섬광암점과 안성 편두통

편두통은 15세 이상 인구의 8.4%에서 발생하며, 여성(12.9%)이 남성(3.6%)보다 약 3배 더 많습니다.
섬광암점은 양안성·동명성으로, 지그재그 모양의 빛이 중심에서 주변으로 20~30분에 걸쳐 확대되었다가 소멸합니다.
전조를 동반한 증례의 90% 이상에서 시각 전조가 나타나며, 전형적인 경우 섬광암점에 이어 두통이 발생합니다.
일과성 흑암시는 단안성으로 1~5분 지속되는 음성 증상이며, 섬광암점과의 감별이 중요합니다.
아형으로 망막 편두통, 편마비성 편두통, 반복성 통증성 안근마비성 신경병증(RPON) 등이 있습니다.
급성기에는 트립탄 제제·NSAIDs, 예방에는 로메리진 염산염·베타 차단제·토피라메이트가 사용됩니다.
전조가 있는 편두통은 뇌졸중의 위험 인자이며, RPON에서는 MRI에서 동안신경의 조영 증강이 관찰됩니다.

1. 섬광암점과 안구편두통

편두통은 혈관성 두통의 일종으로, 외경동맥 분지의 확장으로 인해 발생하는 발작성 두통 질환입니다. 박동성 두통이 반복되며, 전조를 동반하는 경우와 그렇지 않은 경우로 크게 나뉩니다. 섬광암점은 편두통에 선행하는 전형적인 시각 전조로, 혈관 연축으로 인해 후두엽 시각 영역의 일과성 허혈이 발생하여 지그재그 모양의 빛이 나타나는 것으로 고전적으로 설명되었습니다. 현재는 피질 확산 억제(CSD)가 주요 발병 기전으로 이해되고 있습니다(§6 참조).

메스꺼움, 눈부심, 소리 과민, 시각 전조를 동반하며 4~72시간 지속됩니다. 반복성(월 15일 미만)과 만성(월 15일 이상, 3개월 이상 지속)으로 분류됩니다.

역학

15세 이상 인구의 8.4%가 편두통을 앓고 있습니다.
남성 3.6%, 여성 12.9%이며, 30대에서 가장 많습니다.
추정 평생 유병률은 16%이며, 여성은 남성의 약 2배입니다¹⁾.
세계에서 세 번째로 흔한 질환이며, 50세 이하 장애 원인의 1위를 차지합니다¹⁾.

ICHD-3 분류

국제두통분류 제3판(ICHD-3)에 따른 편두통의 아형을 나타냅니다.

1.1 조짐이 없는 편두통: 가장 흔한 아형입니다. 시각적 조짐을 동반하지 않습니다.
1.2 조짐이 있는 편두통:
- 1.2.1 전형적 전조를 동반한 편두통(1.2.1.1 두통 동반, 1.2.1.2 두통 미동반)
- 1.2.2 뇌간 전조를 동반한 편두통
- 1.2.3 편마비성 편두통(1.2.3.1 가족성 편마비성 편두통 FHM)
- 1.2.4 망막 편두통
1.3 만성 편두통: 월 15일 이상, 3개월 이상 지속되는 두통.
1.4 편두통 합병증: 편두통성 뇌경색(1.4.3)을 포함한 중증 합병증군.
1.6 편두통과 관련된 주기성 증후군: 소아기 주기성 구토 등.

안과적 징후를 동반한 주요 아형

두통을 동반하지 않는 시각 전조: 고령의 편두통 병력자에게 흔함. TIA 및 후두엽 간질과의 감별이 중요.
기저형 편두통(뇌간성 전조를 동반한 편두통): 어지럼증, 운동실조, 이명, 복시를 동반.
망막 편두통: 일과성 단안 시각 장애. 일과성 망막 동맥 허혈을 동반.
편마비성 편두통: 가역적 운동 마비를 동반한 전조. 유병률 0.01%. 가족성(CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자 변이)과 산발성으로 분류²⁾.

재발성 통증성 안근마비 신경병증 (RPON)

재발성 통증성 안근마비 신경병증(Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON)은 이전에 ‘안근마비 편두통’으로 불렸으며, ICHD-3에서 개명되었습니다. 개명 이유는 편두통보다 탈수초성 염증성 신경병증의 특성이 더 강하기 때문입니다.

