Palinopsia é um fenômeno visual patológico no qual a imagem persiste ou se repete após a remoção do estímulo visual. A origem do termo vem do grego palin (novamente) + opsia (ver). Diferente da pós-imagem fisiológica, a palinopsia dura mais tempo e é frequentemente mais nítida. Enquanto a pós-imagem fisiológica aparece como cor complementar (pós-imagem negativa) por um curto período, a palinopsia aparece com a mesma cor do estímulo original (pós-imagem positiva), podendo ocorrer imediatamente após o estímulo ou tardiamente.
Historicamente, Critchley (1951) descreveu “paliopsia” e “propagação visual ilusória”, e posteriormente Kölmel classificou em três tipos: palinopsia imediata, palinopsia verdadeira (minutos a horas) e palinopsia alucinatória (dias a semanas). 4)
Duas grandes classificações são palinopsia alucinatória (hallucinatory palinopsia) e palinopsia ilusória (illusory palinopsia).
Epidemiologia dados em larga escala são limitados. Pode ocorrer em até 10% dos pacientes com enxaqueca, sendo mais frequente na enxaqueca com aura.
A pós-imagem fisiológica é uma resposta normal que desaparece imediatamente após a remoção do estímulo e aparece em cor complementar (oposta ao estímulo original). A palinopsia é um fenômeno patológico que dura mais tempo, aparece na mesma cor do estímulo original (pós-imagem positiva) e pode aparecer tardiamente ao estímulo, necessitando de investigação de doença subjacente.
As diferenças dos sintomas do tipo 2 são mostradas abaixo.
Visão Dupla Alucinatória
Duração: Minutos a horas (podendo durar dias a semanas).
Resolução: Alta resolução e nítida.
Padrão de aparecimento: Aparece em qualquer lugar do campo visual. Não é influenciado pelo ambiente (luz ou movimento).
Conteúdo: Imagens ou cenas vistas anteriormente aparecem como alucinações visuais complexas. Frequentemente causam estresse intenso ao paciente. 1)
Visão Repetitiva Ilusória
Duração: Curta (aparece imediatamente após o estímulo).
Resolução: Baixa e pouco nítida.
Padrão de aparecimento: Influenciado pelo contraste de fundo, intensidade do estímulo e iluminação ambiente. 2)
Conteúdo: Distorção de estímulos externos reais. A forma, cor e tamanho da imagem são percebidos como alterados.
Os sintomas que podem surgir associados incluem: fotopsia, metamorfopsia, neve visual, oscilopsia, fenômenos entópticos e poliopia cerebral.
Na poliopia alucinatória associada à hidrocefalia de pressão normal, ocorre recorrência da imagem por 1-3 segundos após a remoção do estímulo, coexistindo com distúrbios de marcha, cognitivos e urinários. 1)
Na poliopia medicamentosa causada pelo inibidor de CDK4/6 ribociclibe, é característica a ocorrência durante o período de uso do medicamento (dias 1-21) e desaparecimento durante o período de pausa (1 semana). 2)
As causas são divididas em 2 tipos de acordo com o mecanismo de início.
| Tipo | Causa principal |
|---|---|
| Alucinógeno | Lesões do lobo occipital (tumor, infarto, tuberculoma), epilepsia, hidrocefalia de pressão normal, desmielinização do SNC |
| Ilusório | Enxaqueca, HPPD, traumatismo craniano, medicamentoso, idiopático |
As causas da visão dupla alucinatória incluem lesões do córtex occipitoparietal (tumor, infarto, hemorragia, malformação arteriovenosa, abscesso, tuberculoma), crises epilépticas (relacionadas a distúrbios metabólicos como hiperglicemia, deficiência de carnitina, canalopatias, doença de Creutzfeldt-Jakob), hidrocefalia de pressão normal (mecanismo presumido de compressão da via visual posterior por dilatação ventricular)1) e doenças desmielinizantes do SNC.
As causas da diplopia ilusória incluem enxaqueca (alterações nos receptores de neurotransmissores), transtorno perceptivo persistente por alucinógenos (HPPD), traumatismo craniano, medicamentos (trazodona, nefazodona, mirtazapina, topiramato, clomifeno, anticoncepcionais orais, risperidona), inibidor de CDK4/6 ribociclibe 2) e idiopática.
Fatores de risco incluem histórico de enxaqueca com aura e uso de medicamentos que atuam no sistema serotoninérgico.
Medicamentos causadores de visão dupla ilusória incluem: trazodona, nefazodona, mirtazapina (antidepressivos), topiramato (antiepiléptico), risperidona (antipsicótico), clomifeno e anticoncepcionais orais (hormonais). Recentemente, dois casos de visão dupla devido ao inibidor de CDK4/6 ribociclibe foram relatados 2), sendo importante verificar os medicamentos em uso para o diagnóstico.
O diagnóstico de visão repetida é feito clinicamente. Não existem testes diagnósticos específicos. A base é uma anamnese oftalmológica e neurológica completa e exame físico, determinando se é alucinatória ou ilusória por meio da entrevista (verificar duração, dependência ambiental e resolução da imagem).
