta gri madde artışı	Aldusary 202010)
FDG-PET	Sağ lingual girusta metabolizma artışı, üst temporal girus ve alt parietal lobülde metabolizma azalması	Schankin 202011)
MEG	Birincil görsel kortekste gama dalgası (40–70 Hz) gücünde artış, alfa-gama faz-genlik eşleşmesinde azalma	Hepschke 202112)
DTI	Frontal, temporal ve oksipital beyaz maddede anormallikler, superior longitudinal fasikül, middle longitudinal fasikül ve sagittal stratumda değişiklikler	Michels 202113)
Kantitatif MR	Serebral kortikal gri maddede, talamusta, globus pallidusta ve putamende T1 değerlerinde azalma	Strik 202230)
ASL-MRI	Dinlenme sırasında ve görsel uyarı sırasında cuneus, precuneus, posterior singulat korteks ve diğer bölgelerde bölgesel beyin kan akımında artış	Puledda 202216)

Ayırıcı tanı

Görsel kar sendromu

Süreklilik: 3 aydan uzun sürmesi

Kapsam: iki taraflı, tüm görme alanı

Ek belirtiler: palinopsi dahil üç veya daha fazla

Göz muayenesi: normal bulgular

Migren aurası

Süre: epizodik (5–60 dakika)

Görsel belirtiler: ışıldayan skotom gibi pozitif belirtiler

Baş ağrısıyla ilişkisi: önce gelir veya eşlik eder

Seyir: kendiliğinden düzelir

HPPD (halüsinojenlerin yol açtığı kalıcı algı bozukluğu)

Gerekli koşul: halüsinojen kullanım öyküsü

Belirtiler: VSS’ye benzer

Başlangıç mekanizması: ilaç kaynaklı

Ayırıcı tanıda önemli nokta: ilaç kullanım öyküsünün ayrıntılı olarak sorgulanması

Diğer ayırıcı tanılar arasında iki taraflı optik nöropati (metanol zehirlenmesi, iskemi, LHON, folat/B12 eksikliği) ve iki taraflı retina hastalıkları⁸⁾ yer alır.

Daha ileri inceleme gerektiren uyarıcı bulgular (organik hastalık dışlanmalıdır):

• Yeni başlangıç (özellikle yaşlılarda)
• Aralıklı veya ani kötüleşme
• tek gözde ya da hemifield visual snow
• Ek görsel semptom olmaması
• Göz veya nörolojik hastalık öyküsü

Dikkat edilmesi gerekenler

Başlangıç hızlıysa veya tek taraflıysa, organik hastalık (optik nöropati, retina hastalığı, serebrovasküler hastalık) mutlaka dışlanmalıdır. MRI gibi nörogörüntüleme aktif olarak düşünülmelidir.

Q Visual snow tanısı için hangi testler gerekir?

A

Şu anda özgül bir doğrulama testi yoktur. Tanı, öykü alma ve dışlama tanısına dayanır. Rutin göz muayenelerinin (görme keskinliği, görme alanı, ERG, OCT) normal olması tersine tanı için bir ipucu olabilir. Akut başlangıçta veya tek taraflı durumda organik hastalığı dışlamak için MRI kullanılır.

5. Standart tedaviler

Önemli: Şu anda yerleşik bir standart tedavi yoktur. Patofizyoloji de henüz aydınlatılmamıştır ve hastalık mekanizmasına dayalı tedaviler ile RCT’ler henüz yapılmamıştır.

İlaç tedavisi

Puledda ve ark.‘nın 400 VSS hastasını kapsayan çalışmasında²¹⁾, aşağıdaki ilaçların nispeten yüksek iyileşme oranlarına sahip olduğu bildirilmiştir.

• Benzodiazepinler/uyku ilaçları
• Triptanlar
• Lamotrijin (bir antiepileptik ilaç. En sık denenen ilaçtır, ancak semptomların kötüleşme riski de vardır ve iyileşme oranı diğer ilaçlardan anlamlı ölçüde farklı değildir)
• Trisiklik antidepresanlar
• Gabapentin
• Beta blokerler
• Topiramat (bazı olgularda kötüleşme bildirilmiştir. Pediatrik olgularda da kötüleşme bildirilmiştir²⁶⁾)
• Vitaminler/besin takviyeleri

Bireysel olgu bildirimlerinde lamotrijin 25 mg/gün, topiramat 25 mg/gün, asetazolamid 750 mg/gün ve propranolol 20 mg/gün (her biri 2 olgu) etkisiz bulunmuştur⁶⁾.

