Tanda Oftalmologis Epilepsi

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Epilepsi adalah penyakit kejang berulang akibat aktivitas sinkron berlebihan abnormal di otak, disertai berbagai tanda oftalmologis.
• Pada kejang lobus oksipital, terjadi halusinasi visual (kilatan, warna, pemandangan kompleks) dan menjadi kompleks saat menyebar ke lobus temporal.
• Nistagmus epileptik adalah temuan langka pada kejang onset fokal, dengan fase cepat menjauhi fokus epilepsi.
• Obat antiepilepsi sendiri dapat menyebabkan kelainan gerakan mata (nistagmus, paralisis tatap, dll).
• Sindrom Aicardi, MERRF, Jeavons, dan sialidosis tipe I adalah sindrom representatif dengan temuan oftalmologis yang khas.
• Halusinasi visual pada epilepsi berlangsung beberapa detik dan dapat dibedakan dari skotoma berkilau pada migrain (yang berlangsung puluhan menit hingga beberapa jam).

1. Apa tanda-tanda oftalmologis epilepsi?

Epilepsi adalah sekelompok gangguan yang ditandai dengan kejang berulang tanpa provokasi akibat aktivitas otak yang sangat sinkron dan abnormal. Menurut klasifikasi International League Against Epilepsy (ILAE) tahun 2017, kejang dibagi menjadi tiga jenis: fokal, umum, dan onset tidak diketahui. Tipe epilepsi selanjutnya diklasifikasikan menjadi empat jenis: fokal, umum, kombinasi, dan tidak diketahui.

Kriteria diagnosis klinis adalah memenuhi salah satu dari berikut:

• Dua atau lebih kejang tanpa provokasi dengan jarak lebih dari 24 jam.
• Satu kejang tanpa provokasi dengan risiko kejang di masa depan
• Diagnosis sindrom epilepsi

Epilepsi menunjukkan spektrum luas dengan gejala yang bervariasi antar pasien. Secara oftalmologis, timbul berbagai tanda seperti halusinasi visual, ilusi visual, defek lapang pandang, deviasi okular, nistagmus, automatisme palpebra, dan mioklonus palpebra. Ini mencerminkan lokasi fokus epilepsi dan jalur penyebaran gelombang kejang.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Halusinasi visual dan ilusi visual

• Halusinasi visual (visual hallucinations): Terjadi pada kejang lobus oksipital. Mulai dari elemen sederhana seperti kilatan, warna, pola aneh hingga halusinasi kompleks seperti orang, hewan, pemandangan. Menjadi lebih kompleks jika menjalar ke lobus temporal.
• Ilusi persepsi (perceptive illusions): Makropsia, mikropsia, palinopsia, depersonalisasi, dll. Disebabkan oleh kejang di pusat pemrosesan visual.
• Sindrom Alice in Wonderland: Sindrom yang mencakup penglihatan gerak, halusinasi kompleks, hilangnya skema tubuh, hipermetropia, depersonalisasi, dan pengalaman keluar tubuh.
• Palinopsia: Gambaran visual menetap setelah stimulus dihilangkan. Terkait dengan lesi di daerah temporo-oksipital posterior.

Aura dan Fotosenstivitas

• Aura: Mendahului kejang umum. Sering pada epilepsi lobus temporal, meliputi tanda motorik, sensorik, otonom, dan psikis.
• Fotosensitivitas: terjadi pada sebagian epilepsi refleks. Stimulasi cahaya menurunkan inhibisi GABAergik dan memicu kejang.

Q Apa karakteristik halusinasi visual yang terlihat selama serangan epilepsi?

A

Mulai dari elemen sederhana seperti kilatan, warna, dan pola aneh hingga halusinasi visual kompleks seperti orang, hewan, dan pemandangan. Terjadi pada kejang lobus oksipital, dan menjadi lebih kompleks ketika gelombang kejang menyebar ke lobus temporal. Durasi singkat, beberapa detik, dan berbeda dari skotoma berkilau pada migrain.

