편두통의 안과적 징후

한눈에 보는 포인트

편두통은 15세 이상의 8.4%에서 발생하며, 여성(12.9%)이 남성(3.6%)보다 약 3배 많습니다.
대표적인 안과적 징후는 눈부심(광과민)과 시각 전조(섬광 암점)입니다.
섬광암점은 양안성·동명성으로, 지그재그 모양의 빛이 중심에서 주변으로 20~30분에 걸쳐 확대되었다가 사라집니다.
일과성 흑암시는 단안성으로 1~5분 지속되는 음성 증상이며, 섬광암점과의 감별이 중요합니다.
아형으로 망막 편두통, 편마비성 편두통, 반복성 통증성 안근마비성 신경병증 등이 있습니다.
급성기에는 트립탄 제제와 NSAIDs를 사용하고, 예방에는 로메리진 염산염, 베타차단제, 토피라메이트를 사용합니다.
전조가 있는 편두통은 뇌졸중의 위험 인자이며, 편마비성 편두통에서는 트립탄과 에르고타민이 금기입니다.

1. 편두통의 안과적 징후란?

편두통은 심한 두통을 특징으로 하는 일차성 두통 질환입니다. 메스꺼움, 눈부심, 소리 과민, 시각적 전조를 동반하며 4~72시간 지속됩니다. 월 15일 미만인 삽화성과 월 15일 이상인 만성으로 분류됩니다.

역학

15세 이상 인구의 8.4%가 편두통을 앓고 있습니다.
남성 3.6%, 여성 12.9%이며 30대에서 가장 많습니다.
추정 평생 유병률은 16%이며 여성은 남성의 약 2배입니다¹⁾.
전 세계에서 세 번째로 흔한 질환이며 50세 이하 장애 원인의 1위를 차지합니다¹⁾.

ICHD-3 분류

국제두통분류 제3판(ICHD-3)에서 편두통의 주요 아형은 다음과 같습니다.

1.1 조짐이 없는 편두통: 가장 흔한 아형. 시각적 조짐이 없습니다.
1.2 조짐이 있는 편두통: 전형적 조짐, 뇌간 조짐, 편마비 편두통, 망막 편두통을 포함합니다.
1.3 만성 편두통: 월 15일 이상, 3개월 이상 지속되는 두통.
1.4 편두통 합병증: 편두통성 뇌경색, 시각 조짐 지속 상태 등을 포함합니다.
1.6 편두통과 관련된 주기성 증후군: 소아기 주기성 구토 등.

안과적 징후를 동반한 주요 아형

두통을 동반하지 않는 시각 전조: 편두통 병력이 있는 고령자에게 흔함. TIA 및 후두엽 간질과의 감별이 중요.
기저형 편두통(뇌간 전조를 동반한 편두통): 어지럼증, 운동실조, 이명, 복시를 동반함.
망막 편두통: 일과성 단안 시각 장애. 일과성 망막 동맥 허혈을 동반함.
편마비성 편두통: 가역적 운동 약화를 동반한 전조. 유병률 0.01%. 가족성(CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자 돌연변이)과 산발성으로 분류됨²⁾.

Q 편두통에서 눈 증상이 나타나는 이유는 무엇인가요?

주요 원인은 피질 확산 억제(CSD)와 삼차신경혈관계의 관여입니다. CSD는 후두엽 시각 피질에서 시작되는 신경세포 탈분극파로, 섬광암점을 유발합니다. 삼차신경혈관계의 활성화는 CGRP, P물질 등의 염증 물질을 방출하여 혈관 확장 및 신경성 염증을 일으키고, 이는 눈부심과 두통을 유발합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