Dikkat edilmesi gereken ilaçlar:

• Atipik antidepresanlar ve DEHB ilaçları (metilfenidat gibi): kötüleşme riski olabilir
• Alkol ve eğlence amaçlı maddeler: belirtileri kötüleştirebilir veya tetikleyebilir

Dikkat edilmesi gerekenler

Yeterli etkinliği kanıtlanmış hiçbir ilaç yoktur. Tüm kanıtlar olgu bildirimleri ve küçük çalışmalardan ibarettir ve belirtilerin kötüleşme riski de vardır. İlaç tedavisi başlanacaksa düşük dozla başlanmalı, etki ve yan etkiler (özellikle görsel belirtilerin kötüleşmesi) dikkatle değerlendirilmelidir. Tüm hastalar ilaç tedavisi istemez ve birçoğu yan etkiler konusunda oldukça kaygılıdır.

İlaç dışı tedavi

Renk filtreleri / koyu camlı lensler: FL-41 gözlüklerin ve sarı-mavi spektrum filtrelerinin ışığa duyarlılıkta yararlı olabileceği bildirilmiştir²⁴⁾. Mavi-mor ışık, S konilerinin (kısa dalga boyuna duyarlı) uyarılmasını seçici olarak artırabilir ve belirtileri kötüleştirebilir¹⁹⁾.

Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS): 10+1 Hz rTMS’nin 1 hafta sonra visual snow toplam şiddet skorunu azalttığı bildirilmiştir (n=9)²²⁾. Başka bir açık etiketli uygulanabilirlik deneyi protokolünde en fazla 10 olgunun alınması planlanmıştı, ancak söz konusu makale etkinlik sonuçlarını bildirmemiştir²³⁾.

Fenilefrin göz damlası: bir olgu bildiriminde gece körlüğünde kısmi düzelme bildirilmiştir²⁴⁾.

Hasta desteği

• En önemli nokta bunun iyi huylu bir durum olduğunu açıklamaktır
• Bunun yalnızca psikojenik olduğu kesin olarak söylenmemeli
• Belirtileri kötüleştirebilen etkenlerden (alkol, eğlence amaçlı maddeler, bazı ilaçlar) kaçınma konusunda bilgilendirme
• Hastanın uyum mekanizmalarını destekleme

Q Görsel kar sendromu geçer mi?

A

Kendiliğinden düzelme bildirimleri sınırlıdır ve olguların çoğu kronik, kalıcı bir seyir izler. Yerleşik bir tedavi yoktur; ancak bazı hastalarda lamotrijin, rTMS ve diğer yaklaşımlarla semptomlarda iyileşme bildirilmiştir. Renk filtreli lensler ışığa hassasiyeti hafifletmeye yardımcı olabilir. Gerçekçi hedef, belirtilerle uyum içinde yaşarken yaşam kalitesini korumaktır.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı başlangıç mekanizması

Patofizyoloji henüz tam olarak açıklığa kavuşmamış olsa da, çeşitli nörogörüntüleme çalışmalarından aşağıdaki bulgular birikmiştir.

Santral köken lehine kanıt

Görsel kar tüm görme alanında ortaya çıktığı için, kaynağının iki gözden gelen görsel girdilerin birleştiği lateral genikulat çekirdeğin arkasında, yani beyin korteksi düzeyinde olduğu düşünülür⁹⁾. Göz düzeyindeki muayenelerin normal olması da bunu destekler. Bu durum, yapısal bir sorundan çok görsel bilginin işlenmesindeki bir sorun olarak kabul edilir.

Lingual girusta anormallikler

Lingual girus, görsel sonrası işlemleme (visual postprocessing) ile ilişkili bir bölgedir ve VSS’de tutarlı anormallikler bildirilmiştir.

• FDG-PET: sağ lingual girusta artmış metabolizma¹¹⁾
• VBM (beyin morfometrisi): sağ lingual girusta gri madde hacminde artış. Belirti süresiyle pozitif korelasyon¹⁰⁾
• MRS (manyetik rezonans spektroskopisi): sağ lingual girusta laktat konsantrasyonunda artış¹⁴⁾

Kortikal aşırı uyarılabilirlik ve uyarılma-engelleme dengesizliği

MEG kullanılan çalışmalarda, birincil görsel kortekste gama dalgası (40–70 Hz) gücünde artış ve alfa-gama faz-genlik eşleşmesinde azalma gösterilmiştir; bu, görsel korteksin gürültü giderme mekanizmasında bozulmayı düşündürmektedir¹²⁾.

