ビジュアルスノウ症候群

この疾患の要点

• ビジュアルスノウ症候群（VSS）は、両眼性・持続性のちらつく小点が全視野に出現する神経眼科疾患であり、テレビの砂嵐に例えられる。
• 診断基準（Schankin et al. 2014）では、visual snowが3か月以上持続し、追加視覚症状4項目中3項目以上を満たすことが求められる。
• 30〜60%に片頭痛を合併し、一般人口の約2倍の有病率であるが、片頭痛の持続的前兆とは異なる独立疾患として確立されている。
• 通常の眼科検査（視力・視野・ERG・OCT）はほぼ正常所見を示す点が重要である。
• 神経画像では舌状回の灰白質増大・代謝亢進、一次視覚皮質のγ波パワー増大が報告されており、皮質過興奮・興奮抑制不均衡が病態の中心と推定されている。
• 確立された標準治療はなく、ラモトリギン・ベンゾジアゼピン系等の試みが報告されているが有効性は限定的である。
• 多くは慢性持続性の経過をたどり、自然寛解の報告は限られる。

1. ビジュアルスノウ症候群とは

ビジュアルスノウ症候群（Visual Snow Syndrome: VSS）は、両眼性・持続性の動的なちらつく点が全視野に出現する神経眼科的疾患である²⁾。患者は「雪」「テレビの砂嵐」「ピクセル化した画面」と表現することが多い。白黒の点が多いが、カラー・透明・フラッシュ状のこともある。一般に平坦な背景で顕著で、テクスチャーのある背景では目立ちにくい。

かつては片頭痛の持続性前兆とみなされていたが、現在は独立した疾患概念として確立されている¹⁾。一部の患者は幼少期から自覚する生涯持続型であり、急性発症型も存在する。原発性（原因不明）と続発性（薬物・神経疾患による）の区別が診断上重要である。

診断基準

現在最も広く使用されるSchankin et al.（2014）の診断基準¹⁾は以下の4項目からなる。

1. Visual snow（ちらつく点）が3か月以上持続
2. 以下の追加視覚症状のうち少なくとも3項目を伴う
   • パリノプシア（残像持続）
   • 光過敏（photophobia）
   • 夜盲（nyctalopia）
   • 眼内現象の増強（飛蚊症・光視症・blue field entopic phenomenon・self-light of the eye）
3. 片頭痛の前兆のみでは説明できない
4. 他の疾患（眼科・神経疾患）で説明できない

Q ビジュアルスノウは片頭痛の前兆と同じなのか？

A

異なる疾患概念である。片頭痛の前兆はエピソード性（5〜60分持続）であるのに対し、VSSは持続性である。片頭痛の合併率は30〜60%と高いが、VSSは片頭痛発作とは独立して持続するため、独立した疾患として扱われる。

2. 主な症状と臨床所見

視覚症状

Visual snow（中核症状）：全視野にちらつく動的小点。白黒が多いがカラー・透明もある。暗所でも明所でも持続する。

パリノプシア（palinopsia）：視覚刺激の消失後も画像が残像として持続する現象。視覚記憶の異常持続が原因と推定される。

光過敏（photophobia）：光刺激に対する疼痛性過敏。日常生活の質を著しく損なうことがある。

夜盲（nyctalopia）：夜間視力の低下。視覚入力調節異常および錐体・桿体相互作用の機能障害に関連すると推定される³⁾。

眼内現象の増強：飛蚊症・自発光視症・blue field entopic phenomenon（青空を見たときの白血球の動きに相当する知覚）・self-light of the eye（暗所での渦巻き状の発光知覚）が増強する。

非視覚症状

片頭痛：約50%に合併する。同研究では非薬物誘発VSS群の54.1%に片頭痛を認め、一般人口の約2倍であり、片頭痛with visual auraを有する患者の割合が高い⁴⁾。

