Sindrom Alice di Negeri Ajaib

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Sindrom neurologis yang ditandai dengan distorsi persepsi visual, citra tubuh, dan indra waktu, dinamai oleh John Todd pada tahun 1955.
• Migrain adalah penyebab paling umum, sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.
• Gejala yang paling umum adalah mikropsia, makropsia, dan teleopsia (tipe B), serta sensasi perubahan bentuk tubuh sendiri (tipe A).
• Diagnosis dilakukan secara klinis, dan MRI, EEG, serta pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya normal, tetapi diperlukan untuk menyingkirkan penyebab struktural.
• Tidak ada pengobatan spesifik, dan prinsipnya adalah mengobati penyakit yang mendasarinya. Sebagian besar kasus membaik secara spontan.
• Berkaitan erat dengan lesi hemisfer kanan, dan disfungsi lobus oksipital kanan (BA 18/19) dianggap sebagai dasar utama gejala.
• Topiramate, obat migrain, dilaporkan dapat memicu AIWS itu sendiri.

1. Apa itu Sindrom Alice in Wonderland?

Sindrom Alice in Wonderland (Alice in Wonderland Syndrome: AIWS) adalah sindrom neurologis yang ditandai dengan gangguan persepsi visual. Ciri-cirinya meliputi distorsi citra tubuh, persepsi ukuran, dan persepsi waktu. Pertama kali dijelaskan dalam literatur medis oleh Lippman pada tahun 1952. Pada tahun 1955, John Todd menamainya berdasarkan kemiripan dengan perubahan persepsi yang dialami karakter dalam novel Lewis Carroll “Alice’s Adventures in Wonderland”.

Data epidemiologi skala besar belum dipublikasikan, sehingga prevalensi pasti tidak diketahui. Dianggap paling sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Dalam tinjauan sistematis (168 kasus) pada kasus distorsi waktu, rasio jenis kelamin 1,7:1 (laki-laki:perempuan), usia rata-rata 31 tahun pada perempuan dan 36 tahun pada laki-laki (rentang 6–68 tahun)¹⁾. Prevalensi pada pasien migrain dewasa dilaporkan sekitar 15–16,5%⁵⁾.

Q Seberapa sering AIWS terjadi?

A

Tidak ada data epidemiologi skala besar, namun prevalensi pada pasien migrain dewasa dilaporkan sekitar 15–16,5%⁵⁾. Sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda; dalam survei pada remaja Jepang, mikropsia dan makropsia ditemukan pada 6,5% laki-laki dan 7,3% perempuan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Mikropsia (micropsia) dan teleopsia (teleopsia): Gejala yang paling umum. Objek tampak lebih kecil atau lebih jauh.
• Makropsia (macropsia): Objek tampak lebih besar dari normal.
• Metamorfopsia (metamorphopsia): Distorsi visual seperti garis atau kontur bergelombang.
• Transformasi citra tubuh: Tubuh sendiri terasa lebih besar (macrosomatognosia) atau lebih kecil (microsomatognosia). Pada kasus anak perempuan berusia 8 tahun, dilaporkan juga halusinasi visual (zoopsia: halusinasi hewan)⁴⁾.
• Gangguan pendengaran: Mungkin terjadi kesalahan pengenalan suara sehari-hari, distorsi nada atau timbre suara⁴⁾.
• Transformasi persepsi waktu: Waktu terasa dipercepat (tachysensia) atau diperlambat. Dalam tinjauan sistematis, tipe perubahan kecepatan adalah yang paling umum, yaitu 51% dari total¹⁾.
• Derealisasi dan depersonalisasi: Mungkin disertai perasaan tidak nyata terhadap diri sendiri atau lingkungan.

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Pemeriksaan neurologis biasanya tidak menunjukkan kelainan fokal. Klasifikasi gejala (tipe A/B/C) oleh Mastria (2016) banyak digunakan.

Tipe A

Gangguan skema tubuh: Makrosomatognosia/mikrosomatognosia parsial atau seluruh tubuh.

Gejala penyerta: Dapat disertai derealisasi, depersonalisasi, dan dualitas psikosomatik.

Tipe B

Gangguan persepsi ukuran dan jarak: Makropsia, mikropsia, teleopsia, pelopsia. Ini adalah tipe yang paling umum, mencakup sekitar 3/4 dari seluruh kasus ³⁾.

