La palinopsia es un fenómeno visual patológico en el que una imagen persiste o reaparece después de que el estímulo visual ha sido eliminado. El término proviene del griego palin (otra vez) y opsia (ver). A diferencia de las imágenes residuales fisiológicas, tiende a durar más y ser más vívida. Mientras que las imágenes residuales fisiológicas aparecen brevemente como colores complementarios (imagen residual negativa), la palinopsia aparece del mismo color que el estímulo original (imagen residual positiva) y puede ocurrir inmediatamente después del estímulo o con retraso.
Históricamente, Critchley (1951) describió “paliopsia” y “ilusión visual extendida”, y posteriormente Kölmel la clasificó en tres tipos: palinopsia inmediata, palinopsia verdadera (minutos a horas) y palinopsia alucinatoria (días a semanas). 4)
Dos categorías principales son la palinopsia alucinatoria (hallucinatory palinopsia) y la palinopsia ilusoria (illusory palinopsia).
Epidemiología: Los datos a gran escala son limitados. Puede ocurrir hasta en el 10% de los pacientes con migraña, y es más frecuente en la migraña con aura.
Las imágenes residuales fisiológicas desaparecen poco después de eliminar el estímulo, aparecen en colores complementarios (opuestos al estímulo original) y son una respuesta normal. La palinopsia es un fenómeno patológico que dura más tiempo, aparece en el mismo color que el estímulo original (imagen residual positiva) y puede aparecer con retraso respecto al estímulo, requiriendo investigación de una enfermedad subyacente.
Las diferencias en los síntomas del tipo 2 se muestran a continuación.
Poliopía alucinatoria
Duración: De varios minutos a varias horas (puede extenderse a varios días o semanas).
Resolución: Alta resolución y nítida.
Patrón de aparición: Aparece en cualquier lugar del campo visual. No se ve afectado por el entorno (luz, movimiento).
Contenido: Imágenes o escenas vistas previamente aparecen como alucinaciones visuales complejas. A menudo causan un gran estrés al paciente. 1)
Palinopsia ilusoria
Duración: Corta (aparece inmediatamente después del estímulo).
Resolución: Baja resolución, poco nítida.
Patrón de aparición: Influenciado por el contraste de fondo, la intensidad del estímulo y la iluminación ambiental. 2)
Contenido: Distorsión de estímulos externos reales. Se percibe un cambio en la forma, color o tamaño de la imagen.
Los síntomas relacionados que pueden aparecer incluyen fotopsia, metamorfopsia, nieve visual, oscilopsia, fenómenos entópticos y poliopía cerebral.
En la palinopsia alucinatoria asociada con hidrocefalia normotensiva (HNT), la recurrencia de imágenes que persisten de 1 a 3 segundos después de la eliminación del estímulo coexiste con trastorno de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. 1)
En la palinopsia farmacológica inducida por el inhibidor de CDK4/6 ribociclib, se observa una correlación temporal característica: aparece durante el período de dosificación (días 1–21) y desaparece durante el período de descanso (1 semana). 2)
Las causas se dividen en dos tipos según el mecanismo de aparición.
| Tipo | Causa principal |
|---|---|
| Alucinatorio | Lesiones del lóbulo occipital (tumor, infarto, tuberculoma), epilepsia, hidrocefalia normotensiva, desmielinización del SNC |
| Ilusorio | Migraña, HPPD, traumatismo craneal, farmacológico, idiopático |
Causas de palinopsia alucinatoria incluyen lesiones de la corteza occipitoparietal (tumor, infarto, hemorragia, malformación arteriovenosa, absceso, tuberculoma), crisis epilépticas (incluidas las relacionadas con hiperglucemia, deficiencia de carnitina, anomalías de los canales iónicos y anomalías metabólicas asociadas con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), hidrocefalia normotensiva (mecanismo presunto: compresión de las vías visuales posteriores debido a la dilatación ventricular)1) y enfermedades desmielinizantes del SNC.
Causas de palinopsia ilusoria incluyen migraña (cambios en los receptores de neurotransmisores), trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (HPPD), traumatismo craneal, causas farmacológicas (trazodona, nefazodona, mirtazapina, topiramato, clomifeno, anticonceptivos orales, risperidona), el inhibidor de CDK4/6 ribociclib2) y causas idiopáticas.
Los factores de riesgo incluyen antecedentes de migraña con aura y el uso de medicamentos que actúan sobre el sistema serotoninérgico.
Los medicamentos reportados como causa de palinopsia ilusoria incluyen trazodona, nefazodona, mirtazapina (antidepresivos), topiramato (antiepiléptico), risperidona (antipsicótico), clomifeno y anticonceptivos orales (hormonales). Recientemente, también se han reportado dos casos de palinopsia por el inhibidor de CDK4/6 ribociclib2), por lo que es importante verificar los medicamentos en uso para el diagnóstico.
El diagnóstico de palinopsia se realiza clínicamente. No existe una prueba diagnóstica específica. La anamnesis oftalmológica y neurológica completa y la exploración física son fundamentales, y la entrevista determina si es alucinatoria o ilusoria (comprobando la duración, la dependencia del entorno y la resolución de la imagen).
