偏头痛的眼科体征

一目了然的要点

1. 偏头痛的眼科体征是什么？

偏头痛是一种以重度头痛为特征的原发性头痛疾病。伴有恶心、畏光、畏声和视觉先兆，持续4至72小时。分为发作性（每月少于15天）和慢性（每月15天或以上）。

流行病学

15岁以上人群中8.4%患有偏头痛。
男性患病率3.6%，女性12.9%，30多岁人群发病率最高。
估计终生患病率为16%，女性约为男性的2倍¹⁾。
它是全球第三大常见疾病，也是50岁以下人群致残的首要原因¹⁾。

ICHD-3分类

国际头痛分类第三版（ICHD-3）中偏头痛的主要亚型如下。

1.1 无先兆偏头痛：最常见的亚型。无视觉先兆。
1.2 有先兆偏头痛：包括典型先兆、脑干先兆、偏瘫性偏头痛和视网膜偏头痛。
1.3 慢性偏头痛：每月头痛发作15天以上，持续超过3个月。
1.4 偏头痛并发症：包括偏头痛性脑梗死和视觉先兆持续状态。
1.6 与偏头痛相关的周期性综合征：如儿童期周期性呕吐。

伴有眼科体征的主要亚型

无头痛的视觉先兆：多见于有偏头痛病史的老年人。需与TIA和枕叶癫痫鉴别。
基底型偏头痛（伴脑干先兆的偏头痛）：伴有眩晕、共济失调、耳鸣和复视。
视网膜偏头痛：一过性单眼视觉障碍。伴一过性视网膜动脉缺血。
偏瘫型偏头痛：先兆伴可逆性运动无力。患病率0.01%。分为家族性（CACNA1A、ATP1A2、SCN1A基因突变）和散发性²⁾。

Q 为什么偏头痛会出现眼部症状？

主要原因是皮质扩散性抑制（CSD）和三叉神经血管系统的参与。CSD是从枕叶视觉皮层开始的神经元去极化波，引起闪光暗点。三叉神经血管系统的激活释放CGRP、P物质等炎症物质，导致血管扩张和神经源性炎症，引起畏光和头痛。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

畏光（光敏感）：偏头痛患者最常见的眼部症状。光线会使头痛加重。几乎总是双侧性，这有助于与三叉神经自主神经性头痛（如持续性偏头痛）的单侧畏光相鉴别。
视觉先兆（闪光暗点）：锯齿状、锯齿形或新月形的闪烁光从视野中心向周边扩大和移动。20-30分钟内消失，随后出现搏动性头痛。特征为双眼性和同侧性。
视觉残留（视像滞留）：视野中消失的物体留下残像。常见于有先兆的偏头痛。
视觉雪：像电视雪花一样的小颗粒扩散到整个视野。可能持续数年。60%的视觉雪综合征（VSS）患者同时患有偏头痛。
爱丽丝梦游仙境综合征（AIWS）：视小症、视大症、自身身体部位的变形。多见于5-14岁男性和16-18岁女性。
良性发作性单侧瞳孔散大（BEUM）：伴有间歇性视物模糊和“头脑昏沉”的感觉。

Q 闪光暗点和一过性黑蒙有什么区别？

主要区别在于视觉症状的性质、单侧性和持续时间。闪光暗点是阳性症状（锯齿状闪光），双眼性，持续20-30分钟（最长60分钟）。一过性黑蒙是阴性症状（变暗或变灰），单眼性，1-5分钟（最长10分钟）内消失。一过性黑蒙可能由颈动脉或眼动脉栓塞引起，不可忽视。

临床所见

以下为呈现眼科体征的各亚型的临床所见。

视网膜偏头痛

单眼视力丧失：可逆的单眼视力下降或消失。

暗点：C字形、着色、闪烁、扩大的暗点。至少发作2次方可诊断。

排除TMVL：必须鉴别严重病因（动脉炎、栓塞）。

偏瘫型偏头痛

运动无力：单侧可逆性运动麻痹作为先兆出现。

多种先兆：伴有视觉、感觉和言语症状。每种症状持续5-60分钟。

ICHD-3标准：在≥5分钟内发展，头痛在先兆后或60分钟内出现²⁾。

眼肌麻痹性神经病变

第三脑神经受累：80%的病例涉及第三脑神经。上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔散大。

MRI表现：特征性表现为脑神经局限性增厚和强化。

确诊：需要发作2次以上。儿童可能以易激惹和呕吐为主要表现³⁾。

基底型偏头痛

脑干症状：伴有眩晕、构音障碍、共济失调、耳鸣和听力下降。

复视：典型先兆可伴有双侧感觉异常或意识改变。

晕厥：重症病例可能出现短暂意识丧失。

典型偏头痛患者眼科检查（包括视野检查）通常正常。偏头痛发作期间进行OCTA（光学相干断层扫描血管成像）可观察到脉络膜血管密度显著降低及中心凹无血管区（FAZ）扩大。