두통과 동측 안근마비를 발작으로 반복하는 드문 질환으로, 발생률은 100만 명당 0.7명입니다. 주로 10세 미만의 소아에서 발생하며, 중앙 발병 연령은 8세로 보고됩니다. 성인 발병도 인정되며, 165례의 풀 분석에서 평균 발병 연령은 22.1세, 34.2%가 18세 이상에서 발병했습니다⁶⁾. 동안신경(III)이 가장 많고, 외전신경(VI), 활차신경(IV)이 그 다음입니다.

Q 편두통에서 눈 증상이 나타나는 이유는 무엇인가요?

피질 확산 억제(CSD)와 삼차신경혈관계의 관여가 주요 원인입니다. CSD는 후두부 시각 피질에서 시작되는 신경세포 탈분극파로, 섬광암점을 유발합니다. 또한 삼차신경혈관계의 활성화로 CGRP, P물질 등의 염증 물질이 방출되어 혈관 확장 및 신경성 염증이 눈부심과 두통을 유발합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

광과민증(빛 민감성): 편두통 환자에서 가장 흔한 안과 증상. 빛이 두통을 악화시킵니다. 거의 항상 양측성입니다.
시각 전조(섬광 암점): 지그재그, 톱니 모양 또는 초승달 모양의 깜빡이는 빛이 시야 중심에서 주변으로 확장되어 이동합니다. 20~30분 내에 사라지고 이후 박동성 두통이 뒤따르는 경우가 많습니다. 양안성 및 동측성이 특징입니다. 전조를 동반한 증례의 90% 이상에서 시각 전조가 나타납니다.
발작 빈도: 환자마다 월 1회에서 주 2회까지 다양합니다. 통증은 1~2시간 내에 최고조에 이르며 종종 메스꺼움과 구토를 동반합니다.
시각 잔상(파리놉시아): 시야에서 사라진 물체의 잔상이 남습니다. 전조가 있는 편두통에서 흔히 나타납니다.
시각 눈(비주얼 스노우): TV의 잡음과 같은 작은 입자가 전체 시야에 퍼집니다. 수년간 지속될 수 있습니다. 비주얼 스노우 증후군(VSS) 환자의 60%가 편두통을 동반합니다.
이상한 나라의 앨리스 증후군(AIWS): 소시증, 대시증, 자신 신체 부위의 변형. 5~~14세 남성과 16~~18세 여성에게 흔함.
양성 발작성 편측 동공 산대(BEUM): 간헐적인 시야 흐림 및 “머리가 멍한” 느낌을 동반함.

Q 섬광 암점과 일과성 흑암시는 어떻게 다른가요?

주요 차이점은 시각 증상의 성질, 눈의 편측성, 지속 시간의 세 가지입니다. 섬광 암점은 지그재그 빛이라는 양성 증상으로 양안성이며 20~~30분(최대 60분) 지속됩니다. 일과성 흑암시는 어두워짐/회색화라는 음성 증상으로 단안성이며 1~~5분(최대 10분)의 짧은 시간에 소실됩니다. 일과성 흑암시는 경동맥이나 안동맥의 색전증에 기인할 수 있으므로 간과해서는 안 됩니다.

임상 소견

안과적 징후를 나타내는 아형별 임상 소견은 다음과 같습니다.

망막 편두통

단안 시력 상실: 가역적인 단안 시력 저하 또는 소실.

암점: C자형, 착색, 섬광, 확장되는 암점. 최소 2회의 에피소드로 진단.

TMVL 배제: 중대한 원인(동맥염, 색전증)을 반드시 감별.

편마비 편두통

운동 마비: 편측성 가역적 운동 마비가 전조로 나타남.

다양한 전조: 시각, 감각, 언어 증상을 동반합니다. 각 증상은 5~60분간 지속됩니다.

ICHD-3 기준: 5분 이상에 걸쳐 진행되며, 전조와 함께 또는 60분 이내에 두통이 발생합니다²⁾.

RPON (안근마비성 신경병증)

제3뇌신경 마비: 동안신경이 가장 흔함(소아). 안검하수, 안구운동장애, 산동.

MRI 소견: 급성기에 동안신경의 국소적 조영증강 및 비후를 보입니다. 52예 문헌고찰에서 MRI 제3신경 증강 75%, 신경 종창 76%가 보고되었습니다⁶⁾.

재발성: 확진을 위해 2회 이상의 발작이 필요합니다. 발작이 반복될수록 회복이 불완전해지는 예가 있습니다⁹⁾.

기저형 편두통

뇌간 증상: 어지럼증, 구음장애, 운동실조, 이명, 청력 손실을 동반합니다.

복시: 전형적인 전조로서 양측성 감각 이상이나 의식 변화를 동반할 수 있습니다.