Neuroimagen (RM): Esencial en la palinopsia alucinatoria para buscar lesiones estructurales en la vía visual posterior.
El diagnóstico se realiza mediante RM/TC cerebral. Correlacionar el campo visual y los síntomas neurológicos asociados con la neuroimagen es útil para la estimación precisa de la ubicación de la lesión.
Campimetría automatizada: Comprueba la presencia de defectos del campo visual. En el caso de tuberculoma, se observó un escotoma central homónimo superior izquierdo. 3)
Electroencefalografía (EEG): Investiga la asociación con crisis epilépticas. En el caso de tuberculoma, se confirmaron descargas epilépticas focales durante las alucinaciones visuales. 3) En la palinopsia ilusoria sin anomalías estructurales, a menudo no se observan descargas epileptiformes.
Tomografía de coherencia óptica (OCT): En la palinopsia inducida por fármacos, la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), la mácula y la capa de células ganglionares fueron normales. 2)
Diagnóstico diferencial incluye lo siguiente:
En la palinopsia alucinatoria, es esencial descartar lesiones estructurales de la vía visual posterior (tumor, infarto, tuberculoma, etc.), y se recomienda encarecidamente la resonancia magnética. En cambio, en la palinopsia ilusoria, se procede según el juicio clínico. En ambos casos, es importante el diagnóstico diferencial con trastornos psiquiátricos, y se debe confirmar mediante la anamnesis la presencia o ausencia de conciencia de enfermedad y alucinaciones auditivas.
El tratamiento se basa en abordar la enfermedad causal.
Los medicamentos que reducen la excitabilidad neuronal son una opción. Sin embargo, la evidencia se limita a informes de casos y se necesita más investigación.
Se utilizan clonidina, gabapentina, acetazolamida, magnesio y bloqueadores de los canales de calcio, pero la eficacia varía según los informes y la evidencia establecida es limitada. Si es inducida por fármacos, se puede esperar mejoría con la suspensión o reducción de la dosis del fármaco causante. 2)
El tipo 2 se produce por mecanismos diferentes.
Fisiopatología de la palinopsia alucinatoria: Se debe a una disfunción de la memoria visual. Los mecanismos incluyen la desaferentación cortical, la estimulación cortical local y las descargas epilépticas. La hiperexcitabilidad cortical local o la hiperactividad de la vía visual posterior se considera la vía final común. La perseveración visual es más frecuente en lesiones parietooccipitales derechas.
Fisiopatología de la palinopsia ilusoria: Se debe a una disfunción de la percepción visual, siendo el cambio en la excitabilidad neuronal en la vía visual el mecanismo central.
Se ha sugerido la participación del receptor 5-HT2. Los fármacos que causan palinopsia (trazodona, nefazodona, risperidona, mirtazapina) son antagonistas del receptor 5-HT2, mientras que el LSD es un agonista 5-HT2A/5-HT2C, y se presume que está implicada la excitotoxicidad del receptor 5-HT2.
Como mecanismo presunto de la palinopsia por inhibidores de CDK4/6, se ha informado que los inhibidores de CDK4/6 no son específicos de células y pueden interferir con el ciclo celular de células normales del tejido cerebral, y que el estrógeno interactúa con los sistemas colinérgico y serotoninérgico, y la terapia hormonal puede interferir con los procesos del SNC involucrados en la visión. 2)
En la propagación visual ilusoria en la degeneración lobular frontotemporal (DLFT), se han propuesto disfunción del sistema de coordinación parietal, anomalías en las vías de retroalimentación del procesamiento de luz y movimiento, y hiperactivación compensatoria del hemisferio derecho debido a hipofunción del hemisferio izquierdo (diásquisis). 4)
Martos et al. (2024) reportaron dos casos de palinopsia que se desarrollaron durante la terapia con ribociclib más letrozol utilizada como tratamiento de primera línea para el cáncer de mama metastásico. En ambos casos, apareció de manera tiempo y dosis dependiente, desapareció durante un período de descanso del fármaco (1 semana) y fue manejable con reducción de dosis a 400 mg. Se sugiere que con el uso generalizado de ribociclib, esto podría convertirse en una complicación no infrecuente. 2)
Ferguson & Snavely (2024) reportaron el primer caso en la literatura de palinopsia asociada con hidrocefalia normotensiva (HNT). El mecanismo presumido es la compresión de las vías visuales posteriores debido a la dilatación ventricular, y después de una derivación ventriculoperitoneal, se observó una mejoría sostenida de la palinopsia, la alteración de la marcha y el deterioro cognitivo a los 6 meses. 1)
Hoffmann (2021) reportó una extensión ilusoria visual (hypervisual illusory spread) en afasia no fluente más variante conductual de demencia frontotemporal y la propuso como un nuevo síndrome de dependencia visual ambiental perteneciente al espectro de la palinopsia. Se han sugerido mecanismos que implican disfunción del lóbulo parietal y diásquisis. 4)
La palinopsia también se posiciona como uno de los síntomas visuales adicionales del Síndrome de Nieve Visual (Visual Snow Syndrome, VSS), pero la fisiopatología y el tratamiento del VSS en sí mismo no están establecidos actualmente.