Neuroimagem (RM): Obrigatória na visão repetida alucinatória, para pesquisar lesões estruturais na via visual posterior.
O diagnóstico é feito por RM/TC cerebral. Correlacionar o campo visual e sintomas neurológicos associados com a neuroimagem é útil para estimativa precisa da localização da lesão.
Campimetria automatizada: Para verificar a presença de defeitos no campo visual. No caso de tuberculoma, observou-se escotoma central superior homônimo esquerdo. 3)
Eletroencefalografia (EEG): Para investigar associação com crises epilépticas. No caso de tuberculoma, confirmou-se descarga epileptiforme focal durante alucinações visuais. 3) Na palinopsia ilusória sem anormalidade estrutural, frequentemente não se observa atividade epileptiforme.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Na palinopsia induzida por medicamentos, a camada de fibras nervosas da retina (CFNR), a mácula e a camada de células ganglionares estavam todas normais. 2)
Diagnóstico diferencial inclui:
Na visão dupla alucinatória, é essencial excluir lesões estruturais da via visual posterior (como tumores, infartos, tuberculomas) e a ressonância magnética é fortemente recomendada. Já na visão dupla ilusória, a decisão é baseada no julgamento clínico. Em ambos os casos, é importante diferenciar de doenças psiquiátricas, e a presença de insight e alucinações auditivas deve ser verificada na anamnese.
O tratamento é baseado no manejo da causa subjacente.
Medicamentos que reduzem a excitabilidade neuronal são uma opção. No entanto, as evidências são limitadas a relatos de casos, e mais pesquisas são necessárias.
Clonidina, gabapentina, acetazolamida, magnésio e bloqueadores dos canais de cálcio são usados, mas a eficácia varia entre os relatos, e as evidências estabelecidas são limitadas. Se a causa for medicamentosa, a suspensão ou redução da dose do medicamento causador pode trazer melhora. 2)
O tipo 2 ocorre por mecanismos diferentes.
Fisiopatologia da Diplopia Alucinatória: Decorrente de disfunção da memória visual. Os mecanismos incluem desaferentação cortical, estimulação cortical focal e descargas epilépticas. A hiperexcitabilidade cortical focal ou hiperatividade da via visual posterior é considerada a via final comum. Lesões parieto-occipitais direitas tendem a causar perseveração visual.
Fisiopatologia da Diplopia Ilusória: Decorrente de disfunção da percepção visual, com alterações na excitabilidade neuronal na via visual como mecanismo central.
Suspeita-se do envolvimento do receptor 5-HT2. Medicamentos que causam visão repetitiva (trazodona, nefazodona, risperidona, mirtazapina) são antagonistas do receptor 5-HT2, enquanto o LSD é um agonista 5-HT2A/5-HT2C, e acredita-se que a excitotoxicidade do receptor 5-HT2 esteja envolvida.
Como mecanismo presumido para visão repetitiva induzida por inibidores de CDK4/6, foi relatado que os inibidores de CDK4/6 não são específicos para células e podem interferir no ciclo celular de células normais do tecido cerebral, e que o estrogênio interage com sistemas colinérgicos e serotoninérgicos, podendo a terapia hormonal interferir nos processos do SNC relacionados à visão. 2)
Na degeneração lobar frontotemporal (DLFT), com a propagação ilusória visual, foram propostos disfunção do sistema de coordenação no lobo parietal, anormalidades nas vias de feedback do processamento de luz e movimento, e hiperatividade compensatória do hemisfério direito (diasquise) acompanhando a diminuição da função do hemisfério esquerdo. 4)
Martos et al. (2024) relataram dois casos de visão repetitiva durante terapia com ribociclibe mais letrozol como tratamento de primeira linha para câncer de mama metastático. Ambos apareceram de forma dependente de tempo e dose, desapareceram durante o período de pausa do medicamento (1 semana) e foram controlados com redução da dose para 400 mg. Isso sugere que essa complicação pode se tornar não rara com o uso generalizado de ribociclibe. 2)
Ferguson & Snavely (2024) relataram o primeiro caso na literatura de visão repetitiva associada à hidrocefalia de pressão normal (HPN). O mecanismo presumido é a compressão da via visual posterior devido à dilatação ventricular, e a derivação ventrículo-peritoneal (DVP) resultou em melhora sustentada da visão repetitiva, distúrbio da marcha e comprometimento cognitivo após 6 meses. 1)
Hoffmann (2021) relatou disseminação ilusória visual excessiva (hypervisual illusory spread) em afasia não fluente com DFT variante comportamental, e propôs como uma nova síndrome dependente do ambiente visual pertencente ao espectro da visão repetitiva. Disfunção do lobo parietal e mecanismo de diasquise são sugeridos. 4)
A visão repetitiva também é posicionada como um dos sintomas visuais adicionais da Síndrome da Neve Visual (Visual Snow Syndrome: VSS), mas a elucidação da patologia e o tratamento da própria VSS ainda não estão estabelecidos atualmente.