실신: 중증 사례에서는 일시적인 의식 소실이 발생할 수 있습니다.

RPON 증상의 세부 사항

RPON 자각 증상

두통: 편측성이며 안와 주위나 안와 뒤쪽에서 가장 심합니다. 수일에서 1주일 정도 지속되는 경우가 많으며, 전형적인 편두통(72시간 미만)보다 긴 경향이 있습니다. 반드시 편두통 양상일 필요는 없습니다(ICHD-III 기준). 최대 1/3의 환자에서는 편두통의 전형적 특징이 동반되지 않습니다.
동반 증상: 광과민증 65%, 메스꺼움 66%, 구토 69%(Gelfand 등의 체계적 문헌고찰).
복시 및 안검하수: 안근마비의 발현과 함께 나타납니다.
전조(aura)의 부재: 시각, 감각, 언어 전조는 보고되지 않았으며, 전형적 편두통과의 중요한 감별점입니다.

RPON 뇌신경별 소견

두통 발병부터 안근마비 출현까지 즉시에서 최대 14일의 시간 차이가 있습니다. 안근마비는 보통 2주에서 3개월 내에 자연 소실되지만, 반복 발작 후에는 불완전 회복되는 경우도 있습니다. 장기 재발 사례의 54%에서 지속성 안운동 마비가 발생합니다⁹⁾.

동안신경 (제III뇌신경)

안검하수: 위눈꺼풀올림근 마비로 인한 처짐.

안구운동 제한: 내전, 상전, 하전의 제한.

산동 및 대광반사 저하: 동공운동섬유의 침범이 많음. 그러나 McMillan 등의 39례 리뷰에서는 23%에서 동공이 보존됨.

외전신경 (제VI뇌신경)

외전마비: 외전 제한으로 인한 내사시.

성인에서 RPON에 가장 흔히 침범되는 뇌신경입니다.

도르래신경 (제IV)

하전 및 내회전 제한: 수직 복시가 주 증상입니다.

보상성 반대측 두위 기울임이 관찰됩니다. 비교적 드문 침범입니다.

Nonpharmacologic Management of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: A Case Report. Cureus. 2025 May 28; 17(5):e84387. Figure 2. PMCID: PMC12178448. License: CC BY.

왼쪽 주시를 시도함. 왼쪽 눈은 좌측 제6뇌신경(외전신경) 마비로 인해 중립 위치에 고정되어 있고, 오른쪽 눈은 완전히 내전합니다. 환자 동의 하에 이미지를 획득 및 표시함. 강조를 위해 화살표 추가

전형적인 편두통에서는 안과 검사(시야 검사 포함)가 일반적으로 정상입니다. 편두통 발작 중 OCTA(광간섭단층혈관조영술)를 시행하면 맥락막 혈관 밀도의 현저한 감소와 중심와무혈관영역(FAZ)의 확장이 관찰됩니다.

Q 안근마비는 얼마나 지나면 낫나요?

보통 2주~3개월 내에 자연 소실되지만, 발작이 반복될수록 회복이 불완전해지는 경우가 있습니다. 장기 재발 사례의 54%에서 지속성 안운동마비가 발생했다고 보고되었습니다⁹⁾. 발병 후 자연적으로 호전되지만, 발작마다 지속 시간이 길어져 영구화되는 경우도 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

유발 요인

생활 습관: 월경 주기(월경 관련 편두통), 스트레스, 불규칙한 수면.
식이: 알코올(특히 적포도주, 맥주), MSG, 카페인, 숙성 치즈, 아스파탐, 초콜릿.
약물: 경구 피임약, 에스트로겐 요법, 비충혈 완화제, 오피오이드, SSRI.
감각 자극: 날씨 변화, 특정 소리, 냄새, 빛. 빛은 급성 편두통을 악화시키는 가장 흔한 유발 요인입니다.

위험 요인

인구통계학적 요인: 여성, 비만, 당뇨병, 두부 외상, 스트레스.
만성화 위험: 급성기 약물 과다 사용(진통제 ≥15일/월, 트립탄 ≥10일/월), 급성기 치료 부족.
유전적 요인: 가족성 편마비 편두통에서 CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자 돌연변이(상염색체 우성 유전) ²⁾.
뇌졸중 위험: 조짐이 있는 편두통은 뇌졸중의 위험 인자입니다. 경구 피임약과 흡연을 병용하는 45세 미만 여성에서 위험이 특히 높습니다.

