Tipo A
Distúrbio do esquema corporal: Macrosomatognosia/microsomatognosia parcial ou total.
Sintomas associados: Podem incluir desrealização, despersonalização e dualidade psicossomática.
Síndrome de Alice no País das Maravilhas
Pontos Principais de Relance
Seção intitulada “Pontos Principais de Relance”1. O que é a Síndrome de Alice no País das Maravilhas?
Seção intitulada “1. O que é a Síndrome de Alice no País das Maravilhas?”A Síndrome de Alice no País das Maravilhas (Alice in Wonderland Syndrome: AIWS) é uma síndrome neurológica caracterizada por distúrbios na percepção visual. Caracteriza-se por distorções na imagem corporal, percepção de tamanho e percepção de tempo. Foi descrita pela primeira vez na literatura médica por Lippman em 1952. Em 1955, John Todd a nomeou em alusão às alterações perceptivas vivenciadas pelos personagens do romance “Alice no País das Maravilhas” de Lewis Carroll.
Dados epidemiológicos em larga escala não foram publicados, portanto a prevalência exata é desconhecida. Acredita-se que seja mais comum em crianças e jovens. Em uma revisão sistemática (168 casos) de casos de distorção temporal, a proporção entre sexos foi de 1,7:1 (homens:mulheres), com idade média de 31 anos para mulheres e 36 anos para homens (variação de 6 a 68 anos)1). A prevalência em pacientes adultos com enxaqueca é relatada em cerca de 15 a 16,5%5).
Q
Com que frequência ocorre a AIWS?
A
Não há dados epidemiológicos em larga escala, mas a prevalência em pacientes adultos com enxaqueca é relatada em cerca de 15 a 16,5%5). É frequentemente observada em crianças e jovens; em uma pesquisa com adolescentes japoneses, micropsia e macropsia foram encontradas em 6,5% dos meninos e 7,3% das meninas.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Micropsia e teleopsia: Os sintomas mais comuns. O objeto parece menor ou mais distante.
- Macropsia: Os objetos parecem maiores que o normal.
- Metamorfopsia: Distorção visual, como linhas ou contornos ondulados.
- Transformação da imagem corporal: O próprio corpo parece maior (macrosomatognosia) ou menor (microsomatognosia). Em um caso de uma menina de 8 anos, também foi relatada alucinação visual (zoopsia: alucinação de animais)4).
- Anormalidades auditivas: Pode ocorrer reconhecimento incorreto de sons cotidianos, distorção de tom ou timbre4).
- Transformação da percepção do tempo: O tempo parece acelerado (taquisensia) ou desacelerado. Em uma revisão sistemática, o tipo de mudança de velocidade foi o mais comum, representando 51% do total1).
- Desrealização e despersonalização: Pode ser acompanhado por uma sensação de irrealidade em relação a si mesmo ou ao ambiente.
Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)
Seção intitulada “Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)”O exame neurológico geralmente não revela anormalidades focais. A classificação dos sintomas (tipo A/B/C) por Mastria (2016) é amplamente utilizada.
Tipo B
Distúrbio de percepção de tamanho e distância: macropsia, micropsia, teleopsia, pelopsia. Este é o tipo mais comum, representando cerca de 3/4 de todos os casos 3).
Polopsia: Fenômeno em que micropsia e hipermetropia ocorrem simultaneamente para o mesmo objeto.
Tipo C
Tipo misto: Os sintomas do tipo A e do tipo B ocorrem juntos.
Isso se aplica quando ambos os sintomas do tipo A e do tipo B estão presentes.
Em um homem de 69 anos com infarto do lobo occipital direito, foram observados macropsia, micropsia, discromatopsia e macrossomatognosia 3). Em outro caso com macropsia, aumento da estereopsia, crises focais com comprometimento da consciência e taquicardia supraventricular, o EEG mostrou atividade teta rítmica (4–5 Hz) no hemisfério cerebral direito 6).
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”As causas da AIWS são diversas. Segue a classificação das causas e suas frequências.
Em uma revisão sistemática de distorção temporal (168 casos), doenças mentais 17%, enxaqueca 14%, intoxicação 14% e epilepsia 10%, nessa ordem1).
| Classificação | Principais Causas |
|---|---|
| Doenças do Sistema Nervoso Central | Enxaqueca (mais comum), epilepsia, doença cerebrovascular, tumor |
| Infecções | EBV (segundo mais comum), H1N1, Coxsackie, citomegalovírus, VZV |
| Medicamentos | Topiramato, montelucaste, dextrometorfano |
| Substâncias psicoativas | LSD, maconha, cocaína |
| Doenças psiquiátricas | Esquizofrenia, depressão |
- Enxaqueca: Causa mais frequente, representando cerca de 27,1% do total. Também foi relatada associação com enxaqueca vestibular 5).