耳鳴り：高調・持続性の耳鳴りが多く、皮質下聴覚経路の自発活動亢進が原因と推定される。注意集中で増強することがある。

音過敏（hyperacusis）・皮膚アロディニア・振戦：感覚過敏が複数モダリティにわたることがある⁵⁾。

心理社会的影響：集中困難・倦怠感・抑うつ・不安・平衡障害が報告されている^{6, 7)}。

臨床検査所見（正常所見の重要性）

Yoo et al.による20例の系統的な神経眼科学的評価⁶⁾では、以下がすべて正常であることが確認されている。

• 矯正視力・自動屈折
• 細隙灯検査・散瞳眼底検査
• 視野検査・コントラスト感度
• 瞳孔光反射
• 全視野ERG・多局所ERG
• OCT（RNFL厚）

通常の眼科・神経眼科検査でほぼ全例正常所見を呈することが、本疾患の特徴的な点である。

Q 眼科検査で異常がないのになぜ症状があるのか？

A

VSSは眼球自体の疾患ではなく、視覚情報の皮質レベルでの処理異常と考えられている。外側膝状体より後方（大脳皮質レベル）の機能障害が推定されており、通常の眼科検査では検出できない。舌状回や一次視覚皮質における皮質過興奮が症状の基盤とみられている。

3. 原因とリスク要因

大半は原発性（原因不明）である。リスク要因として片頭痛（特にwith aura）の既往が重要とされている。

続発性の誘因

薬物関連：メチルフェニデートによるVSS誘発が報告されており、アトモキセチンへの変更で改善した症例がある²⁵⁾。アルコール・嗜好薬物は症状を悪化または誘発しうる。

HPDD（幻覚剤持続知覚障害）：幻覚剤使用歴を持つ患者に類似症状が生じうる。VSSと症状は類似するが発症機序が異なり、問診での薬物歴確認が鑑別の鍵となる。

反復性軽度外傷性脳損傷：脳震盪・軽度外傷性脳損傷後にVSSがみられることがあり、神経視機能評価と治療選択が検討されている⁵⁾。

小脳梗塞：上小脳動脈領域の梗塞後に、エピソード性から慢性性VSSへの変換が報告されている¹⁸⁾。

専門的な補足

VSSの症状は注意や集中により増強することがある。「純粋に心因性」と安易に分類すると患者との信頼関係を損なう。VSSにスティグマ的なラベルを付けることは患者の苦痛を悪化させる可能性があり、慎重な言葉遣いが求められる。

4. 診断と検査方法

臨床診断の手順

確定診断は詳細な問診に基づく。現時点では確認用の特異的検査は存在しない。

問診で確認すべき事項:

• Visual snowが持続性か間欠性か
• 発症前の契機（感染・薬物・外傷等）の有無
• 追加視覚症状（パリノプシア・光過敏・夜盲・眼内現象）の有無と数
• 非視覚症状（耳鳴り・片頭痛）の有無
• 症状を増強する因子
• 嗜好薬物（特に幻覚剤）の使用歴
• 片頭痛の既往（特にwith aura）

神経画像検査（研究レベルの所見）

日常臨床で必須の検査ではないが、研究で以下の所見が報告されている。

検査	主な所見	文献
fMRI	後外側側頭—前頭頭頂間の過剰結合、右舌状回灰白質増加	Aldusary 202010)
FDG-PET	右舌状回の代謝亢進、上側頭回・下頭頂小葉の代謝低下	Schankin 202011)
MEG	一次視覚皮質でγ波（40〜70 Hz）パワー増大、α-γ位相振幅結合の減少	Hepschke 202112)
DTI	前頭・側頭・後頭白質の異常、上縦束・中縦束・矢状層に変化	Michels 202113)
定量MRI	大脳皮質灰白質・視床・淡蒼球・被殻でT1値低下	Strik 202230)
ASL-MRI	安静時・視覚刺激時に楔部・楔前部・後帯状皮質等で局所脳血流増加	Puledda 202216)