RPON의 위험 인자

편두통 병력: 본인 또는 가족의 편두통 병력이 빈번하게 관찰됩니다.
선행 감염: 바이러스성 위장염 후 ¹⁰⁾ 및 고막염 후 ⁸⁾ 발병 사례가 보고되었습니다. 감염이 면역 매개 신경병증을 유발할 수 있습니다.
임신: 임신 19주에 발병하고 산후 5일에 자연 관해된 사례가 보고되어 호르몬 및 생리적 변화와의 연관성이 시사됩니다 ⁷⁾.
지역 차이 및 유전적 다양성: 나이지리아 집단에서는 비정상 헤모글로빈과의 연관성도 보고되었습니다.

Q 편두통을 악화시키는 음식이나 약물에는 무엇이 있습니까?

음식으로는 적포도주, 맥주, 초콜릿, 숙성 치즈, MSG(글루탐산나트륨), 아스파탐 등이 유발 요인으로 알려져 있습니다. 약물로는 경구 피임약, 에스트로겐 요법, 비충혈 완화제, 오피오이드, SSRI가 편두통을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 유발 요인은 개인차가 크므로 두통 일기를 통한 자가 관찰이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

편두통의 진단은 병력, 신체 검사, ICHD-3 기준에 기반하여 이루어집니다. 전형적인 증상의 경우 영상 진단은 필요하지 않습니다. 진단 보조 도구로 ID-Migraine, VARS, MIDAS 설문지, MSQ 2.1이 있습니다¹⁾.

편두통이 의심되는 경우 먼저 CT나 MRI로 뇌혈관 질환이나 종양성 질환 등의 기질적 질환을 배제합니다. 그런 다음 혈관 연축을 억제하는 약물을 처방하여 발작이 이 약물로 중단될 수 있는지 확인하여 진단을 내립니다.

영상 진단(뇌 MRI/CT)의 적응증은 다음과 같은 경우로 제한됩니다.

설명할 수 없는 비정상적인 신경학적 소견
40세 이후의 새로운 발병 또는 진행성 악화
편두통성 뇌경색 의심
갑작스러운 심한 두통(지주막하 출혈 배제 필요)

안과 검사

완전한 안과 검사(시력, 시야, 안구 운동, 대광 반사, 안저 검사, 세극등 검사)를 시행합니다. RPON에서 MRI는 뇌신경의 국소적 비후와 조영 증강이 특징적인 소견입니다 ³⁾.

섬광암점과 일과성 흑암시의 감별

다음 세 가지를 비교하여 감별할 수 있습니다.

항목	섬광암점	일과성 흑암시
시각 증상의 성질	양성(지그재그 빛)	음성(어두워짐/회색화)
눈의 편측성	양안성, 동명성	대부분 단안성
지속 시간	20~30분 (60분 이내)	1~5분 (10분 이내)

RPON의 ICHD-III 진단 기준

RPON의 국제두통분류 제3판(ICHD-III)에 따른 진단 기준은 다음과 같습니다.

A. 기준 B를 충족하는 발작이 최소 2회
B. (1) 편측성 두통, (2) 동측의 제III, IV, VI 뇌신경 중 하나 이상의 불완전 마비 동반
C. 적절한 검사를 통해 안와, 접형골 주위, 후두개와 병변 배제
D. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

RPON의 영상 진단

MRI는 진단에 가장 중요한 검사입니다. 특징적 소견은 동안신경 뇌조부의 국소적 조영 증강과 비후입니다. 문헌 검토 52예에서 MRI 제III신경 증강 75%, 신경 종창 76%가 보고되었습니다¹⁰⁾. 그러나 급성기의 25~~81%에서는 MRI가 정상일 수도 있습니다. 조영 증강은 보통 7~~9주 내에 소실되지만, 2~4년 지속되는 예도 있습니다.

첫 발작부터 TOF-MRA를 포함한 완전한 MRI 평가가 권장됩니다⁵⁾. 동공 운동 기능이 관여하는 동안신경 마비에서는 후대뇌동맥(PCA) 동맥류 배제를 위한 MRA가 특히 중요합니다.

RPON 감별 진단

RPON과 유사한 증상을 보이는 질환과의 감별이 중요합니다.