3. 病因与风险因素

诱因

生活习惯：月经周期（月经相关性偏头痛）、压力、睡眠不规律。
饮食：酒精（尤其是红酒和啤酒）、味精、咖啡因、陈年奶酪、阿斯巴甜、巧克力。
药物：口服避孕药、雌激素治疗、鼻塞缓解药、阿片类药物、SSRI。
感觉刺激：天气变化、特定声音、气味、光线。光线是加重急性偏头痛最常见的诱因。

风险因素

人口统计学因素：女性、肥胖、糖尿病、头部外伤、压力。
慢性化风险：急性期治疗药物过度使用（镇痛药≥每月15天，曲普坦类药物≥每月10天）、急性期治疗不足。
遗传因素：家族性偏瘫性偏头痛中，CACNA1A、ATP1A2、SCN1A基因突变（常染色体显性遗传）²⁾。
卒中风险：有先兆的偏头痛是卒中的风险因素。45岁以下同时使用口服避孕药和吸烟的女性风险尤其高。

Q 哪些食物或药物会加重偏头痛？

食物诱因包括红葡萄酒、啤酒、巧克力、陈年奶酪、味精（谷氨酸钠）和阿斯巴甜。药物如口服避孕药、雌激素疗法、鼻塞缓解药、阿片类药物和SSRI可诱发或加重偏头痛。由于诱因个体差异很大，使用头痛日记进行自我观察很重要。

4. 诊断与检查方法

临床诊断

偏头痛的诊断基于病史、体格检查和ICHD-3标准。典型症状无需影像学检查。诊断辅助工具包括ID-Migraine、VARS、MIDAS问卷和MSQ 2.1¹⁾。

影像学检查（脑MRI/CT）的适应症仅限于以下情况：

无法解释的异常神经学发现
40岁后新发或进行性恶化
疑似偏头痛性脑梗死
突发剧烈头痛（需排除蛛网膜下腔出血）

眼科检查

进行全面的眼科检查（视力、视野、眼球运动、瞳孔对光反射、眼底检查、裂隙灯检查）。在复发性疼痛性眼肌麻痹性神经病（RPON）中，MRI显示脑神经的局灶性增厚和强化是特征性表现³⁾。

闪光暗点与一过性黑蒙的鉴别

通过比较以下三点可以进行鉴别。

项目	闪光暗点	一过性黑蒙
视觉症状的性质	阳性（锯齿状光）	阴性（变暗/变灰）
单侧性	双眼性、同侧性	多为单眼性
持续时间	20～30分钟（60分钟以内）	1～5分钟（10分钟以内）

鉴别诊断

紧张型头痛/丛集性头痛：根据头痛性质及伴随症状进行鉴别。
TIA/枕叶癫痫：与无头痛的视觉先兆进行鉴别。
外伤、感染、先天性疾病继发的头痛：需排除继发性头痛。

5. 标准治疗方法

日本的治疗

预防治疗

洛美利嗪盐酸盐（Migsis）：钙拮抗剂。在日本常用的预防药物。
双氢麦角胺甲磺酸盐（Dihydergot）：用作预防药物。也可在先兆期使用。

急性期治疗

轻度发作使用非甾体抗炎药、双氢麦角胺甲磺酸盐或口服曲普坦类药物。重度发作使用口服曲普坦类药物。

舒马曲普坦：有口服、皮下注射和鼻喷雾剂形式。
阿司匹林：已知对头痛有效。
麦角胺：可在先兆期预防性使用。

海外证据补充

急性期治疗 ¹⁾：

非甾体抗炎药（布洛芬、阿司匹林）：副作用较曲普坦类轻。
曲普坦类（舒马曲普坦25～100毫克）：疗效优于非甾体抗炎药。曲普坦联合非甾体抗炎药比单药2小时疼痛消失率更高。
拉米地坦：5-HT1F受体激动剂。急性期治疗的新药。

预防治疗 ¹⁾：

β受体阻滞剂：美托洛尔200mg/日、普萘洛尔80mg每日两次的证据最强。
托吡酯：据报道可减少发作频率并改善生活质量。
阿米替林：有分析认为其比普萘洛尔和托吡酯更有效。
丙戊酸、维拉帕米、加巴喷丁：已有预防效果的报道。
肉毒杆菌毒素：对慢性偏头痛显示出优于安慰剂的疗效。
核黄素（维生素B2）、镁、辅酶Q10：针对氧化应激和神经过度兴奋的补充疗法。

