L’epilessia è un gruppo di malattie caratterizzate da crisi ricorrenti non provocate dovute a un’attività cerebrale ipersincrona anomala. Secondo la classificazione del 2017 della Lega Internazionale contro l’Epilessia (ILAE), le crisi sono suddivise in tre tipi: focali, generalizzate e a esordio sconosciuto. I tipi di epilessia sono ulteriormente classificati in quattro categorie: focale, generalizzata, combinata e indeterminata.
I criteri diagnostici clinici sono il soddisfacimento di uno dei seguenti:
Due o più crisi non provocate a distanza di oltre 24 ore.
Un singolo attacco non provocato con rischio futuro di crisi
Diagnosi delle sindromi epilettiche
L’epilessia presenta un ampio spettro di sintomi che variano da paziente a paziente. Dal punto di vista oftalmologico, si verificano diversi segni, come allucinazioni visive, illusioni, deficit del campo visivo, deviazione oculare, nistagmo, automatismi palpebrali e mioclonie palpebrali. Questi riflettono la sede del focus epilettico e la via di propagazione delle onde critiche.
Allucinazioni visive (visual hallucinations) : si verificano nelle crisi occipitali. Vanno da elementari (lampì, colori, motivi strani) a complesse (persone, animali, scene). Si complicano con la propagazione al lobo temporale.
Illusioni percettive (perceptive illusions) : macropsia, micropsia, palinopsia, depersonalizzazione, ecc. Causate da crisi del centro di elaborazione visiva.
Sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie : include cinetopsia, allucinazioni complesse, mancanza dello schema corporeo, teleopsia, depersonalizzazione ed esperienze extracorporee.
Palinopsia (palinopsia) : persistenza di un’immagine visiva dopo la rimozione dello stimolo. Associata a lesioni temporo-occipitali posteriori.
Aura (aura) : precede una crisi generalizzata. Frequente nell’epilessia del lobo temporale, include segni motori, sensoriali, autonomici e psichici.
Fotosensibilità : si verifica in alcune epilessie riflesse. La stimolazione luminosa riduce l’inibizione GABAergica e scatena le crisi.
QQuali sono le caratteristiche delle allucinazioni visive durante una crisi epilettica?
A
Vanno da elementi semplici (lampì, colori, motivi strani) ad allucinazioni complesse (persone, animali, scene). Si verificano nelle crisi occipitali e si complicano se l’onda critica si estende al lobo temporale. La durata è di pochi secondi, a differenza dello scotoma scintillante dell’emicrania.
Emianopsia omonima : deficit del campo visivo dipendente dal lato della lesione. La quadrantopsia superiore può passare inosservata. Nelle lesioni diffuse aumenta la prevalenza di deficit del campo visivo.
Deviazione tonica oculare : dovuta a iperattivazione del campo oculare frontale controlaterale. La propagazione dell’onda critica precede la generalizzazione.
Nistagmo epilettico: segno raro ma importante che può verificarsi in crisi focali. Unilaterale e orizzontale, con fase rapida che si allontana dal foco epilettico. Accompagnato da deviazione dello sguardo. Confermato da video-EEG. 1)
Mioclonia palpebrale: contrazioni forzate delle palpebre, comprese le sopracciglia.
Flutter palpebrale: ammiccamento ripetuto in crisi occipitali, temporali o frontali. Se unilaterale, suggerisce una lesione corticale ipsilaterale.
Automatismi: includono ammiccamento ritmico, movimenti di suzione e masticazione.
Sguardo fisso: dura 5–20 secondi nelle assenze. Senza convulsioni.
Ictus, trauma cranico, malformazione cerebrale, ecc.
I principali fattori di rischio sono ictus, storia familiare di epilessia, trauma cranico e infezioni del SNC.
Il meccanismo centrale dell’epilettogenesi è l’eccitazione e la sincronizzazione eccessiva dei neuroni anomali dovuta a uno squilibrio tra GABA e glutammato.
QQuali sono i diversi tipi di cause dell'epilessia?
A
L’ILAE classifica le eziologie in sei categorie: strutturale, genetica, infettiva, metabolica, immunitaria e sconosciuta. Non si escludono a vicenda e più eziologie possono coesistere. Esempi di cause genetiche includono KCNQ2 e SCN1a, mentre le cause immunitarie coinvolgono anticorpi anti-recettore NMDA e anti-LGI1.
Esame neurologico : l’anamnesi dettagliata e l’esame neurologico sono fondamentali.
Monitoraggio EEG : registra le scariche anomale intercritiche e critiche.
Neuroimaging (TC/RM) : utilizzato per identificare lesioni strutturali.
Esami del sangue: utilizzati per lo screening di cause metaboliche e infettive.