질환	감별 포인트
Tolosa-Hunt 증후군 (THS)	MRI에서 해면정맥동 벽 비후. 스테로이드에 극적인 반응.
동안신경초종	조영증강이 12주 이상 지속됨 (RPON은 12주 이내 소실) ¹¹⁾
중증 근무력증	일중 변동 및 피로성. 아이스팩 검사 및 항AChR 항체
후교통동맥류	산동을 동반한 동안신경마비. MRA/CTA로 응급 평가
전조를 동반한 편두통	안근마비가 72시간 이내에 소실됨 (RPON은 2주 이상)

일반적 감별 진단

긴장형 두통 및 군발 두통: 두통의 특성과 동반 증상에 따른 감별.
TIA・후두엽 간질：두통을 동반하지 않는 시각 전조와의 감별.
외상・감염・선천성 질환에 속발하는 두통：이차성 두통의 배제가 필요.

임상 검사로는 뇌척수액 검사(보통 정상, 악성 종양・다발성 경화증과의 감별) ⁵⁾, 그리고 당뇨병・감염・염증・자가면역 질환을 배제하기 위한 혈액 검사를 시행합니다.

Q MRI에서 이상이 없어도 RPON의 가능성이 있나요?

있습니다. 급성기의 25~81%에서는 MRI 소견이 정상일 수도 있습니다 ⁵⁾. MRI 정상인 RPON에서는 먼저 NSAID로 경과 관찰하며 반응을 보는 방법도 보고되었습니다. 단, 반복 발작례・지속례에서는 반드시 MRI 재검사를 시행하여 다른 기질적 병변을 배제하는 것이 중요합니다.

5. 표준적 치료법

편두통 치료에는 예방약, 전조 시(아우라 발생 시) 사용하는 약물, 발작 시 사용하는 약물이 있으며, 이를 구분하여 사용합니다.

급성기 치료

경증 발작에는 NSAIDs, 디히드로에르고타민 메실산염, 경구 트립탄 제제가 효과적입니다. 중증 발작에는 경구 트립탄 제제가 사용됩니다.

NSAIDs(이부프로펜, 아스피린): 트립탄보다 부작용이 경미합니다.
트립탄(수마트립탄 25~100mg): NSAIDs보다 효과가 높습니다. 트립탄+NSAIDs 병용은 단일 제제보다 2시간 통증 소실률이 높습니다¹⁾. 수마트립탄은 경구, 피하 주사, 비강 스프레이로 사용 가능합니다.
디히드로에르고타민 메실산염(디히데르고트): 경증~중등도 발작에 효과적입니다.
라스미디탄: 5-HT1F 수용체 작용제. 급성기 치료의 신약 ¹⁾.

전조 발생 시(아우라 시)의 치료

아우라가 나타나면 디히드로에르고타민 메실산염을 조기에 사용합니다. 편두통 발작 초기 단계에서 투여하면 효과가 높아지므로, 아우라를 감지한 시점에 신속히 투여하는 것이 중요합니다.

예방 요법

로메리진 염산염(미그시스): 칼슘 길항제. 예방약으로 널리 사용됩니다.
디히드로에르고타민 메실산염(디히데르고트): 예방약으로도 사용됩니다.
베타차단제: 메토프롤롤 200mg/일, 프로프라놀롤 80mg 1일 2회가 가장 높은 근거 수준을 보입니다¹⁾.
토피라메이트: 발작 빈도 감소와 삶의 질 개선이 보고되었습니다¹⁾.
아미트립틸린: 프로프라놀롤이나 토피라메이트보다 효과적이라는 분석이 있습니다¹⁾.
발프로산, 베라파밀, 가바펜틴: 예방 효과가 보고되었습니다¹⁾.
보툴리눔 독소: 만성 편두통에 대해 위약보다 우월한 효과를 보입니다¹⁾.
리보플라빈(비타민 B2), 마그네슘, CoQ10: 산화 스트레스와 신경 과흥분성에 대한 보완적 접근법입니다¹⁾.

아형별 치료

편마비성 편두통 ²⁾:

표준화된 치료 지침은 없습니다. 급성기에는 NSAIDs 및 비마약성 진통제를 사용합니다. 예방에는 베타차단제, 칼슘채널차단제, 삼환계 항우울제, 항간질제를 사용합니다. 빈번한 발작에는 지속형 베라파밀 또는 라모트리진을 사용할 수 있습니다.

RPON의 급성기 치료

발병 후 자연적으로 호전되지만, 발작마다 지속 시간이 길어져 영구화되는 경우도 있으므로 적극적인 항염증 치료가 권장됩니다.

부신피질 스테로이드가 가장 흔한 급성기 치료입니다. 풀 분석에서 스테로이드 투여 76명 중 96.2%가 빠른 호전을 보였습니다⁶⁾. 동안신경마비의 염증성 병변에 대해 프레드니솔론 50~60mg/일을 먼저 3일간 투여하고, 조기 감량 시 재발에 주의하며 점차 감량합니다.