눈부심(광과민증): 편두통 환자에서 가장 흔한 안과 증상입니다. 빛이 두통을 악화시킵니다. 거의 항상 양측성이며, 이는 삼차신경자율신경두통(예: 지속성 편두통)의 단측성 눈부심과 감별하는 데 도움이 됩니다.
시각 전조(섬광암점): 지그재그, 톱니 모양 또는 초승달 모양의 깜빡이는 빛이 시야 중심에서 주변으로 확장 및 이동합니다. 20~30분 내에 사라지고, 이후 박동성 두통이 뒤따릅니다. 양안성 및 동측성이 특징입니다.
시각 잔상(파리놉시아): 시야에서 사라진 물체의 잔상이 남습니다. 전조가 있는 편두통에서 많이 나타납니다.
비주얼 스노우: TV의 잡음처럼 작은 입자가 전체 시야에 퍼집니다. 수년간 지속될 수 있습니다. 비주얼 스노우 증후군(VSS) 환자의 60%가 편두통을 동반합니다.
이상한 나라의 앨리스 증후군(AIWS): 소시증, 대시증, 자신의 신체 부위 변형. 5~~14세 남성과 16~~18세 여성에게 흔합니다.
양성 발작성 단측 동공 확장(BEUM): 간헐적인 시야 흐림과 “머리가 멍한” 느낌을 동반합니다.

Q 섬광 암점과 일과성 흑암시는 어떻게 다른가요?

주요 차이는 시각 증상의 성질, 눈의 편측성, 지속 시간의 세 가지입니다. 섬광 암점은 지그재그 빛이라는 양성 증상으로 양안성이며 20~~30분(최대 60분) 지속됩니다. 일과성 흑암시는 어두워짐/회색화라는 음성 증상으로 단안성이며 1~~5분(최대 10분)의 짧은 시간에 사라집니다. 일과성 흑암시는 경동맥이나 안동맥의 색전증으로 인해 발생할 수 있으므로 놓쳐서는 안 됩니다.

임상 소견

안과적 징후를 보이는 아형별 임상 소견은 다음과 같습니다.

망막 편두통

단안 시력 상실: 가역적인 단안 시력 저하 또는 소실.

암점: C자형, 착색, 섬광, 확장되는 암점. 최소 2회의 에피소드로 진단합니다.

TMVL 배제: 중증 원인(동맥염, 색전증)을 반드시 감별합니다.

편마비 편두통

운동 쇠약: 편측성 가역적 운동 마비가 전조로 나타납니다.

다양한 전조: 시각, 감각, 언어 증상을 동반합니다. 각 증상은 5~60분 지속됩니다.

ICHD-3 기준: 5분 이상에 걸쳐 진행되며, 전조 후 또는 60분 이내에 두통이 발생합니다²⁾.

안근마비 신경병증

제3뇌신경 침범: 80%에서 제3뇌신경이 관련됩니다. 안검하수, 안구운동장애, 동공산대.

MRI 소견: 뇌신경의 국소적 비후와 조영 증강이 특징적입니다.

확진: 2회 이상의 발작이 필요합니다. 소아에서는 과민성과 구토가 주 증상일 수 있습니다³⁾.

기저형 편두통

뇌간 증상: 어지럼증, 구음장애, 운동실조, 이명, 난청을 동반합니다.

복시: 전형적 전조로서 양측성 감각 이상이나 의식 변화를 동반할 수 있습니다.

실신: 중증 사례에서 일시적인 의식 소실이 발생할 수 있습니다.

전형적인 편두통에서는 안과 검사(시야 검사 포함)가 일반적으로 정상입니다. 편두통 발작 중 OCTA(광간섭단층혈관조영술)를 시행하면 맥락막 혈관 밀도의 현저한 감소와 중심와무혈관부위(FAZ)의 확장이 관찰됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

유발 요인

생활 습관: 월경 주기(월경 관련 편두통), 스트레스, 불규칙한 수면.
식이: 알코올(특히 적포도주와 맥주), MSG, 카페인, 숙성 치즈, 아스파탐, 초콜릿.
약물: 경구 피임약, 에스트로겐 요법, 비충혈 완화제, 아편유사제, SSRI.
감각 자극: 날씨 변화, 특정 소리, 냄새, 빛. 빛은 급성 편두통을 악화시키는 가장 흔한 유발 요인입니다.

