Epilepsi, beyindeki anormal aşırı senkronize aktivite (hipersenkron beyin aktivitesi) nedeniyle tetikleyicisi olmayan tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir hastalık grubudur. Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği’nin (ILAE) 2017 sınıflamasında nöbetler fokal, jeneralize ve başlangıcı bilinmeyen olmak üzere üç tipe ayrılır. Epilepsi tipleri ise fokal, jeneralize, kombine ve bilinmeyen olmak üzere dört tipe sınıflandırılır.
Klinik tanı kriterleri aşağıdakilerden birini karşılamaktır.
24 saatten fazla aralıklarla ortaya çıkan, tetiklenmemiş en az iki nöbet
Gelecekte nöbet riski taşıyan tek bir tetiklenmemiş nöbet
Epilepsi sendromlarının tanısı
Epilepsi, hastadan hastaya değişen semptomlarla geniş bir spektrum gösterir. Oftalmolojik olarak, görsel halüsinasyonlar, illüzyonlar, görme alanı defektleri, göz deviasyonu, nistagmus, göz kapağı otomatizmaları ve göz kapağı miyoklonusu gibi çeşitli bulgular ortaya çıkar. Bunlar, epileptik odağın yerini ve nöbet dalgalarının yayılma yolunu yansıtır.
Görsel halüsinasyonlar (visual hallucinations): Oksipital lob nöbetlerinde ortaya çıkar. Flaş, renk, tuhaf desenler gibi basit olanlardan, insan, hayvan, manzara gibi karmaşık halüsinasyonlara kadar çeşitlilik gösterir. Temporal loba yayılmasıyla karmaşıklaşır.
Algısal illüzyonlar (perceptive illusions): makropsia, mikropsia, görsel kalıcılık (palinopsi), derealizasyon/depersonalizasyon vb. Görsel işlem merkezindeki nöbetlerden kaynaklanır.
“Alice Harikalar Diyarında” sendromu: Görsel hareket algısı bozukluğu, karmaşık halüsinasyonlar, beden şeması kaybı, makropsi, derealizasyon ve beden dışı deneyimleri içeren bir sendromdur.
Görsel kalıcılık (palinopsi): Uyaran kaldırıldıktan sonra görsel imgenin devam etmesi. Arka temporal bölge lezyonları ile ilişkilidir.
Aura (ön belirti): Jeneralize nöbetten önce gelir. Temporal lob epilepsisinde sık görülür; motor, duyusal, otonomik ve psikolojik belirtileri içerir.
Fotoduyarlılık: Refleks epilepsinin bir kısmında görülür. Işık uyarısı GABAerjik inhibisyonu azaltarak nöbeti tetikler.
QEpilepsi nöbeti sırasında görülen görsel halüsinasyonlar hangi özelliklere sahiptir?
A
Parlama, renk, garip desenler gibi basit unsurlardan insan, hayvan, manzara gibi karmaşık halüsinasyonlara kadar çeşitlilik gösterir. Oksipital lob nöbetlerinde ortaya çıkar ve nöbet dalgası temporal loba yayıldığında içerik karmaşıklaşır. Süre birkaç saniye gibi kısadır ve migrenin parıldayan skotomundan farklıdır.
Homonymous hemianopsi (homonymous hemianopsia): Lezyonun tarafına bağlı görme alanı defekti. Üst kadran anopsisi hastalar tarafından fark edilmeyebilir. Yaygın lezyonlarda görme alanı defekti prevalansı artar.
Tonik göz deviasyonu (tonik göz kayması) : Karşı frontal göz alanının aşırı aktivasyonuna bağlıdır. Nöbet dalgasının yayılması jeneralizasyondan önce gelir.
Epileptik nistagmus (epileptic nystagmus): Fokal başlangıçlı nöbetlerde ortaya çıkabilen, nadir ancak önemli bir bulgudur. Tek taraflı ve horizontal olup, epileptik odağın ters yönünde hızlı faz içerir. Bakış deviasyonu eşlik eder. Video EEG ile doğrulanır. 1)
Göz kapağı miyoklonisi (eyelid myoclonia): Kaşları da içeren göz kapaklarının zorlayıcı seğirmesidir.
Göz kapağı flatteri (eyelid flutter)：Oksipital, temporal ve frontal lob nöbetlerinde tekrarlayan göz kırpma görülür. Tek taraflı olması aynı taraftaki kortikal lezyonu düşündürür.
Otomatizmler (automatisms): Ritmik göz kırpma, emme hareketleri ve ağız şapırdatma hareketlerini içerir.
Sabit bakış (staring): Absans nöbetlerde 5-20 saniye sürer. Konvülsiyon eşlik etmez.
Epilepsinin etiyolojisi ILAE tarafından aşağıdaki 6 kategoride sınıflandırılmıştır. Her kategori birbirini dışlayıcı değildir.
Etiyolojik sınıflandırma
Tipik nedenler
Genetik
KCNQ2, SCN1a, CAE, JME, GEFS+
Enfeksiyöz
Tüberküloz, HIV, sitomegalovirüs
İmmün
NMDA reseptör antikoru, LGI1 antikoru
Yapısal, metabolik, bilinmiyor
İnme, kafa travması, beyin anomalileri vb.
Başlıca risk faktörleri inme, epilepsi aile öyküsü, kafa travması ve CNS enfeksiyonlarıdır.
Epileptogenezin merkezi mekanizması, GABA ve glutamat dengesizliğine bağlı anormal nöronal uyarılma ve aşırı senkronizasyondur.
QEpilepsinin nedenleri nelerdir?