주요 스테로이드 요법은 다음과 같습니다.

요법	용법·용량	보고
메틸프레드니솔론(소아)	25–30 mg/kg/일(최대 1 g/일)×5일	Frattini 2023⁵⁾, Nandana 2021⁹⁾
메틸프레드니솔론 (성인)	250 mg 1일 4회 3일 → 프레드니손 60 mg 점감	Koo 2024⁶⁾
덱사메타손 (정맥 주사)	13.2 mg 12일간	Takemoto 2021⁸⁾

스테로이드에 대한 반응은 Tolosa-Hunt 증후군만큼 극적이지 않은 경우가 많습니다.

MRI가 정상인 RPON에서는 먼저 NSAID(이부프로펜 10 mg/kg/회, 1일 3회)로 경과를 관찰하는 선택지도 있습니다. 이부프로펜으로 48시간 이내에 완전 회복된 보고가 있습니다⁵⁾.

RPON의 예방 요법

빈번한 재발이 있는 경우 다음 예방 약물을 고려합니다.

칼슘 길항제: 플루나리진 5 mg/일⁹⁾, 베라파밀
베타 차단제: 프로프라놀롤
삼환계 항우울제: 아미트리프틸린 25mg + 발프로산나트륨 500mg 병용으로 1년간 재발 없음 보고⁶⁾
항간질제: 발프로산, 가바펜틴, 토피라메이트¹⁰⁾

RPON 잔여 증상 관리

보툴리눔 주사: 지속성 안근마비에 대해
사시 수술: 지속성 안근마비에 대해
프리즘 안경: 잔여 복시에 대해⁹⁾

토피라메이트 유발 급성 폐쇄각(TiAAC) 주의: 편두통 적응증으로 처방된 사례가 59.7%를 차지합니다. 75.3%가 여성이며, 평균 발병은 토피라메이트 시작 후 14.1일(평균 안압 41mmHg)입니다. 섬모체맥락막 삼출로 인한 수정체홍채격막의 전방 이동이 원인입니다. 발병 시 즉시 토피라메이트를 중단하고 국소 안압 하강제와 산동제를 투여합니다. 평균 회복 기간은 3.9일입니다⁴⁾.
편마비성 편두통에서는 트립탄과 에르고타민이 금기: 혈관 수축 작용으로 인한 뇌졸중 위험 증가로 사용해서는 안 됩니다²⁾.
RPON 스테로이드 투여 중 안압 상승 주의: Takemoto 등의 보고에 따르면 덱사메타손 투여 중 양안 22mmHg의 안압 상승이 관찰되었으며, 0.5% 티몰롤말레산염 점안액으로 개선되었습니다⁸⁾. 스테로이드 장기 투여 사례에서는 정기적인 안압 측정이 필요합니다.

Q 예방 약물인 토피라메이트는 눈에 부작용이 있나요?

토피라메이트는 편두통 예방제로 널리 사용되지만, 투여 시작 후 약 2주 후에 급성 폐쇄각(TiAAC)을 유발할 수 있습니다. 섬모체맥락막 삼출로 인해 수정체홍채격막이 전방 이동하여 안압이 급격히 상승합니다. 눈 통증, 시력 저하, 시야 흐림이 발생하면 신속히 안과를 방문하고 처방 의사에게 연락해야 합니다⁴⁾.

Q RPON에 예방약이 있나요?

플루나리진, 베라파밀 등의 칼슘 길항제, 프로프라놀롤 등의 베타 차단제, 발프로산, 가바펜틴, 토피라메이트 등의 항간질제가 예방약으로 사용됩니다. 30%에서 영구적 후유증 위험이 있으므로, 빈번한 재발이 있는 경우 적극적인 예방 요법을 고려하는 것이 중요합니다 ⁶⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

삼차신경혈관계 캐스케이드

편두통의 기본 기전은 수막, 혈관 및 삼차신경 지배 영역의 자극이며, 외경동맥 분지의 확장이 촉발 요인입니다 ¹⁾.

스트레스, 음식, 호르몬 등의 유발 요인 → 뇌간의 혈관 조절 이상 → 말초 혈관 확장 → 삼차신경 뉴런으로의 신장 신호 → CGRP, 인터루킨 등의 염증성 및 혈관 활성 물질 생성 → 추가 확장 및 혈관 투과성 증가 → 조직 부종이라는 캐스케이드가 형성됩니다 ¹⁾.