Temuan klinis (yang diamati dokter)

• Hemianopsia homonim (homonymous hemianopsia): defek lapang pandang tergantung sisi lesi. Hemianopsia kuadran atas mungkin tidak disadari pasien. Prevalensi defek lapang pandang meningkat pada lesi difus.
• Deviasi mata tonik (tonic eye deviation): akibat hiperaktivasi medan mata frontal kontralateral. Penyebaran gelombang kejang mendahului generalisasi.
• Nistagmus epileptik (epileptic nystagmus): Temuan yang jarang namun penting yang dapat terjadi pada kejang onset fokal. Bersifat unilateral dan horizontal, dengan fase cepat menjauhi fokus epilepsi. Disertai deviasi tatapan. Dikonfirmasi dengan video-EEG. ¹⁾
• Mioklonus kelopak mata (eyelid myoclonia): Kedutan paksa pada kelopak mata termasuk alis.
• Kedipan kelopak mata (eyelid flutter): Kedipan berulang pada kejang lobus oksipital, temporal, dan frontal. Jika unilateral, menandakan lesi kortikal ipsilateral.
• Automatisme (automatisms): Termasuk kedipan ritmik, gerakan menghisap, dan gerakan mulut mengunyah.
• Menatap (staring): Berlangsung 5–20 detik pada kejang absans. Tanpa kejang.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab epilepsi diklasifikasikan oleh ILAE ke dalam 6 kategori berikut. Setiap kategori tidak saling eksklusif.

Klasifikasi penyebab	Penyebab tipikal
Genetik	KCNQ2, SCN1a, CAE, JME, GEFS+
Infeksi	Tuberkulosis, HIV, sitomegalovirus
Imun	Antibodi reseptor NMDA, antibodi LGI1
Struktural, metabolik, tidak diketahui	Stroke, cedera kepala, malformasi otak, dll.

Faktor risiko utama adalah stroke, riwayat keluarga epilepsi, cedera kepala, dan infeksi SSP.

Mekanisme sentral epileptogenesis adalah eksitasi abnormal dan sinkronisasi berlebihan neuron akibat ketidakseimbangan GABA dan glutamat.

Tips dalam kehidupan sehari-hari

• Pada epilepsi fotosensitif, hindari cahaya berkedip kuat (lampu strobo, layar game, dll.).
• Jangan menghentikan pengobatan sendiri karena dapat menyebabkan kekambuhan kejang.
• Jika gejala mata (halusinasi visual, defek lapang pandang) berubah, laporkan ke dokter.

Q Apa saja jenis penyebab epilepsi?

A

ILAE mengklasifikasikan etiologi menjadi 6 kategori: struktural, genetik, infeksi, metabolik, imun, dan tidak diketahui. Masing-masing tidak saling eksklusif dan dapat tumpang tindih. Contoh penyebab genetik termasuk KCNQ2 dan SCN1a, sedangkan imun melibatkan antibodi reseptor NMDA dan LGI1.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Langkah-langkah Diagnosis

Diagnosis epilepsi didasarkan pada kriteria klinis (lihat bagian “1. Apa itu tanda-tanda oftalmologis epilepsi”) dan dikombinasikan dengan pemeriksaan berikut.

• Pemeriksaan neurologis: Anamnesis rinci dan pemeriksaan neurologis klinis merupakan dasar.
• Pemantauan EEG: Merekam aktivitas listrik abnormal interiktal dan iktal.
• Pencitraan saraf (CT/MRI): Digunakan untuk mengidentifikasi lesi struktural.
• Tes darah: Digunakan untuk skrining penyebab metabolik dan infeksi.

Video EEG sangat penting untuk diagnosis nistagmus epileptik. Pencitraan saraf mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi lesi struktural. EEG-fMRI adalah alat canggih yang sedang diteliti untuk meningkatkan akurasi diagnosis nistagmus epileptik. ¹⁾

Diagnosis Banding

Q Bagaimana membedakan halusinasi visual epileptik dan migrain?