Buna karşılık, VSS’de manyetik baskılama algısal doğruluğu (MSPA) normaldir; bu da birincil görsel korteksteki baskılamanın kendisinin korunmuş olabileceğini düşündürmektedir²⁰⁾.

Ağ bozukluğu

Tek bir yapısal anormallikten ziyade, birden fazla ağda bozulma ile karakterizedir.

• fMRI: görsel yollar, dikkat ağı ve belirginlik ağı içinde anormal bağlantısallık¹⁵⁾
• Görsel uyaranlara insulanın BOLD yanıtında azalma¹⁴⁾
• Lokal serebral kan akımında artış: karmaşık duyusal işlemede rol alan geniş bölgeler (kuneus, prekuneus, premotor korteks, posterior singulat korteks, sol birincil işitsel korteks vb.)¹⁶⁾
• DTI: frontal, temporal ve oksipital beyaz cevherde mikroyapısal değişiklikler (superior longitudinal fasikülüs, middle longitudinal fasikülüs ve sagittal stratum’da değişiklikler)¹³⁾
• Serebellumun tutulumu (gri madde değişiklikleri, serebellar enfarktüs sonrası kronikleşme)^{17, 18)}

Koni yolaklarının rolü

S konilerinin (kısa dalga boyuna duyarlı ‘mavi’ koniler) uyarılmasını seçici olarak artıran renk modülasyonuyla belirtilerin kötüleştiği gösterilmiştir¹⁹⁾ ve konioselüler (KC) yolun modülasyonunun parvoselüler ve magnoselüler yolların etkinliğini artırarak eşik altı görsel uyaranların bilinçli hale gelmesine yol açtığı hipotezi öne sürülmüştür.

Bütünleşik hipotez

Merkezi aşırı uyarılabilirlik/kortikal disinhibisyon ve duyusal işlemleme ile dikkat ağlarındaki bozulma visual snow’un temeli olarak düşünülmektedir. “Stokastik rezonans (stochastic resonance)” hipotezi, normalde baskılanan eşik altı içsel görsel sinyallerin bilince çıkabileceğini; bunun da kulak çınlaması, ışığa hassasiyet ve göz içi fenomenlerin artışını açıklayabileceğini öne sürer.

7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerik halen araştırma aşamasında veya klinik deneme aşamasındadır ve sıradan hastanelerde sunulan standart tedavi değildir. Bu, gelecekteki tıbbi gelişmeler hakkında uzmanlara yönelik bir başvuru bilgisidir.

Sakkad davranış profili ile nesnel değerlendirme

Solly et al.‘ın bir dizi çalışmasında, VSS hastalarındaki görsel işlemleme değişikliklerini nesnel olarak değerlendirmek için göz hareketi görevleri (prosaccade/antisaccade/IOR) kullanılmıştır.

prosaccade latansında kısalma²⁷⁾, antisaccade hatalarında artış²⁸⁾ ve inhibition of return (IOR) ortaya çıkışında gecikme²⁹⁾ bildirilmiştir; bu da gelecekte tedavi yanıtını izlemek için nesnel göstergeler olarak kullanılabilme potansiyeli olduğunu düşündürmektedir.

rTMS tedavisinin gelişimi

Grey et al. (n=9) çalışmasında, 10+1 Hz rTMS 1 hafta sonra VS toplam şiddetini anlamlı şekilde azalttı²²⁾. Grande et al., en fazla 10 olguyu içeren körleştirilmemiş bir uygulanabilirlik çalışması protokolü bildirdi, ancak makalede etkinlik sonuçları yer almadı²³⁾. Görsel kortekse yönelik noninvaziv beyin stimülasyonunun güvenliği ve etkinliği hâlâ incelenmektedir.

Gelecekteki zorluklar

• Büyük ölçekli prospektif çalışmaların ve randomize kontrollü çalışmaların (RCT) yürütülmesi
• Nesnel biyobelirteçlerin oluşturulması (sakkad profilleri ve nörogörüntüleme göstergeleri)
• Hastalık mekanizmalarına dayalı tedavi stratejilerinin geliştirilmesi (kortikal aşırı uyarılabilirliği hedefleyen ilaçlar gibi)
• Hasta yaşam kalitesi değerlendirme ölçütlerinin standardize edilmesi

8. Kaynaklar

1. Schankin CJ, Maniyar FH, Digre KB, Goadsby PJ. ‘Visual snow’—a disorder distinct from persistent migraine aura. Brain. 2014;137(Pt 5):1419-1428. doi:10.1093/brain/awu050.

