La palinopsia è un fenomeno visivo patologico in cui un’immagine persiste o si ripresenta dopo la rimozione dello stimolo visivo. Il termine deriva dal greco palin (di nuovo) e opsia (vedere). A differenza delle afterimage fisiologiche, dura più a lungo ed è spesso più nitida. Mentre le afterimage fisiologiche appaiono brevemente come colore complementare (afterimage negativa), la palinopsia appare dello stesso colore dello stimolo originale (afterimage positiva), immediatamente o in ritardo.
Storicamente, Critchley (1951) descrisse la «paliopsia» e la «diffusione visiva illusoria», successivamente Kölmel classificò la palinopsia in tre tipi: immediata, vera (da minuti a ore) e allucinatoria (da giorni a settimane). 4)
Due grandi categorie: palinopsia allucinatoria e palinopsia illusoria.
Epidemiologia: i dati su larga scala sono limitati. Può verificarsi fino al 10% dei pazienti con emicrania, più frequentemente nell’emicrania con aura.
La postimmagine fisiologica scompare subito dopo la rimozione dello stimolo, appare in colore complementare (colore opposto allo stimolo originale) ed è una risposta normale. La palinopsia è un fenomeno patologico che dura più a lungo, appare nello stesso colore dello stimolo originale (postimmagine positiva), può manifestarsi in ritardo rispetto allo stimolo e richiede la ricerca di una malattia di base.
Le differenze dei sintomi tra i tipi sono mostrate di seguito.
Diplopia allucinatoria
Durata : da pochi minuti a poche ore (può durare da alcuni giorni ad alcune settimane).
Risoluzione : alta risoluzione e nitidezza.
Schema di comparsa : appare in qualsiasi punto del campo visivo. Non influenzato dall’ambiente (luce, movimento).
Contenuto: Immagini o scene viste in precedenza appaiono come allucinazioni visive complesse. Ciò causa spesso forte stress al paziente. 1)
Palinopsia illusoria
Durata: Breve (compare immediatamente dopo lo stimolo).
Risoluzione: Bassa risoluzione, sfocata.
Schema di comparsa: Influenzato dal contrasto dello sfondo, dall’intensità dello stimolo e dall’illuminazione circostante. 2)
Contenuto: Distorsione di uno stimolo esterno reale. La forma, il colore e le dimensioni dell’immagine vengono percepiti come alterati.
I sintomi associati possibili includono fotopsia, metamorfopsia, neve visiva (visual snow), oscillopsia, fenomeni entoptici e poliopia cerebrale (cerebral polyopia).
Nella poliopia allucinatoria associata all’idrocefalo normoteso (NPH), la ricorrenza di immagini che persistono per 1-3 secondi dopo la rimozione dello stimolo si presenta in concomitanza con disturbi della deambulazione, disturbi cognitivi e disturbi urinari. 1)
Nella poliopia farmaco-indotta da ribociclib, un inibitore di CDK4/6, la comparsa durante il periodo di assunzione (giorni 1-21) e la scomparsa durante il periodo di sospensione (1 settimana) sono caratteristiche di una coincidenza temporale. 2)
Le cause sono suddivise in due tipi in base al meccanismo patogenetico.
| Tipo | Cause principali |
|---|---|
| Allucinatorio | Lesioni del lobo occipitale (tumore, infarto, tubercoloma), epilessia, idrocefalo normoteso, demielinizzazione del SNC |
| Illusorio | Emicrania, HPPD, trauma cranico, farmaco-indotta, idiopatica |
Le cause della diplopia allucinatoria includono lesioni della corteccia occipito-parietale (tumore, infarto, emorragia, malformazione artero-venosa, ascesso, tubercoloma), crisi epilettiche (associate a disturbi metabolici tra cui iperglicemia, deficit di carnitina, canalopatie, malattia di Creutzfeldt-Jakob), idrocefalo normoteso (il meccanismo presunto è la compressione delle vie visive posteriori per dilatazione ventricolare)1) e malattie demielinizzanti del SNC.
Le cause della diplopia illusoria includono emicrania (alterazioni dei recettori dei neurotrasmettitori), disturbo percettivo persistente da allucinogeni (HPPD), trauma cranico, cause farmacologiche (trazodone, nefazodone, mirtazapina, topiramato, clomifene, contraccettivi orali, risperidone), l’inibitore di CDK4/6 ribociclib2) e cause idiopatiche.
Fattori di rischio: sono stati riportati una storia di emicrania con aura e l’uso di farmaci che agiscono sul sistema serotoninergico.
I farmaci riportati come causa di diplopia illusoria includono: trazodone, nefazodone, mirtazapina (antidepressivi), topiramato (antiepilettico), risperidone (antipsicotico), clomifene e contraccettivi orali (ormonali). Recentemente sono stati segnalati anche due casi di diplopia da ribociclib, un inibitore di CDK4/6 2); pertanto, la verifica dei farmaci in corso è importante per la diagnosi.
La diagnosi di diplopia è clinica. Non esiste un test diagnostico specifico. L’anamnesi oftalmologica e neurologica completa e l’esame obiettivo sono fondamentali. L’interrogatorio permette di determinare se si tratta di un’allucinazione o di un’illusione (verificando durata, dipendenza dall’ambiente e risoluzione dell’immagine).