위험 요인

인구통계학적 요인: 여성, 비만, 당뇨병, 두부 외상, 스트레스.
만성화 위험: 급성기 치료제 과다 사용(진통제 ≥월 15일, 트립탄 ≥월 10일), 급성기 치료 부족.
유전적 요인: 가족성 편마비 편두통에서 CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 유전자 돌연변이(상염색체 우성 유전)²⁾.
뇌졸중 위험: 조짐이 있는 편두통은 뇌졸중의 위험 요인입니다. 경구 피임약과 흡연을 병용하는 45세 미만 여성에서 위험이 특히 높습니다.

Q 편두통을 악화시키는 음식이나 약물에는 무엇이 있나요?

식품으로는 적포도주, 맥주, 초콜릿, 숙성 치즈, MSG(글루탐산나트륨), 아스파탐 등이 유발 요인으로 알려져 있습니다. 약물로는 경구 피임약, 에스트로겐 요법, 비충혈 완화제, 오피오이드, SSRI가 편두통을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다. 유발 요인은 개인차가 크므로 두통 일기를 통한 자가 관찰이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

임상 진단

편두통의 진단은 병력, 신체 검사, ICHD-3 기준에 기반하여 이루어집니다. 전형적인 증상의 경우 영상 진단은 필요하지 않습니다. 진단 보조 도구로 ID-Migraine, VARS, MIDAS 설문지, MSQ 2.1이 있습니다¹⁾.

영상 진단(뇌 MRI/CT)의 적응증은 다음과 같은 경우로 제한됩니다.

설명할 수 없는 비정상적인 신경학적 소견
40세 이후 새로 발생하거나 진행성 악화
편두통성 뇌경색 의심
갑작스러운 심한 두통 (지주막하출혈 배제 필요)

안과 검사

완전한 안과 검사(시력, 시야, 안구 운동, 동공 광반사, 안저 검사, 세극등 검사)를 시행한다. 재발성 통증성 안근마비성 신경병증(RPON)에서는 MRI에서 뇌신경의 국소적 비후와 조영 증강이 특징적인 소견이다³⁾.

섬광암점과 일과성 흑암시의 감별

다음 세 가지를 비교하여 감별할 수 있습니다.

항목	섬광암점	일과성흑암시
시각 증상의 성질	양성(지그재그 빛)	음성(어두워짐/회색화)
한쪽 눈	양안성, 동명성	대부분 한쪽 눈
지속 시간	20~30분(60분 이내)	1~5분(10분 이내)

감별 진단

긴장형 두통/군발 두통: 두통의 특성 및 동반 증상에 따른 감별.
TIA/후두엽 간질: 두통을 동반하지 않는 시각 전조와의 감별.
외상, 감염, 선천성 질환에 이차적인 두통: 이차성 두통의 배제가 필요.

5. 표준 치료법

일본에서의 치료

예방 요법

로메리진 염산염 (Migsis): 칼슘 길항제. 일본에서 많이 사용되는 예방약입니다.
디히드로에르고타민 메실산염 (Dihydergot): 예방약으로 사용됩니다. 전조 시에도 적용 가능합니다.

급성기 치료

경증 발작에는 NSAIDs, 디히드로에르고타민 메실산염, 경구 트립탄 제제를 사용합니다. 중증 발작에는 경구 트립탄 제제를 사용합니다.

수마트립탄: 경구, 피하 주사, 비강 스프레이 형태로 사용 가능합니다.
아스피린: 두통에 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.
에르고타민: 전조 증상 시 예방적으로 투여하기도 합니다.

해외 근거 보충

급성기 치료 ¹⁾:

NSAIDs(이부프로펜, 아스피린): 트립탄보다 부작용이 경미합니다.
트립탄(수마트립탄 25~100mg): NSAIDs보다 효과가 높습니다. 트립탄+NSAIDs 병용은 단일 요법보다 2시간 통증 소실률이 더 높습니다.
라스미디탄: 5-HT1F 수용체 작용제. 급성기 치료의 신약.