A

Skotoma berkilau pada migrain disebabkan oleh depresi penyebaran kortikal. Berlangsung selama puluhan menit hingga beberapa jam, dengan pola yang meluas di dalam lapang pandang. Sebaliknya, halusinasi visual epileptik hanya berlangsung beberapa detik. Jika sakit kepala berlanjut sebagai aura, ini menunjukkan migrain.

• Migrain: Disertai skotoma berkilau akibat depresi penyebaran kortikal, berlangsung puluhan menit hingga beberapa jam. Halusinasi visual epileptik singkat, hanya beberapa detik.
• Serangan Iskemik Transien (TIA): Gejala negatif (mati rasa, gangguan penglihatan satu mata) bersifat tipikal. Kekambuhan terjadi dalam hitungan hari hingga minggu. Hilang kesadaran atau Jacksonian march jarang terjadi.
• Iskemia lobus oksipital: Menyebabkan defek lapang pandang homonim. Halusinasi pedunkular juga termasuk dalam diagnosis banding.

5. Terapi Standar

Obat Antiepilepsi (AED)

AED dipilih berdasarkan klasifikasi sindrom epilepsi. Obat-obatan representatif ditunjukkan di bawah ini.

• Asam valproat: Obat spektrum luas untuk epilepsi umum. Juga merupakan pilihan pertama untuk sialidosis tipe I.
• Karbamazepin dan Okskarbazepin: Digunakan untuk epilepsi fokal.
• Etosuksimid: Dipilih untuk kejang absans.
• Levetirasetam dan Lamotrigin: Digunakan untuk berbagai jenis epilepsi.

Terapi kombinasi beberapa obat sering digunakan. Untuk nistagmus epileptik, AED seperti asam valproat, karbamazepin, dan levetirasetam menjadi andalan. Pemantauan EEG dan tindakan pencegahan kejang dilakukan bersamaan, dan nistagmus menghilang dengan pengendalian kejang. ¹⁾

Terapi Alternatif dan Tambahan

• Stimulasi Saraf Vagus (VNS): Alat ditanam di dada bagian atas atau leher untuk merangsang saraf vagus dan menekan kejang. Ini adalah pilihan yang relatif minimal invasif.
• Stimulasi Kortikal Fokal Reaktif: Tingkat keberhasilan tertentu telah dilaporkan pada epilepsi refrakter.
• Cannabidiol (CBD): Efektivitas dalam mengurangi frekuensi kejang sebagai terapi tambahan untuk epilepsi resisten obat telah ditunjukkan.

Efek Samping Oftalmologis Obat Antiepilepsi

Obat antiepilepsi dapat mempengaruhi sistem gerakan mata. Perhatikan efek samping berikut.

• Perlambatan Gerakan Impulsif: Terjadi dengan benzodiazepin, karbamazepin, gabapentin, dll.
• Gangguan Gerakan Meluncur: Terjadi dengan benzodiazepin, fenitoin, karbamazepin, dll.
• Kelumpuhan tatapan: Terjadi akibat fenitoin, karbamazepin, asam valproat.
• Nistagmus (terutama nistagmus ke bawah): Terjadi akibat litium, pregabalin, berbagai obat antikejang.
• Nistagmus yang dipicu tatapan: Dapat terjadi akibat karbamazepin, fenitoin. ¹⁾
• Kejang konvergensi: Telah dilaporkan dengan fenitoin.

Q Apakah obat antiepilepsi memiliki efek samping pada mata?