관여하는 신경전달물질은 물질 P, 일산화질소, CGRP입니다. 중뇌수도관주위회색질(PAG), 청반핵(LC), 봉선핵(DRN)이 편두통의 병태생리에 관여하는 뇌 부위로 꼽힙니다.

피질확산억제(CSD)와 시각 전조

고전적으로는 뇌혈관 연축으로 인해 후두엽 시각 영역의 일과성 허혈이 발생하여 섬광암점이 생긴다고 설명되었습니다. 현재는 피질확산억제(CSD)가 시각 전조의 주요 기전으로 널리 지지되고 있습니다²⁾.

후두부에서 기원한 신경세포의 탈분극파가 전방으로 전파됩니다. 탈분극으로 인해 칼륨 농도가 상승하고, 흥분성 아미노산의 방출이 확산을 더욱 증강시킵니다. CSD로 인해 후두부 시각 피질이 일시적으로 기능 부전이 되는 것이 섬광암점의 발생에 해당합니다.

아형별 병태생리

기저형 편두통: 뇌간에서의 CSD가 관여합니다.
망막 편두통: 망막의 CSD (그러나 피질 메커니즘을 시사하는 증거도 많아 ‘망막 편두통’은 잘못된 명칭이라는 지적도 있음).
편마비 편두통: 연수막 혈관의 혈관성 누출이 삼차신경혈관계를 자극하여 전조로서의 편마비를 유발합니다²⁾.
광과민증: 원추세포 구동 망막 경로 → 광감수성 시상 뉴런 및 피질 과흥분 메커니즘.
AIWS 및 시각 눈: AIWS는 시각 경로의 일시적 허혈로 인해 발생합니다. 시각 눈은 이차 시각 피질(설회, 브로드만 영역 19)의 과대사와 관련됩니다.

RPON 병태생리 가설

RPON의 발병 기전에 대해 여러 가설이 제안되었으며, 현재도 논의가 계속되고 있습니다.

탈수초/염증설 (주류)

Lance & Zagami: 재발성 탈수초성 신경병증/신경염설. MRI에서 동안신경 조영증강이 그 근거로 제시됩니다.

Carlow 가설: 삼차신경 안신경가지에서의 신경펩타이드 캐스케이드가 윌리스동맥환에 무균성 염증성 혈관 반응을 유발합니다. 반복적인 탈수초와 재수초화로 인해 슈반세포의 양파구 증식이 발생합니다⁸⁾.

허혈설

Ambrosetto 등: 편두통 시 vasa nervorum의 혈관연축→혈액-신경 장벽의 가역적 허혈성 파괴→혈관성 부종 (MRI 조영증강 및 비후를 설명).

Vijayan 등: ICA 벽 부종→세소혈관 개구부 폐쇄→경계역 경색형 손상. Shin 등의 SPECT 연구에서 PCA 관통지 영역의 가역적 동측 허혈이 확인되었습니다.

신경혈관 압박설

Bui 등은 MRA에서 좌측 후대뇌동맥(PCA)의 날카로운 고리에 의한 동안신경 출구부 압박을 확인한 13세 남아 증례를 보고하였다¹⁰⁾.

압박설에 대한 반론: (1) 23%에서 동공 보존, (2) 발작 중 경동맥 조영술에서 혈관 협착이 입증되지 않음, (3) RPON의 회복이 압박 해제 후보다 더 느림.

이러한 가설 중 탈수초/염증설이 현재 주류이다. CIDP, MS, MOGAD의 재발-완화형 패턴과의 유사성이 지적되었으나, 뇌척수액 검사는 일반적으로 정상이며 바이러스 감염이나 면역매개 신경병증의 직접적인 증거는 얻어지지 않았다.

OCTA 소견과 가족성 편두통 유전자

자연 발생 편두통 발작 중 OCTA에서 맥락막 혈관 밀도의 현저한 감소와 FAZ의 확대가 관찰된다. 이는 발작 중 맥락막 순환이 망막 순환보다 취약함을 시사하는 소견이다.

가족성 편마비 편두통과 관련된 유전자는 CACNA1A(칼슘 채널), ATP1A2(Na/K 펌프), SCN1A(나트륨 채널)의 세 가지가 알려져 있습니다²⁾. TREK 유전자(두 구멍 칼륨 채널)의 돌연변이는 안정막 전위 조절 장애와 신경 과흥분성에 관여합니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

CGRP 억제제(단클론 항체)

Fremanezumab, erenumab, galcanezumab은 FDA 승인을 받은 만성 편두통 예방 약물입니다¹⁾.