예방 요법 ¹⁾:

베타차단제: 메토프롤롤 200mg/일, 프로프라놀롤 80mg 1일 2회가 가장 높은 근거를 가집니다.
토피라메이트: 발작 빈도 감소와 삶의 질 개선이 보고되었습니다.
아미트리프틸린: 프로프라놀롤과 토피라메이트보다 더 효과적이라는 분석이 있습니다.
발프로산, 베라파밀, 가바펜틴: 예방 효과가 보고되었습니다.
보툴리눔 독소: 만성 편두통에 대해 위약보다 우월한 효과를 보입니다.
리보플라빈(비타민 B2), 마그네슘, CoQ10: 산화 스트레스 및 신경 과흥분성에 대한 보완적 접근법입니다.

아형별 치료

편마비성 편두통 ²⁾:

표준화된 치료 지침은 존재하지 않습니다. 급성기에는 NSAIDs 및 비마약성 진통제를 사용합니다. 예방을 위해 베타차단제, 칼슘채널차단제, 삼환계 항우울제, 항간질제를 사용합니다. 빈번한 발작에는 지속성 베라파밀 또는 라모트리진이 사용될 수 있습니다.

RPON(재발성 통증성 안근마비 신경병증) ³⁾:

급성기에는 70%의 증례에서 코르티코스테로이드가 사용됩니다. 프레드니손 2mg/kg/일×10일 또는 메틸프레드니솔론 IV 25mg/kg×5일 등의 보고가 있습니다. 예방에는 플루나리진(발작 빈도 감소 보고 있음)과 피조티펜이 사용됩니다.

토피라메이트 유발 급성 폐쇄각(TiAAC) 주의: 편두통 적응증으로 처방된 예가 59.7%를 차지합니다. 75.3%가 여성이며, 평균 발병은 토피라메이트 시작 후 14.1일(평균 안압 41mmHg)입니다. 섬모체맥락막 삼출로 인한 수정체홍채격막의 전방 이동이 원인입니다. 발병 시 즉시 토피라메이트를 중단하고 국소 안압 하강제와 산동제를 투여합니다. 평균 회복 일수는 3.9일⁴⁾입니다.
편마비성 편두통에서는 트립탄·에르고타민이 금기: 혈관 수축 작용으로 인한 뇌졸중 위험 상승 때문에 사용해서는 안 됩니다²⁾.
급성기 치료제의 과도한 사용은 만성화 위험을 높입니다: 진통제 ≥월 15일, 트립탄 ≥월 10일 사용은 주의가 필요합니다.

Q 예방 약물인 토피라메이트는 눈에 부작용이 있습니까?

토피라메이트는 편두통 예방약으로 널리 사용되지만, 투여 시작 후 약 2주 후에 급성 폐쇄각(TiAAC)을 유발할 수 있습니다. 섬모체맥락막 삼출로 인해 수정체홍채격막이 앞으로 이동하여 안압이 급격히 상승합니다. 눈 통증, 시력 저하, 시야 흐림이 발생하면 즉시 안과를 방문하고 처방 의사에게 연락해야 합니다 ⁴⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

삼차신경혈관계 캐스케이드

편두통의 기본 기전은 수막, 혈관 및 삼차신경 지배 영역의 자극이며, 외경동맥 분지의 확장이 촉발 요인이 되는 혈관성 두통입니다 ¹⁾.

스트레스, 음식, 호르몬 등의 유발 요인 → 뇌간의 혈관 조절 이상 → 말초 혈관 확장 → 삼차신경 뉴런으로의 신장 신호 → CGRP, 인터루킨 등의 염증성 및 혈관활성 물질 생성 → 추가 확장 및 혈관 투과성 증가 → 조직 부종 캐스케이드가 형성됩니다 ¹⁾.

관여하는 신경전달물질은 물질 P, 일산화질소, CGRP입니다. 중뇌수도관주위회색질(PAG), 청반(LC), 봉선핵(DRN)이 편두통 병태에 관여하는 뇌 부위로 꼽힙니다.

피질 확산 억제(CSD)와 시각 전조

시각 전조의 원인은 CSD입니다. 후두부에서 시작된 신경세포의 탈분극파가 앞쪽으로 전파됩니다. 탈분극은 칼륨 농도를 증가시키고, 흥분성 아미노산의 방출이 확산을 더욱 증폭시킵니다. 섬광암점은 뇌혈관 연축으로 인한 후두엽 시각 영역의 일과성 허혈로 나타납니다 ²⁾.