鑑別診断

ビジュアルスノウ症候群

持続性：3か月以上継続

範囲：両眼性・全視野

追加症状：パリノプシア等3項目以上

眼科検査：正常所見

片頭痛前兆

持続性：エピソード性（5〜60分）

視覚症状：閃輝暗点等の陽性症状

頭痛との関係：先行または随伴

経過：自然消退する

HPDD（幻覚剤持続知覚障害）

必須条件：幻覚剤使用歴

症状：VSSと類似する

発症機序：薬物誘発性

鑑別点：詳細な薬物使用歴確認

その他の鑑別として、両側性視神経症（メタノール中毒・虚血・LHON・葉酸/B12欠乏）、両眼性網膜疾患が挙げられる⁸⁾。

精査を要する警告所見（器質的疾患の除外が必要）:

• 新規発症（特に高齢者）
• 間欠的・突然の増悪
• 片眼性またはhemifieldのvisual snow
• 追加視覚症状が存在しない
• 眼科・神経疾患の既往

注意点

急速発症や片眼性の場合は器質的疾患（視神経症・網膜疾患・脳血管障害）の除外が不可欠である。MRIなどの神経画像検査を積極的に考慮する。

Q ビジュアルスノウの診断にはどんな検査が必要か？

A

特異的な確認検査は現時点で存在しない。診断は問診と除外診断に基づく。通常の眼科検査（視力・視野・ERG・OCT）が正常であることが逆に診断の手がかりとなる。急性発症や片眼性の場合はMRIで器質的疾患を除外する。

5. 標準的な治療法

重要：確立された標準治療は現時点で存在しない。病態生理も未解明であり、病態機序に基づく治療やRCTはまだ実施されていない。

薬物療法

Puledda et al.による400例のVSS患者調査²¹⁾では、改善率が比較的高い薬剤として以下が報告されている。

• ベンゾジアゼピン系/催眠薬
• トリプタン
• ラモトリギン（抗てんかん薬。最も多く試みられているが、症状悪化リスクもあり、改善率は他薬と有意差なし）
• 三環系抗うつ薬
• ガバペンチン
• β遮断薬
• トピラマート（一部で悪化報告あり。小児例での増悪が報告されている²⁶⁾）
• ビタミン/栄養補助食品

個別症例報告では、ラモトリギン25 mg/日・トピラマート25 mg/日・アセタゾラミド750 mg/日・プロプラノロール20 mg/日（各2例）のいずれも無効であった⁶⁾。

注意すべき薬剤:

• 非定型抗うつ薬・ADHD治療薬（メチルフェニデート等）：悪化リスクがある
• アルコール・嗜好薬物：症状を悪化または誘発しうる

注意点

十分な有効性が実証された薬剤はない。いずれも症例報告・小規模研究レベルのエビデンスであり、症状悪化のリスクもある。薬物療法を開始する場合は少量から開始し、効果と副作用（特に視覚症状悪化）を慎重に評価する。全患者が薬物療法を希望するわけではなく、副作用への懸念が大きい患者も多い。

非薬物療法

カラーフィルター/遮光レンズ：FL-41グラスや黄青スペクトルのフィルターが光過敏に有効との報告がある²⁴⁾。青紫色の光はS錐体（短波長感受性）興奮を選択的に増加させ、症状を悪化させる可能性がある¹⁹⁾。

反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）：10+1 Hz rTMSが1週間後にVS強度総和を減少させたとの報告がある（n=9）²²⁾。別の非盲検実施可能性試験プロトコルでは最大10例の登録が計画されたが、同論文は有効性結果を報告していない²³⁾。

フェニレフリン点眼：夜盲に対する部分的改善の症例報告がある²⁴⁾。

患者サポート

• 「良性疾患である」ことの説明が最も重要
• 「純粋に心因性」と断定しない
• 症状悪化因子（アルコール・嗜好薬物・特定薬物）の回避指導
• 患者の適応メカニズムの支援

Q ビジュアルスノウ症候群は治るのか？

A

自然寛解の報告は限られており、多くは慢性持続性の経過をたどる。確立された治療法はないが、一部の患者ではラモトリギンやrTMS等で症状改善が報告されている。カラーフィルターレンズは光過敏の緩和に役立つことがある。症状と上手に付き合いながら生活の質を保つことが現実的な目標となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