항CGRP 단클론항체의 메타분석에서 50% 반응률이 유의하게 개선되었고, 월간 편두통 일수와 급성기 약물 사용량이 감소하는 것으로 나타났습니다. 이들의 이점-위험 프로필이 프로프라놀롤 및 토피라메이트보다 우수하다는 데 폭넓은 합의가 있습니다¹⁾.

Galcanezumab은 240mg 피하 주사 부하 용량 후 5개월 동안 매월 120mg을 투여하는 요법으로 두통의 중증도, 빈도 및 지속 시간을 개선했습니다. 주사 부위 가려움증과 발진이 주요 부작용으로 보고되었습니다¹⁾.

CGRP 수용체 길항제(게판트)

Ubrogepant는 2019년 FDA 승인을 받은 경구용 급성 치료제입니다. 조짐 유무에 관계없이 사용할 수 있습니다¹⁾. Atogepant는 경구 예방약으로 개발 중입니다.

Tonabersat 및 칼륨 채널을 표적으로 하는 치료

토나베르사트는 벤조피란 계열의 신규 분자로, 신경아교세포-뉴런 간 간극연결 통신을 억제하여 CSD를 억제합니다. 39명의 RCT(Goadsby et al., 2009)에서 조짐이 있는 편두통 예방에 효과적임이 입증되었으나, 현재 FDA 승인을 받지 못했습니다¹⁾.

이중 구멍 칼륨 채널(TREK)의 돌연변이는 안정막전위 조절 장애를 초래하여 신경 과흥분성으로 이어집니다. TREK 활성화/억제를 표적으로 하는 치료 연구가 진행 중입니다¹⁾.

RPON의 연구 동향

Takemoto 등(2021)은 스테로이드 유발 안압 상승에 대해 0.5% 티몰롤 말레산염 점안액을 투여한 후 수일 내에 복시가 현저히 개선되고 안검하수 및 안구운동장애가 완전히 소실된 14세 여아 사례를 보고했습니다⁸⁾. 국소 티몰롤이 삼차신경혈관계의 신경펩타이드 매개 억제를 통해 RPON에 효과를 발휘했을 가능성이 고려됩니다. 안압 상승이 없어도 베타차단제 점안액이 효과적일 가능성이 있어 향후 탐색적 연구가 기대됩니다.

Koo 등(2024)은 Liu 등의 풀 분석에 기초하여 현행 ICHD-III 진단 기준을 “적어도 2회의 편측성 두통 발작(안근마비와 거의 동시 또는 15일 전)” + “뇌신경마비의 임상 소견 또는 MRI 조영증강”으로 수정한 진단 기준을 제안했습니다⁶⁾. 성인 발병 사례나 비전형 사례를 포함하기 위한 논의가 계속되고 있습니다.

Castillo-Guerrero 등(2024)은 임신 중 내안근마비성 편두통(양측 산동만 있고 외안근마비 없음)을 보고했습니다⁷⁾. 산후 5일째 자연 관해가 확인되었으며, 호르몬 및 생리학적 변화가 발병에 관여할 가능성이 시사됩니다.

항GQ1b 항체 증후군과의 연관성이 보고되었으며, 스테로이드에 즉각 반응하는 재발 사례에서는 비정형 항GQ1b 항체 증후군 검사가 권장됩니다⁵⁾. 또한 고해상도 MRA를 통한 신경혈관 압박 평가가 소아 RPON 진단에서 중요성이 증가하고 있으며, PCA에 의한 동안신경 출구부 압박이 일부 사례에서 확인되었습니다¹⁰⁾.

8. 참고문헌

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Koo H, Tsai K, Lee C, et al. A Case of Adult-Onset Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy With Bilateral Ophthalmoplegia. Cureus. 2024;16(2):e54683.
Castillo-Guerrero B, Londoño-Juliao G, Pianetta Y, et al. Internal Ophthalmoplegic Migraine During Pregnancy: A Clinical Case. Neurol Int. 2024;16:1779-1787.
Takemoto D, Ohkubo S, Udagawa S, et al. A Case of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy Successfully Treated with Beta-blocker Eye Drop Instillation. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):320-323.
Nandana J, Nair SS, Girdhar S, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: a cause for recurrent third nerve palsy in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e246179.
Bui LT, Mainali G, Naik S, et al. Role of Neurovascular Compression of Oculomotor Nerve in Ophthalmoplegic Migraine. Cureus. 2022;14(3):e22919.
Mrabet S, Nasri A, Kessentini N, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy revealing oculomotor nerve schwannoma. La Tunisie Medicale. 2021;99(08/09):919-923.