Neuroimaging (RMN) : È obbligatorio nella poliopsia allucinatoria per ricercare lesioni strutturali delle vie visive posteriori.
La diagnosi viene effettuata tramite RM/TC cerebrale. Confrontare il campo visivo e i sintomi neurologici associati con l’imaging cerebrale è utile per stimare con precisione la sede della lesione.
Test del campo visivo automatizzato : verifica la presenza di difetti del campo visivo. Nel caso di tubercoloma, è stato osservato uno scotoma centrale superiore sinistro omonimo. 3)
Elettroencefalografia (EEG) : ricerca di una correlazione con le crisi epilettiche. Nel caso di tubercoloma, sono state confermate scariche epilettiche focali durante le allucinazioni visive. 3) Nella palinopsia illusoria senza anomalie strutturali, spesso non si osservano scariche epilettiformi.
Tomografia a coerenza ottica (OCT) : nella palinopsia farmaco-indotta, lo strato delle fibre nervose retiniche (RNFL), la macula e lo strato delle cellule gangliari erano tutti normali. 2)
Diagnosi differenziale : considerare quanto segue.
Nella poliopsia allucinatoria è obbligatorio escludere lesioni strutturali delle vie visive posteriori (tumore, infarto, tubercoloma, ecc.) e la risonanza magnetica è fortemente raccomandata. Nella poliopsia illusoria, invece, la decisione si basa sul giudizio clinico. In entrambi i casi è importante la diagnosi differenziale con le malattie psichiatriche; è necessario verificare la consapevolezza della malattia e la presenza di allucinazioni uditive tramite anamnesi.
Il trattamento si basa sulla gestione della malattia causale.
I farmaci che riducono l’eccitabilità neuronale sono un’opzione. Tuttavia, le evidenze sono limitate a casi riportati e sono necessarie ulteriori ricerche.
Vengono utilizzati clonidina, gabapentin, acetazolamide, magnesio, calcio-antagonisti, ecc., ma l’efficacia varia a seconda dei report e le evidenze consolidate sono limitate. Se la causa è farmacogena, la sospensione o la riduzione del farmaco responsabile può portare a un miglioramento. 2)
Il tipo 2 si verifica attraverso meccanismi diversi.
Fisiopatologia della poliopsia allucinatoria : dovuta a un disfunzionamento della memoria visiva. I meccanismi includono deafferentazione corticale, stimolazione corticale locale e scariche epilettiche. L’iperecitabilità corticale locale o l’iperattività delle vie visive posteriori è considerata la via finale comune. Le lesioni parieto-occipitali destre predispongono alla perseverazione visiva.
Fisiopatologia della poliopsia illusoria : dovuta a un disfunzionamento della percezione visiva, con alterazioni dell’eccitabilità neuronale nelle vie visive come meccanismo centrale.
È suggerito il coinvolgimento dei recettori 5-HT2. I farmaci che causano diplopia (trazodone, nefazodone, risperidone, mirtazapina) sono antagonisti del recettore 5-HT2, mentre l’LSD è un agonista 5-HT2A/5-HT2C, e si stima che sia coinvolta l’eccitotossicità del recettore 5-HT2.
Come meccanismo presunto della diplopia da inibitori di CDK4/6, è stato riportato che gli inibitori di CDK4/6 non sono cellula-specifici e possono interferire con il ciclo cellulare delle cellule normali del tessuto cerebrale, e che gli estrogeni interagiscono con i sistemi colinergico e serotoninergico, per cui la terapia ormonale potrebbe interferire con i processi del SNC legati alla vista. 2)
Nella degenerazione lobare frontotemporale (DLFT), nella diffusione visiva illusoria, sono proposti una disfunzione del sistema di coordinazione del lobo parietale, anomalie delle vie di feedback dell’elaborazione della luce e del movimento, e una iperattività compensatoria dell’emisfero destro dovuta a una ridotta funzione dell’emisfero sinistro (diaschisi). 4)
Martos et al. (2024) hanno riportato due casi di diplopia insorta durante terapia con ribociclib + letrozolo utilizzata come trattamento di prima linea per il carcinoma mammario metastatico. In entrambi i casi la diplopia era tempo- e dose-dipendente, scompariva durante il periodo di sospensione (1 settimana) ed era gestibile con la riduzione della dose a 400 mg. Ciò suggerisce che con l’uso diffuso del ribociclib, questa complicanza potrebbe diventare non rara. 2)
Ferguson & Snavely (2024) hanno riportato il primo caso in letteratura di diplopia associata a idrocefalo normoteso (NPH). Il meccanismo presunto è la compressione delle vie visive posteriori dovuta alla dilatazione ventricolare, e uno shunt VP ha portato a un miglioramento duraturo della diplopia, dei disturbi del cammino e del deterioramento cognitivo dopo 6 mesi. 1)
Hoffmann (2021) ha riportato una diffusione illusoria ipervisiva (hypervisual illusory spread) in un caso di afasia non fluente + FTD variante comportamentale, proponendo una nuova sindrome di dipendenza visiva ambientale appartenente allo spettro della diplopia. Il meccanismo suggerito coinvolge una disfunzione del lobo parietale e una diaschisi. 4)
La diplopia è anche considerata uno dei sintomi visivi aggiuntivi della sindrome da neve visiva (Visual Snow Syndrome, VSS), ma la fisiopatologia e il trattamento della VSS stessa non sono ancora stabiliti.