아형별 병태생리

기저형 편두통: 뇌간에서의 CSD가 관여합니다.
망막 편두통: 망막에서의 CSD (그러나 피질 메커니즘을 시사하는 증거도 많아, ‘망막 편두통’은 잘못된 명칭이라는 지적도 있습니다).
편마비성 편두통: 연수막 혈관에서의 혈관성 누출이 삼차신경혈관계를 자극하여 전조로서의 편마비를 유발합니다 ²⁾.
광공포증: 원추세포 구동 망막 경로 → 광감수성 시상 뉴런 및 피질 과흥분 메커니즘에 의함.
AIWS 및 시각적 눈: AIWS는 시각 경로의 일시적 허혈로 인해 발생합니다. 시각적 눈은 부시각 피질(설회, 브로드만 영역 19)의 과대사와 관련됩니다.

OCTA 소견과 가족성 편두통 유전자

자연 발생 편두통 발작 중 OCTA에서 맥락막 혈관 밀도의 현저한 감소와 FAZ 확장이 관찰됩니다. 이는 발작 중 맥락막 순환이 망막 순환보다 더 취약함을 시사합니다.

가족성 편마비 편두통과 관련된 유전자는 CACNA1A(칼슘 채널), ATP1A2(Na/K 펌프), SCN1A(나트륨 채널)의 세 가지가 알려져 있습니다²⁾. TREK 유전자(이중 구멍 칼륨 채널)의 돌연변이는 휴지막 전위 조절 장애와 신경 과흥분성에 관여합니다¹⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

CGRP 억제제 (단클론항체)

Fremanezumab, erenumab, galcanezumab은 FDA 승인을 받은 만성 편두통 예방 약물입니다¹⁾.

Deng 등(2020)의 4,402명, 11개 RCT 메타분석에서 항CGRP 단클론항체는 50% 반응률을 유의하게 개선하고 월간 편두통 일수와 급성기 약물 사용을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 베네핏-리스크 프로파일이 프로프라놀롤, 토피라메이트보다 우수하다는 데 광범위한 합의가 있습니다¹⁾.

갈카네주맙은 240mg 피하 주사 부하 용량 후 5개월 동안 매월 120mg을 투여하는 요법으로 두통의 중증도, 빈도 및 지속 시간을 개선했습니다. 주사 부위 소양증과 발진이 주요 부작용으로 보고되었습니다¹⁾.

CGRP 수용체 길항제 (게판트)

우브로게판트(ubrogepant)는 2019년 FDA 승인을 받은 경구 급성 치료제로, 전조 유무에 관계없이 사용할 수 있습니다¹⁾. 아토게판트(atogepant)는 경구 예방약으로 개발 중입니다.

토나베르사트 및 칼륨 채널을 표적으로 한 치료

토나베르사트는 새로운 벤조피란 계열 화합물로, 신경교세포-뉴런 간의 간극연결 통신을 차단하여 확산성 피질 억제(CSD)를 억제합니다. 39명의 RCT(Goadsby et al. 2009)에서 전조 편두통 예방에 효과적임을 보였으나, 현재 FDA 승인을 받지 못했습니다¹⁾.

이중 구멍 칼륨 채널(TREK)의 돌연변이는 휴지막 전위 조절 장애를 초래하여 신경 과흥분성을 유발합니다. TREK 활성화 및 억제를 표적으로 한 치료 연구가 진행 중입니다¹⁾.

8. 참고문헌

Okobi OE, Boms MG, Ijeh JC, et al. Migraine and Current Pharmacologic Management. Cureus. 2022;14(10):e29833.
Kana T, Mehjabeen S, Patel N, et al. Sporadic Hemiplegic Migraine. Cureus. 2023;15(5):e38930.
Falsaperla R, Presti S, Lo Bianco M, et al. Diagnostic controversies in recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: single case report with a systematic review. Ital J Pediatr. 2022;48:82.
Al Owaifeer AM, AlSultan ZM, Badawi AH. Topiramate-induced acute angle closure: A systematic review of case reports and case series. Indian J Ophthalmol. 2022;70:1491-501.