- Epilepsia: Cerca de 3% do total. Sugere-se associação com lesões no hemisfério direito, e sintomas semelhantes à AIWS podem surgir como crises focais com comprometimento da consciência 6).
- Doença cerebrovascular: Foram relatados casos de trombose venosa cortical isolada no lobo occipital direito 2). Também foram relatados casos associados a infarto na artéria cerebral posterior direita 3).
- Induzido por medicamentos: Topiramato pode desencadear AIWS. Uma mulher de 40 anos apresentou macrossomatognosia após aumento da dose para 100 mg/dia, que desapareceu 5 dias após a suspensão do medicamento 5) (consulte a seção de tratamento padrão para detalhes).
Q
A AIWS pode ser causada por medicamentos?
A
Foram relatados casos em que medicamentos para enxaqueca e epilepsia, como topiramato, desencadearam sintomas de AIWS5). Os sintomas geralmente desaparecem em poucos dias após a suspensão do medicamento. Quando surgem novas alterações perceptivas, é necessário considerar a possibilidade de causa medicamentosa.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico é clínico. Os critérios diagnósticos para AIWS associada à enxaqueca (Valença 2015) são os seguintes:
- Um ou mais episódios de ilusão do esquema corporal ou metamorfopsia
- Duração inferior a 30 minutos
- Acompanhado de cefaleia ou história de enxaqueca
- Ressonância magnética, análise do líquido cefalorraquidiano e EEG normais (embora o VEP possa mostrar anormalidades)
- Ressonância magnética e EEG: Necessários para excluir causas estruturais, mas geralmente normais. A ressonância magnética ponderada em T2* é útil para detectar trombose venosa cortical no lobo occipital direito, que pode ser perdida na TC2).
- EEG: Na AIWS relacionada à epilepsia, atividade teta rítmica (4-5 Hz) pode ser detectada no hemisfério cerebral direito 6). No estado de mal epiléptico focal, ondas agudas persistentes de 1-2 Hz foram observadas na região temporocentral direita 3).
- Diagnóstico em crianças: Não há critérios diagnósticos estabelecidos, e pode ser difícil verbalizar os sintomas. O fato de o paciente reconhecer que a alucinação não é real é útil para diferenciar de psicose 4).
- Diagnóstico diferencial: Psicose (alucinações), epilepsia, síndrome visual anormal (síndrome da neve visual).
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Não há tratamento específico estabelecido para AIWS. A maioria dos casos melhora espontaneamente, e o tratamento da doença de base é o princípio.
- Curso autolimitado: Em muitos casos, a AIWS melhora espontaneamente com o tempo.
- Prevenção da enxaqueca: São usados anticonvulsivantes, betabloqueadores, antagonistas do cálcio e antidepressivos. Uma dieta pobre em tiramina também pode ser usada 4).
- AIWS relacionada à epilepsia: Há um caso em que sintomas semelhantes a AIWS, crises focais e taquicardia desapareceram em 4 semanas com levetiracetam (2000 mg/dia) 6). Também foi relatado o desaparecimento do estado epiléptico e dos sintomas de AIWS com fenitoína (1200 mg de ataque → 100 mg 3x/dia de manutenção) 3). Há também um caso relatado sem recorrência por 1 ano com lacosamida 2).
- Manejo da AIWS induzida por medicamentos: A interrupção do medicamento causador é eficaz. Após a suspensão do topiramato 25 mg/dia após 3 dias, os sintomas desapareceram em 5 dias 5). Em relatos anteriores, os sintomas desapareceram em 4–23 dias após a suspensão 5).
- Antipsicóticos: O efeito é limitado e, considerando a origem neurológica da AIWS, não são a primeira escolha 4).
Q
Existe algum tratamento específico para a AIWS?
A
Não existe um tratamento específico estabelecido para a AIWS. Como a maioria dos casos melhora espontaneamente, o tratamento da doença de base (como enxaqueca, epilepsia, infecções) é a prioridade máxima. Em casos relacionados à epilepsia, há relatos de desaparecimento dos sintomas da AIWS após o controle das crises com medicamentos antiepilépticos 6).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”A junção temporoparieto-occipital (junção TPO) é a área onde as informações visuais e somatossensoriais são integradas, e as representações internas e externas do self são geradas. Acredita-se que a disfunção dessa área seja a base dos sintomas da AIWS.
- Dominância do hemisfério direito: Em estudos de localização de lesões, lesões no hemisfério direito foram encontradas em 63%, no esquerdo em 23% e bilaterais em 10% 1). O tipo visual (tipo B) está associado a danos na via visual do hemisfério direito, enquanto o tipo somatossensorial (tipo A/C) é mais difuso, mas sempre localizado no lado direito 3).