L’elettroencefalografia video è essenziale per la diagnosi del nistagmo epilettico. La neuroimaging può essere necessaria per identificare lesioni strutturali. La tecnica di fusione EEG-fMRI è studiata come strumento avanzato per migliorare l’accuratezza diagnostica del nistagmo epilettico. 1)
QCome distinguere le allucinazioni visive epilettiche da quelle dell'emicrania?
A
Lo scotoma scintillante dell’emicrania è causato dalla depressione corticale propagante. Dura da alcune decine di minuti a diverse ore ed è caratterizzato da un pattern che si espande nel campo visivo. Al contrario, le allucinazioni visive epilettiche durano solo pochi secondi. Se il mal di testa persiste come prodromo, ciò suggerisce un’emicrania.
Emicrania: accompagnata da scotoma scintillante dovuto a depressione corticale propagante, che dura da alcune decine di minuti a diverse ore. Le allucinazioni visive epilettiche sono brevi, della durata di pochi secondi.
Attacco ischemico transitorio (TIA): i sintomi negativi (intorpidimento, perdita monoculare della vista) sono tipici. Le recidive avvengono nell’arco di giorni-settimane. La perdita di coscienza e la marcia jacksoniana sono rare.
I FAE vengono scelti in base alla classificazione della sindrome epilettica. I farmaci rappresentativi sono mostrati di seguito.
Acido valproico: farmaco ad ampio spettro per l’epilessia generalizzata. È anche la prima scelta per la sialidosi di tipo I.
Carbamazepina e oxcarbazepina : utilizzate per l’epilessia focale.
Etosuccimide : scelto per le assenze epilettiche.
Levetiracetam e lamotrigina : utilizzati per vari tipi di epilessia.
Spesso si adotta una politerapia. Per il nistagmo epilettico, i farmaci AED come valproato, carbamazepina e levetiracetam sono il trattamento principale. In combinazione con monitoraggio EEG e misure di prevenzione delle crisi, il nistagmo scompare con il controllo delle crisi. 1)
Stimolazione del nervo vago (VNS) : un dispositivo impiantato nella parte superiore del torace o del collo stimola il nervo vago per sopprimere le crisi. È un’opzione relativamente poco invasiva.
Stimolazione corticale focale reattiva : è stato riportato un certo tasso di successo nell’epilessia refrattaria.
Cannabidiolo (CBD) : ha mostrato efficacia nel ridurre la frequenza delle crisi come terapia aggiuntiva nell’epilessia farmacoresistente.
QI farmaci antiepilettici hanno effetti collaterali sugli occhi?
A
Diversi farmaci antiepilettici influenzano il sistema oculomotorio. Sono state riportate paralisi dello sguardo, nistagmo, rallentamento dei movimenti saccadici e anomalie dei movimenti di inseguimento. Ciò si verifica particolarmente con fenitoina e carbamazepina. In caso di sospetti effetti collaterali oculari, è necessario consultare il medico curante.
Il fondamento fisiopatologico dell’epilessia è uno squilibrio tra GABA e glutammato. Anomalie della migrazione neuronale, anomalie corticali che causano ipereccitabilità, canali Na⁺/K⁺ mutati e ridotta inibizione GABAergica sono coinvolti in modo complesso. Anche il kindling dell’amigdala, l’atrofia dell’ippocampo temporale e la displasia periventricolare contribuiscono alla patogenesi.
Meccanismo del nistagmo epilettico: È causato dalla propagazione delle scariche epilettiche dalla corteccia parieto-occipitale al campo oculare frontale. Ciò attiva un comando di saccade controlaterale, producendo movimenti oculari rapidi involontari nella direzione opposta al focolaio epilettico. 1)
Meccanismo della deviazione oculare: dovuto a iperattivazione del campo oculare frontale controlaterale. La propagazione delle onde critiche precede la generalizzazione.
Meccanismo di fotosensibilità: La stimolazione luminosa della corteccia occipitale attiva la corteccia epilettogena occipitale, portando a mioclono palpebrale. È coinvolta una riduzione dell’inibizione GABAergica.
Sindromi epilettiche con segni oftalmologici caratteristici
Il metodo di fusione che combina EEG e fMRI funzionale è considerato uno strumento avanzato che contribuisce a migliorare l’accuratezza diagnostica del nistagmo epilettico. Il suo punto di forza è la capacità di valutare simultaneamente la localizzazione spaziale delle scariche epilettiche e i cambiamenti del flusso sanguigno. 1)
Trattamento sperimentale della sialidosi di tipo I
Negli studi su modelli murini di sialidosi di tipo I, la terapia enzimatica sostitutiva, il trapianto di midollo osseo e la terapia genica hanno mostrato efficacia. Tuttavia, la terapia enzimatica sostitutiva presenta sfide significative: non attraversa la barriera emato-encefalica e comporta un rischio di anafilassi. La ricerca prosegue per l’applicazione nell’uomo.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Clinical Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnostic Approaches, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.
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