A
ILAE, etiyolojiyi yapısal, genetik, enfeksiyöz, metabolik, immün ve bilinmeyen olmak üzere altı kategoride sınıflandırır. Bunlar birbirini dışlamaz ve birden fazla etiyoloji bir arada bulunabilir. Genetik nedenlere örnek olarak KCNQ2 ve SCN1a verilebilir; immün nedenlerde ise NMDA reseptör antikorları ve LGI1 antikorları rol oynar.
QEpilepsiye bağlı görsel halüsinasyonlar ile migrene bağlı görsel halüsinasyonlar nasıl ayırt edilir?
A
Migrenin parıltılı skotomu, kortikal yayılan depresyondan kaynaklanır. Onlarca dakika ila birkaç saat sürer ve görme alanı içinde genişleyen bir patern ile karakterizedir. Buna karşılık, epileptik görsel halüsinasyonlar yalnızca birkaç saniye sürer. Baş ağrısının aura olarak devam etmesi migreni düşündürür.
Migren: Kortikal yayılan depresyona bağlı parlak skotom eşliğinde, onlarca dakika ila birkaç saat sürer. Epileptik görsel halüsinasyonlar ise birkaç saniye gibi kısa sürelidir.
Geçici iskemik atak (TİA): Negatif semptomlar (uyuşma, tek gözde görme kaybı) tipiktir. Tekrarlama günler ila haftalar içinde olur. Bilinç kaybı veya Jackson yürüyüşü nadirdir.
Oksipital iskemi: Aynı taraflı görme alanı defektine neden olur. Pedinküler halüsinasyon da ayırıcı tanıya dahil edilir.
Epilepsi sendromunun sınıflamasına göre AED seçilir. Temsili ilaçlar aşağıda gösterilmiştir.
Valproik asit: Jeneralize epilepsi için geniş spektrumlu ilaç. Aynı zamanda Sialidoz tip I’de ilk seçenektir.
Karbamazepin ve okskarbazepin: Fokal epilepside kullanılır.
Etosüksimit: Absans nöbetlerinde tercih edilir.
Levetirasetam ve Lamotrijin: Çeşitli epilepsi tiplerinde kullanılır.
Çoklu ilaç tedavisi sıklıkla uygulanır. Epileptik nistagmus için valproik asit, karbamazepin, levetirasetam gibi AED’ler temel tedaviyi oluşturur. EEG izleme ve nöbet önleme önlemleri ile birlikte, nöbet kontrolü nistagmusun kaybolmasını sağlar. 1)
Vagus sinir stimülasyonu (VNS): Göğüs üst kısmına veya boyuna bir cihaz implante edilerek vagus siniri uyarılır ve nöbetler baskılanır. Nispeten düşük invaziv bir seçenektir.
Reaktif odak kortikal stimülasyon: Dirençli epilepside belirli bir başarı oranı bildirilmiştir.
Kannabidiol (CBD): İlaca dirençli epilepside yardımcı tedavi olarak nöbet sıklığını azaltmada etkinliği gösterilmiştir.
QAntiepileptik ilaçların göz üzerinde yan etkileri var mıdır?
A
Birden fazla antiepileptik ilaç, göz hareket sistemini etkileyebilir. Bakış felci, nistagmus, sakkadik hızda azalma ve düzgün takip hareketi anormallikleri bildirilmiştir. Özellikle fenitoin ve karbamazepin ile daha sık görülür. Oftalmik yan etkilerden şüpheleniliyorsa, hastanın doktoruna danışması gerekir.
Epilepsinin patofizyolojisinin temeli GABA ve glutamat dengesizliğidir. Nöronal migrasyon anormallikleri, aşırı uyarılabilirliğe neden olan kortikal anomaliler, mutant Na⁺/K⁺ kanalları ve GABA inhibisyonunda azalma gibi faktörler bir arada rol oynar. Amigdala kindlingi, temporal lob hipokampal atrofisi ve periventriküler heterotopi de patogeneze katkıda bulunur.
Epileptik nistagmus mekanizması: Parieto-oksipital korteksten frontal göz alanına yayılan nöbet deşarjı sonucu oluşur. Karşı tarafa yönelik sakkad komutu tetiklenir ve epileptik odaktan uzaklaşma yönünde istemsiz hızlı göz hareketleri meydana gelir. 1)
Göz deviasyonunun mekanizması: Karşı taraf frontal göz alanının aşırı aktivasyonuna bağlıdır. Nöbet dalgasının yayılması jeneralizasyondan önce gelir.
Fotoduyarlılık mekanizması: Oksipital kortekse gelen ışık uyarısı, yeterince güçlü bir görsel uyarının oksipital epileptik korteksi aktive ederek göz kapağı miyoklonusuna yol açmasıdır. GABAerjik inhibisyonun azalması rol oynar.
Karakteristik oftalmolojik bulguları olan epilepsi sendromları
EEG ve fonksiyonel MRI’yı birleştiren füzyon yöntemi, epileptik nistagmusun tanı doğruluğunu artırmaya katkıda bulunan ileri bir araç olarak dikkat çekmektedir. Nöbet deşarjlarının uzamsal lokalizasyonu ve kan akışındaki değişikliklerin eş zamanlı olarak değerlendirilebilmesi güçlü yönüdür. 1)
Sialidoz tip I için fare modelinde yapılan araştırmalarda, enzim replasman tedavisi, kemik iliği nakli ve gen tedavisinin tümü etkinlik göstermiştir. Ancak enzim replasman tedavisinin kan-beyin bariyerini geçememesi ve anafilaksi riski gibi önemli sorunları vardır. İnsanlarda uygulanabilmesi için araştırmalar devam etmektedir.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Clinical Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnostic Approaches, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