Polopsia: Fenomena di mana mikropsia dan hipermetropia terjadi bersamaan pada objek yang sama.

Tipe C

Tipe campuran: Gejala tipe A dan tipe B terjadi bersamaan.

Ini berlaku ketika gejala tipe A dan tipe B keduanya ditemukan.

Seorang pria berusia 69 tahun dengan infark lobus oksipital kanan menunjukkan makropsia, mikropsia, dischromatopsia, dan makrosomatognosia ³⁾. Pada kasus lain dengan makropsia, peningkatan stereopsis, kejang fokal dengan penurunan kesadaran, dan takikardia supraventrikular, EEG menunjukkan aktivitas theta ritmik (4–5 Hz) di hemisfer serebri kanan ⁶⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab AIWS sangat beragam. Berikut adalah klasifikasi penyebab dan frekuensinya.

Dalam tinjauan sistematis distorsi waktu (168 kasus), penyakit mental 17%, migrain 14%, keracunan 14%, dan epilepsi 10% secara berurutan¹⁾.

Klasifikasi	Penyebab Utama
Penyakit Sistem Saraf Pusat	Migrain (paling umum), epilepsi, gangguan serebrovaskular, tumor
Infeksi	EBV (paling umum kedua), H1N1, Coxsackie, sitomegalovirus, VZV
Obat-obatan	Topiramat, montelukast, dekstrometorfan
Zat psikoaktif	LSD, ganja, kokain
Gangguan jiwa	Skizofrenia, depresi

• Migrain: Penyebab paling umum, sekitar 27,1% dari total. Hubungan dengan migrain vestibular juga telah dilaporkan ⁵⁾.
• Epilepsi: Sekitar 3% dari total. Terkait dengan lesi hemisfer kanan, dan gejala mirip AIWS dapat muncul sebagai kejang fokal dengan penurunan kesadaran ⁶⁾.
• Gangguan serebrovaskular: Kasus akibat trombosis vena kortikal soliter di lobus oksipital kanan telah dilaporkan ²⁾. Kasus terkait infark arteri serebral posterior kanan juga dilaporkan ³⁾.
• Obat-obatan: Topiramat dapat memicu AIWS. Seorang wanita berusia 40 tahun mengalami makrosomatognosia setelah peningkatan dosis menjadi 100 mg/hari, yang menghilang 5 hari setelah penghentian obat ⁵⁾ (lihat bagian terapi standar untuk detail).

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Penanganan migrain yang tepat dapat membantu mengurangi gejala AIWS.
• Jika terjadi perubahan persepsi setelah memulai atau meningkatkan dosis obat seperti topiramate, segera konsultasikan dengan dokter.

Q Apakah AIWS dapat disebabkan oleh obat?

A

Telah dilaporkan kasus di mana obat migrain dan epilepsi seperti topiramate memicu gejala AIWS⁵⁾. Gejala biasanya hilang dalam beberapa hari setelah penghentian obat. Jika muncul perubahan persepsi baru, perlu dipertimbangkan kemungkinan penyebab obat.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis dilakukan secara klinis. Kriteria diagnostik untuk AIWS terkait migrain (Valença 2015) adalah sebagai berikut:

1. Satu atau lebih episode ilusi skema tubuh diri atau metamorphopsia
2. Durasi kurang dari 30 menit
3. Disertai sakit kepala atau riwayat migrain
4. MRI, analisis cairan serebrospinal, dan EEG semuanya normal (meskipun VEP dapat menunjukkan kelainan)

• MRI dan EEG: Diperlukan untuk menyingkirkan penyebab struktural, tetapi biasanya normal. MRI berbobot T2* berguna untuk mendeteksi trombosis vena kortikal di lobus oksipital kanan, yang mungkin terlewatkan pada CT²⁾.
• EEG: Pada AIWS terkait epilepsi, aktivitas theta ritmik (4-5 Hz) dapat terdeteksi di hemisfer serebral kanan ⁶⁾. Pada status epileptikus fokal, gelombang tajam persisten 1-2 Hz ditemukan di area temporosentral kanan ³⁾.
• Diagnosis pada anak: Tidak ada kriteria diagnostik yang mapan, dan mungkin sulit untuk mengartikulasikan gejala secara verbal. Fakta bahwa pasien menyadari bahwa halusinasi tidak nyata berguna untuk membedakan dari psikosis ⁴⁾.
• Diagnosis banding: Psikosis (halusinasi), epilepsi, sindrom visual abnormal (visual snow syndrome).