2. Puledda F, Schankin C, Digre K, Goadsby PJ. Visual snow syndrome: what we know so far. Current opinion in neurology. 2018;31(1):52-58. doi:10.1097/WCO.0000000000000523. PMID:29140814.

3. Schankin CJ, Goadsby PJ. Visual snow—persistent positive visual phenomenon distinct from migraine aura. Current pain and headache reports. 2015;19(6):23. doi:10.1007/s11916-015-0497-9. PMID:26021756.

4. Van Dongen RM, Alderliefste GJ, Onderwater GLJ, et al. Migraine prevalence in visual snow with prior illicit drug use (hallucinogen persisting perception disorder) versus without. Eur J Neurol. 2021;28(8):2631-2638. doi:10.1111/ene.14914.

5. Ciuffreda KJ, Han ME, Tannen B, Rutner D. Visual snow syndrome: evolving neuro-optometric considerations in concussion/mild traumatic brain injury. Concussion (London, England). 2021;6(2):CNC89. doi:10.2217/cnc-2021-0003. PMID:34084555; PMCID:PMC8162163.

6. Yoo YJ, Yang HK, Choi JY, Kim JS, Hwang JM. Neuro-ophthalmologic Findings in Visual Snow Syndrome. J Clin Neurol. 2020;16(4):646-652. doi:10.3988/jcn.2020.16.4.646.

7. White OB, Clough M, McKendrick AM, Fielding J. Visual Snow: Visual Misperception. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2018;38(4):514-521. doi:10.1097/WNO.0000000000000702. PMID:30095537.

8. Barral E, Martins Silva E, García-Azorín D, Viana M, Puledda F. Differential Diagnosis of Visual Phenomena Associated with Migraine: Spotlight on Aura and Visual Snow Syndrome. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2023;13(2). doi:10.3390/diagnostics13020252. PMID:36673062; PMCID:PMC9857878.

9. Eren O, Schankin CJ. Insights into pathophysiology and treatment of visual snow syndrome: A systematic review. Progress in brain research. 2020;255:311-326. doi:10.1016/bs.pbr.2020.05.020. PMID:33008511.

10. Aldusary N, Traber GL, Freund P, Fierz FC, Weber KP, Baeshen A, et al. Abnormal Connectivity and Brain Structure in Patients With Visual Snow. Frontiers in human neuroscience. 2020;14:582031. doi:10.3389/fnhum.2020.582031. PMID:33328934; PMCID:PMC7710971.

11. Schankin CJ, Maniyar FH, Chou DE, Eller M, Sprenger T, Goadsby PJ. Structural and functional footprint of visual snow syndrome. Brain : a journal of neurology. 2020;143(4):1106-1113. doi:10.1093/brain/awaa053. PMID:32211752; PMCID:PMC7534145.

12. Hepschke JL, Seymour RA, He W, Etchell A, Sowman PF, Fraser CL. Cortical oscillatory dysrhythmias in visual snow syndrome: a magnetoencephalography study. Brain communications. 2022;4(1):fcab296. doi:10.1093/braincomms/fcab296. PMID:35169699; PMCID:PMC8833316.

13. Michels L, Stämpfli P, Aldusary N, Piccirelli M, Freund P, Weber KP, et al. Widespread White Matter Alterations in Patients With Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:723805. doi:10.3389/fneur.2021.723805. PMID:34621237; PMCID:PMC8490630.

14. Puledda F, Ffytche D, Lythgoe DJ, O’Daly O, Schankin C, Williams SCR, et al. Insular and occipital changes in visual snow syndrome: a BOLD fMRI and MRS study. Annals of clinical and translational neurology. 2020;7(3):296-306. doi:10.1002/acn3.50986. PMID:32154676; PMCID:PMC7086005.

15. Puledda F, O’Daly O, Schankin C, Ffytche D, Williams SC, Goadsby PJ. Disrupted connectivity within visual, attentional and salience networks in the visual snow syndrome. Human brain mapping. 2021;42(7):2032-2044. doi:10.1002/hbm.25343. PMID:33448525; PMCID:PMC8046036.