- Papel do lobo occipital direito (BA 18/19): Em dois casos de trombose venosa cortical, lesões foram confirmadas no BA 18 e 19 do lobo occipital direito em ambos os casos 2). A área fusiforme BA 19 está envolvida no processamento visual integrativo, enquanto as áreas pré-estriadas do córtex cerebral e as áreas inferotemporais estão envolvidas na percepção e discriminação da constância de tamanho 2).
- Redução da perfusão do lobo parietal do hemisfério não dominante: Acredita-se que os sintomas surjam devido à diminuição do fluxo sanguíneo para o lobo parietal do lado não dominante durante uma crise de enxaqueca.
- Hipótese da hiperconectividade: Hiperconectividade entre V3 e o sulco temporal superior posterior foi relatada em pacientes com enxaqueca e AIWS, não observada em aura de enxaqueca típica ou indivíduos saudáveis5).
- Hipótese da dessincronização: A percepção do tempo envolve redes distribuídas, e a incompatibilidade temporal entre modalidades sensoriais (dessincronização) pode causar distorção temporal1). O córtex occipital foi o mais proeminente nos dados de localização da distorção temporal, com 53% no lado direito e 57% no lado esquerdo1).
- Mecanismo epiléptico: Descargas epilépticas nos lobos occipital e temporal direito podem causar AIWS. Casos em que os sintomas de AIWS desapareceram após melhora do controle das crises sugerem que a epilepsia é um fator agravante dos sintomas3).
- Propagação para o sistema nervoso autônomo: Na AIWS associada à epilepsia focal, ocorreu taquicardia sinusal paroxística concomitante. O foco epiléptico no hemisfério direito está associado a alterações autonômicas com predomínio simpático6).
Q
Por que as lesões do hemisfério direito causam AIWS com mais frequência?
A
Os dados de localização das lesões na AIWS mostram que as lesões no hemisfério direito são as mais frequentes (63%) 1), e o tipo visual (tipo B) está fortemente associado a danos na via visual do hemisfério direito 3). A dominância do hemisfério direito no processamento espacial e na integração do esquema corporal é considerada a base da predominância do lado direito na AIWS.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”- AIWS induzida por medicamentos: A associação entre topiramato e AIWS foi classificada como “possível” pela Escala de Probabilidade de Reação Adversa a Medicamentos de Naranjo 5), e a importância clínica da possibilidade de medicamentos para enxaqueca e epilepsia desencadearem a própria AIWS está sendo cada vez mais reconhecida.
- Estudo de mapeamento de lesões: Vários relatos de caso mencionam que o estudo de mapeamento de lesões por Piervincenzi et al. (2022) contribuiu para elucidar a lesão responsável pela AIWS2)3).
- Associação entre Epilepsia Partialis Continua (EPC) e AIWS: A combinação de EPC e AIWS não havia sido relatada anteriormente, sendo uma descoberta nova que sugere a localização do foco epiléptico no hemisfério direito3).
- Desenvolvimento de critérios diagnósticos padronizados em crianças: A elaboração de critérios padronizados para o diagnóstico preciso de AIWS em crianças é um desafio futuro4).
- Classificação da distorção temporal: Blom et al. propuseram um sistema que classifica a distorção temporal em 5 tipos1), promovendo o avanço da compreensão sistemática das anormalidades da percepção temporal, que antes não recebiam atenção.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Blom JD, Nanuashvili N, Waters F. Time Distortions: A Systematic Review of Cases Characteristic of Alice in Wonderland Syndrome. Front Psychiatry. 2021;12:668633.
- Kobayashi Y, Tazawa K, Mochizuki Y, Kondo Y, Yamamoto K, Sekijima Y. Two Cases of Alice in Wonderland Syndrome with a Right Occipital Lobe Lesion Caused by Isolated Cortical Venous Thrombosis. Intern Med. 2024;63:2083-2087.
- Mbizvo GK, Bharambe V, Hywel B, Biswas S, Larner AJ. Alice in Wonderland Syndrome: Localising insights from right visual cortex stroke complicated by epilepsia partialis continua. Epilepsy Behav Rep. 2025;29:100745.
- Manwar S, Sapkale B, Patil T, Vagga A. A Twist in Perception: A Case of an Eight-Year-Old Female With Alice in Wonderland Syndrome. Cureus. 2024;16(5):e60182.
- Jiang WX, Leung JG, Carlson DN, Staab JP. A case of Alice in Wonderland Syndrome associated with topiramate in a patient with vestibular migraine. Ment Health Clin. 2025;15(4):208-13.
- Panpruang P, Wongwandee M, Rattanajaruskul N, Roongsangmanoon W, Wongsoasu A, Angkananard T. Alice in Wonderland Syndrome-Like Seizure and Refractory Supraventricular Tachycardia. Case Rep Neurol. 2021;13:716-723.