5. Pengobatan standar

Tidak ada pengobatan spesifik yang ditetapkan untuk AIWS. Sebagian besar kasus membaik secara spontan, dan pengobatan penyakit yang mendasarinya adalah prinsipnya.

• Perjalanan yang membatasi diri: Dalam banyak kasus, AIWS membaik secara spontan seiring waktu.
• Pencegahan migrain: Obat antikejang, beta-blocker, antagonis kalsium, dan antidepresan digunakan. Diet rendah tiramin juga kadang digunakan ⁴⁾.
• AIWS terkait epilepsi: Ada kasus di mana gejala mirip AIWS, kejang fokal, dan takikardia menghilang dalam 4 minggu dengan levetiracetam (2000 mg/hari) ⁶⁾. Dilaporkan juga status epileptikus dan gejala AIWS menghilang dengan fenitoin (loading 1200 mg → maintenance 100 mg 3 kali/hari) ³⁾. Ada juga kasus yang dilaporkan bebas kekambuhan selama 1 tahun dengan lakosamid ²⁾.
• Penanganan AIWS akibat obat: Menghentikan obat penyebab efektif. Setelah topiramat 25 mg/hari dihentikan setelah 3 hari, gejala hilang dalam 5 hari ⁵⁾. Dalam laporan sebelumnya, gejala hilang dalam 4–23 hari setelah penghentian ⁵⁾.
• Antipsikotik: Efeknya terbatas, dan mengingat asal neurologis AIWS, bukan pilihan pertama ⁴⁾.

Catatan tentang pengobatan

Topiramat digunakan sebagai profilaksis migrain, tetapi dapat memicu AIWS sendiri ⁵⁾. Jika muncul perubahan visual atau somatosensori baru, pertimbangkan penyebab obat dan jangan hentikan tanpa berkonsultasi dengan dokter.

Q Apakah ada pengobatan spesifik untuk AIWS?

A

Belum ada pengobatan spesifik yang ditetapkan untuk AIWS. Karena sebagian besar kasus membaik secara spontan, pengobatan penyakit yang mendasarinya (misalnya migrain, epilepsi, infeksi) adalah prioritas utama. Pada kasus terkait epilepsi, dilaporkan bahwa gejala AIWS menghilang setelah pengendalian kejang dengan obat antiepilepsi ⁶⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail

Persimpangan temporoparieto-oksipital (TPO junction) adalah area di mana informasi visual dan somatosensori diintegrasikan, dan representasi internal serta eksternal diri dihasilkan. Disfungsi area ini dianggap sebagai dasar gejala AIWS.

• Dominasi hemisfer kanan: Dalam studi lokalisasi lesi, lesi hemisfer kanan ditemukan pada 63%, kiri 23%, dan bilateral 10% ¹⁾. Tipe visual (tipe B) terkait dengan kerusakan jalur visual hemisfer kanan, sedangkan tipe somatosensori (tipe A/C) lebih tersebar tetapi selalu terlokalisasi di sisi kanan ³⁾.
• Peran lobus oksipital kanan (BA 18/19): Pada dua kasus trombosis vena kortikal, lesi ditemukan di BA 18 dan 19 lobus oksipital kanan pada kedua kasus ²⁾. Area fusiform BA 19 terlibat dalam pemrosesan visual integratif, sementara area prestriat korteks serebri dan area inferotemporal terlibat dalam persepsi dan diskriminasi keteguhan ukuran ²⁾.
• Penurunan perfusi lobus parietal hemisfer non-dominan: Gejala diduga muncul akibat penurunan aliran darah ke lobus parietal sisi non-dominan selama serangan migrain.
• Hipotesis hiperkonektivitas: Hiperkonektivitas antara V3 dan sulkus temporal superior posterior dilaporkan pada pasien migrain dengan AIWS, yang tidak ditemukan pada aura migrain biasa atau individu sehat⁵⁾.
• Hipotesis desinkronisasi: Persepsi waktu melibatkan jaringan yang tersebar, dan ketidakcocokan waktu antar modalitas sensorik (desinkronisasi) dapat menyebabkan distorsi waktu¹⁾. Korteks oksipital paling menonjol dalam data lokalisasi distorsi waktu, dengan 53% di sisi kanan dan 57% di sisi kiri¹⁾.
• Mekanisme epilepsi: Pelepasan epileptiform di lobus oksipital dan temporal kanan dapat menyebabkan AIWS. Kasus di mana gejala AIWS menghilang setelah perbaikan kontrol kejang menunjukkan bahwa epilepsi merupakan faktor yang memperburuk gejala³⁾.
• Perambatan ke sistem saraf otonom: Pada AIWS yang terkait dengan epilepsi fokal, takikardia sinus paroksismal terjadi bersamaan. Fokus epilepsi hemisfer kanan berhubungan dengan perubahan otonom yang didominasi simpatis⁶⁾.