A

Beberapa obat antiepilepsi memengaruhi sistem gerakan mata. Telah dilaporkan kelumpuhan tatapan, nistagmus, penurunan kecepatan gerakan impulsif, dan abnormalitas gerakan mengikuti. Terutama sering terjadi dengan fenitoin dan karbamazepin. Jika dicurigai efek samping oftalmik, perlu berkonsultasi dengan dokter yang merawat.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Dasar Terjadinya Epilepsi

Dasar patofisiologi epilepsi adalah ketidakseimbangan antara GABA dan glutamat. Kelainan migrasi neuron, kelainan korteks yang menyebabkan hipereksitabilitas, saluran Na⁺/K⁺ mutan, dan penurunan inhibisi GABA berperan secara kompleks. Kindling amigdala, atrofi hipokampus temporal, dan displasia periventrikular juga berkontribusi pada patogenesis.

Mekanisme Tanda Oftalmologis

• Mekanisme nistagmus epileptik: Terjadi akibat penyebaran aktivitas kejang dari korteks parieto-oksipital ke medan mata frontal. Hal ini menggerakkan perintah sakad kontralateral, menyebabkan gerakan mata cepat involunter menjauhi fokus epilepsi. ¹⁾
• Mekanisme deviasi mata: Akibat hiperaktivasi medan mata frontal kontralateral. Penyebaran gelombang kejang mendahului generalisasi.
• Mekanisme fotosensitivitas: Stimulasi cahaya pada korteks oksipital mengaktifkan korteks epileptogenik oksipital melalui rangsangan visual yang cukup kuat, menyebabkan mioklonus palpebra. Penurunan inhibisi GABAergik berperan dalam hal ini.

Sindrom epilepsi dengan temuan oftalmologis yang khas

Sindrom Aicardi

Pola pewarisan: Resesif terkait-X. Biasanya hanya menyerang wanita (pria letal prenatal).

Trias: Agenesis korpus kalosum, lakuna korioretinal, kejang infantil.

Temuan oftalmologis: Koloboma saraf optik, pigmentasi lesi retina.

Prognosis: Disertai dengan disabilitas intelektual, tingkat kelangsungan hidup hingga usia 14 tahun sekitar 40%. Keberhasilan AED terbatas.

Sindrom MERRF

Etiologi: Disebabkan oleh mutasi pasangan basa 8334 DNA mitokondria.

Gejala utama: Epilepsi mioklonus dan serat merah robek.

Temuan oftalmologis: Atrofi saraf optik bersifat khas. Dapat disertai katarak, ptosis, dan oftalmoplegia.

Sindrom Jeavons

Klasifikasi: Epilepsi umum idiopatik.

Trias: Mioklonus kelopak mata, kejang yang dipicu penutupan mata, dan fotosensitivitas.

Perjalanan: Fotosensitivitas menurun seiring usia, tetapi mioklonus kelopak mata menetap. Sering resisten terhadap obat antiepilepsi.

Sialidosis tipe I

Etiologi: Defisiensi sialidase akibat mutasi resesif autosomal pada gen NEU1 (6p21.3).

Usia onset: Biasanya onset pada usia remaja.

Temuan Oftalmologi: Bercak merah ceri bersifat khas. Pada pasien muda, dapat terjadi katarak.

Terapi: Obat lini pertama adalah asam valproat.

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Metode Fusi EEG-fMRI

Metode fusi yang menggabungkan EEG dan MRI fungsional merupakan alat canggih yang berkontribusi pada peningkatan akurasi diagnosis nistagmus epileptik. Keunggulannya adalah kemampuan mengevaluasi secara simultan lokalisasi spasial pelepasan kejang dan perubahan aliran darah. ¹⁾

Terapi Eksperimental untuk Sialidosis Tipe I

Dalam studi pada model tikus dengan sialidosis tipe I, terapi penggantian enzim, transplantasi sumsum tulang, dan terapi gen semuanya menunjukkan efektivitas. Namun, terapi penggantian enzim memiliki tantangan signifikan yaitu tidak dapat melewati sawar darah otak dan risiko anafilaksis. Penelitian terus berlanjut untuk aplikasi pada manusia.

---

8. Referensi

1. Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Clinical Review of Etiology, Pathophysiology, Diagnostic Approaches, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1650.