病態生理は未解明であるが、複数の神経画像研究から以下の知見が蓄積されている。

中枢性起源の根拠

Visual snowは全視野に出現するため、両眼の視覚入力が融合する外側膝状体より後方（大脳皮質レベル）が起源と推定される⁹⁾。眼球レベルの検査が正常であることも傍証となる。構造的な問題というよりも、視覚情報の処理過程（processing）の問題と位置づけられている。

舌状回の異常

舌状回は視覚後処理（visual postprocessing）に関与する領域であり、VSSにおいて一貫した異常が報告されている。

• FDG-PET：右舌状回の代謝亢進¹¹⁾
• VBM（脳形態解析）：右舌状回の灰白質体積増加。症状持続期間と正の相関あり¹⁰⁾
• MRS（磁気共鳴スペクトロスコピー）：右舌状回での乳酸濃度上昇¹⁴⁾

皮質過興奮・興奮抑制不均衡

MEGを用いた研究では、一次視覚皮質でγ波（40〜70 Hz）パワーの増大とα-γ位相振幅結合の減少が確認されており、視覚皮質のノイズキャンセリング機構の失調を示唆している¹²⁾。

一方、磁気抑制知覚精度（MSPA）はVSSで正常であり、一次視覚皮質の抑制そのものは保たれている可能性も示唆されている²⁰⁾。

ネットワーク障害

単一構造異常ではなく、複数のネットワークにわたる障害が特徴的である。

• fMRI：視覚経路・注意ネットワーク・顕著性ネットワーク内の結合異常¹⁵⁾
• 視覚刺激に対する島皮質のBOLD応答低下¹⁴⁾
• 局所脳血流増加：複雑な感覚処理に関与する広範な領域（楔部・楔前部・運動前野・後帯状皮質・左一次聴覚皮質等）¹⁶⁾
• DTI：前頭・側頭・後頭白質の微細構造変化（上縦束・中縦束・矢状層に変化）¹³⁾
• 小脳の関与（灰白質変化、小脳梗塞後の慢性化）^{17, 18)}

錐体経路の関与

S錐体（短波長感受性「青」錐体）興奮を選択的に増加させるカラー変調で症状が悪化することが示されており¹⁹⁾、koniocellular（KC）経路の変調がparvocellular・magnocellular経路の活動を増加させることで閾値下の視覚刺激が意識化されるという仮説が提唱されている。

統合的仮説

中枢性過興奮/皮質抑制不全と感覚処理・注意のネットワーク障害が「視覚雪」の基盤と考えられている。通常は抑制される閾値下の内部生成視覚信号が意識に上る「確率共鳴（stochastic resonance）仮説」により、耳鳴り・光過敏・眼内現象の増強も説明可能とされる。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

サッケード行動プロファイルによる客観的評価

Solly et al.の一連の研究では、眼球運動課題（prosaccade/antisaccade/IOR）を用いてVSS患者の視覚処理変化を客観的に評価している。

prosaccade潜時の短縮²⁷⁾、antisaccadeエラーの増加²⁸⁾、抑制復帰（IOR）の発現遅延²⁹⁾が報告されており、将来的な治療効果モニタリングの客観的指標としての可能性が示されている。

rTMS治療の展開

Grey et al.（n=9）の試験では、10+1 Hz rTMSが1週間後にVS強度の総和を有意に減少させた²²⁾。Grande et al.は最大10例を対象とする非盲検実施可能性試験プロトコルを報告したが、同論文は有効性結果を報告していない²³⁾。視覚皮質への非侵襲的脳刺激の安全性・有効性は引き続き検討中である。

今後の課題

• 大規模前向き研究・RCTの実施
• 客観的バイオマーカーの確立（サッケードプロファイル・神経画像指標）
• 病態機序に基づく治療戦略の開発（皮質過興奮を標的とした薬剤等）
• 患者QOL評価指標の標準化

8. 参考文献

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