16. Puledda F, Schankin CJ, O’Daly O, Ffytche D, Eren O, Karsan N, et al. Localised increase in regional cerebral perfusion in patients with visual snow syndrome: a pseudo-continuous arterial spin labelling study. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2021;92(9):918-926. doi:10.1136/jnnp-2020-325881. PMID:34261750; PMCID:PMC8372400.

17. Puledda F, Bruchhage M, O’Daly O, Ffytche D, Williams SCR, Goadsby PJ. Occipital cortex and cerebellum gray matter changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1792-e1799. doi:10.1212/WNL.0000000000010530. PMID:32759201; PMCID:PMC7682819.

18. Puledda F, Villar-Martínez MD, Goadsby PJ. Case Report: Transformation of Visual Snow Syndrome From Episodic to Chronic Associated With Acute Cerebellar Infarct. Frontiers in neurology. 2022;13:811490. doi:10.3389/fneur.2022.811490. PMID:35242098; PMCID:PMC8886039.

19. Hepschke JL, Martin PR, Fraser CL. Short-Wave Sensitive (“Blue”) Cone Activation Is an Aggravating Factor for Visual Snow Symptoms. Front Neurol. 2021;12:697923. doi:10.3389/fneur.2021.697923.

20. Eren OE, Ruscheweyh R, Rauschel V, Eggert T, Schankin CJ, Straube A. Magnetic Suppression of Perceptual Accuracy Is Not Reduced in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:658857. doi:10.3389/fneur.2021.658857. PMID:34017304; PMCID:PMC8129492.

21. Puledda F, Vandenbussche N, Moreno-Ajona D, Eren O, Schankin C, Goadsby PJ. Evaluation of treatment response and symptom progression in 400 patients with visual snow syndrome. The British journal of ophthalmology. 2022;106(9):1318-1324. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318653. PMID:34656983; PMCID:PMC9411880.

22. Grey V, Klobusiakova P, Minks E. Can repetitive transcranial magnetic stimulation of the visual cortex ameliorate the state of patients with visual snow? Bratisl Med J. 2020;121(6):395-399.

23. Grande M, Lattanzio L, Buard I, McKendrick AM, Chan YM, Pelak VS. A Study Protocol for an Open-Label Feasibility Treatment Trial of Visual Snow Syndrome With Transcranial Magnetic Stimulation. Frontiers in neurology. 2021;12:724081. doi:10.3389/fneur.2021.724081. PMID:34630299; PMCID:PMC8500216.

24. Coleman W, Sengupta S, Boisvert CJ. A case of visual snow treated with phenylephrine. Headache. 2021;61(5):792-793. doi:10.1111/head.14118. PMID:34021593.

25. Naguy AM, Naguy C, Singh AM. Probable Methylphenidate-Related Reversible “Visual Snow” in a Child With ADHD. Clin Neuropharmacol. 2022;45(4):105-106. doi:10.1097/wnf.0000000000000512.

26. Guay M, Lagman-Bartolome AM. Onset of Visual Snow Syndrome After the First Migraine Episode in a Pediatric Patient: A Case Report and Review of Literature. Pediatr Neurol. 2022;126:46-49. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2021.08.005.

27. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Ocular motor measures of visual processing changes in visual snow syndrome. Neurology. 2020;95(13):e1784-e1791. doi:10.1212/WNL.0000000000010372. PMID:32675081.

28. Solly EJ, Clough M, McKendrick AM, Foletta P, White OB, Fielding J. Eye movement characteristics provide an objective measure of visual processing changes in patients with visual snow syndrome. Scientific reports. 2021;11(1):9607. doi:10.1038/s41598-021-88788-2. PMID:33953220; PMCID:PMC8099863.

29. Foletta PJ, Clough M, McKendrick AM, Solly EJ, White OB, Fielding J. Delayed Onset of Inhibition of Return in Visual Snow Syndrome. Frontiers in neurology. 2021;12:738599. doi:10.3389/fneur.2021.738599. PMID:34603190; PMCID:PMC8484518.

30. Strik M, Clough M, Solly EJ, Glarin R, White OB, Kolbe SC, et al. Microstructure in patients with visual snow syndrome: an ultra-high field morphological and quantitative MRI study. Brain communications. 2022;4(4):fcac164. doi:10.1093/braincomms/fcac164. PMID:35974797; PMCID:PMC9373960.