Q Mengapa lesi hemisfer kanan lebih sering menyebabkan AIWS?

A

Data lokasi lesi pada AIWS menunjukkan lesi hemisfer kanan paling sering terjadi (63%) ¹⁾, dan tipe visual (tipe B) sangat terkait dengan kerusakan jalur visual hemisfer kanan ³⁾. Dominasi hemisfer kanan dalam pemrosesan spasial dan integrasi skema tubuh dianggap sebagai dasar dominasi sisi kanan pada AIWS.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

• AIWS akibat obat: Hubungan antara topiramat dan AIWS dinilai sebagai “mungkin” berdasarkan Skala Probabilitas Reaksi Obat Merugikan Naranjo ⁵⁾, dan pentingnya klinis dari kemungkinan obat migrain dan epilepsi memicu AIWS sendiri semakin diakui.
• Studi Pemetaan Lesi: Beberapa laporan kasus menyebutkan bahwa studi pemetaan lesi oleh Piervincenzi dkk. (2022) berkontribusi dalam mengungkap lesi yang bertanggung jawab pada AIWS²⁾³⁾.
• Hubungan antara Epilepsia Partialis Continua (EPC) dan AIWS: Kombinasi EPC dan AIWS belum pernah dilaporkan sebelumnya, dan merupakan temuan baru yang menunjukkan lokalisasi fokus epilepsi di hemisfer kanan³⁾.
• Pengembangan Kriteria Diagnosis Standar pada Anak: Penyusunan kriteria standar untuk diagnosis AIWS yang akurat pada anak merupakan tantangan di masa depan⁴⁾.
• Klasifikasi Distorsi Waktu: Blom dkk. mengusulkan sistem yang mengklasifikasikan distorsi waktu menjadi 5 tipe¹⁾, sehingga pemahaman sistematis tentang gangguan persepsi waktu yang sebelumnya kurang diperhatikan mulai berkembang.

---

8. Referensi

1. Blom JD, Nanuashvili N, Waters F. Time Distortions: A Systematic Review of Cases Characteristic of Alice in Wonderland Syndrome. Front Psychiatry. 2021;12:668633.
2. Kobayashi Y, Tazawa K, Mochizuki Y, Kondo Y, Yamamoto K, Sekijima Y. Two Cases of Alice in Wonderland Syndrome with a Right Occipital Lobe Lesion Caused by Isolated Cortical Venous Thrombosis. Intern Med. 2024;63:2083-2087.
3. Mbizvo GK, Bharambe V, Hywel B, Biswas S, Larner AJ. Alice in Wonderland Syndrome: Localising insights from right visual cortex stroke complicated by epilepsia partialis continua. Epilepsy Behav Rep. 2025;29:100745.
4. Manwar S, Sapkale B, Patil T, Vagga A. A Twist in Perception: A Case of an Eight-Year-Old Female With Alice in Wonderland Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60182.
5. Jiang WX, Leung JG, Carlson DN, Staab JP. A case of Alice in Wonderland Syndrome associated with topiramate in a patient with vestibular migraine. Ment Health Clin. 2025;15(4):208-13.
6. Panpruang P, Wongwandee M, Rattanajaruskul N, Roongsangmanoon W, Wongsoasu A, Angkananard T. Alice in Wonderland Syndrome-Like Seizure and Refractory Supraventricular Tachycardia. Case Rep Neurol. 2021;13:716-723.