按亚型治疗

偏瘫性偏头痛 ²⁾：

尚无标准化的治疗指南。急性期使用非甾体抗炎药和非麻醉性镇痛药。预防用药包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁药和抗癫痫药。对于频繁发作，可使用长效维拉帕米或拉莫三嗪。

RPON（复发性疼痛性眼肌麻痹性神经病变） ³⁾：

急性期70%的病例使用皮质类固醇。方案包括泼尼松2mg/kg/日×10天，或甲泼尼龙静脉注射25mg/kg×5天。预防用药包括氟桂利嗪（有报告称可减少发作频率）和苯噻啶。

Q 预防药物托吡酯有眼部副作用吗？

托吡酯广泛用于预防偏头痛，但开始用药后约两周可能引起急性闭角（TiAAC）。睫状体脉络膜渗出导致晶状体虹膜隔前移，眼压急剧升高。如果出现眼痛、视力下降或视物模糊，应立即就诊眼科并联系处方医生⁴⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

三叉神经血管级联反应

偏头痛的基本机制是脑膜、血管和三叉神经支配区域的刺激，是由颈外动脉分支扩张触发的血管性头痛¹⁾。

诱因（如压力、食物、激素）→ 脑干血管调节异常 → 外周血管扩张 → 三叉神经元的牵张信号 → 产生CGRP、白细胞介素等炎症和血管活性物质 → 进一步扩张和血管通透性增加 → 组织水肿的级联反应¹⁾。

涉及的神经递质包括P物质、一氧化氮和CGRP。中脑导水管周围灰质（PAG）、蓝斑（LC）和中缝背核（DRN）是与偏头痛病理生理相关的脑区。

皮质扩散性抑制（CSD）与视觉先兆

视觉先兆的原因是CSD。起源于后头部的神经元去极化波向前传播。去极化使钾浓度升高，兴奋性氨基酸的释放进一步增强扩散。闪光暗点是由于脑血管痉挛导致枕叶视觉区域一过性缺血而出现²⁾。

亚型别的病理生理

基底型偏头痛：涉及脑干的CSD。
视网膜偏头痛：视网膜中的CSD（但也有许多证据提示皮质机制，有观点指出“视网膜偏头痛”是误称）。
偏瘫性偏头痛：软脑膜血管的血管源性渗漏刺激三叉神经血管系统，引起作为先兆的偏瘫²⁾。
畏光：由视锥细胞驱动的视网膜通路 → 通过光敏感丘脑神经元和皮质过度兴奋的机制引起。
AIWS和视觉雪：AIWS由视觉通路的暂时性缺血引起。视觉雪与副视觉皮层（舌回、布罗德曼19区）的高代谢有关。

OCTA表现与家族性偏头痛基因

在自发性偏头痛发作期间，OCTA显示脉络膜血管密度显著降低和FAZ扩大。这表明发作期间脉络膜循环比视网膜循环更脆弱。

与家族性偏瘫性偏头痛相关的基因已知有三种：CACNA1A（钙通道）、ATP1A2（钠钾泵）和SCN1A（钠通道）²⁾。TREK基因（双孔钾通道）的突变与静息膜电位调节障碍和神经元过度兴奋有关¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

CGRP抑制剂（单克隆抗体）

Fremanezumab、erenumab和galcanezumab是FDA批准的慢性偏头痛预防药物¹⁾。

Deng等人（2020年）对4402例患者、11项随机对照试验的荟萃分析显示，抗CGRP单克隆抗体显著改善了50%应答率，并减少了每月偏头痛天数和急性期药物使用。广泛认为其获益-风险比优于普萘洛尔和托吡酯¹⁾。

加卡奈珠单抗采用240mg皮下注射负荷剂量，随后每月120mg持续5个月的方案，可改善头痛的严重程度、频率和持续时间。注射部位瘙痒和皮疹是报告的主要副作用¹⁾。

CGRP受体拮抗剂（吉泮类）

乌布吉泮（ubrogepant）是2019年FDA批准的口服急性治疗药物，无论有无先兆均可使用¹⁾。阿托吉泮（atogepant）正在作为口服预防药物开发。

托那博沙和靶向钾通道的治疗

托那博沙是一种新型苯并吡喃化合物，通过抑制胶质细胞-神经元间的缝隙连接通讯来抑制皮质扩散性抑制（CSD）。一项39例患者的RCT（Goadsby et al. 2009）显示其对预防先兆偏头痛有效，但目前尚未获得FDA批准¹⁾。

双孔钾通道（TREK）的突变会导致静息膜电位调节障碍和神经元过度兴奋。针对TREK激活和抑制的治疗研究正在进行中¹⁾。

8. 参考文献

Okobi OE, Boms MG, Ijeh JC, et al. Migraine and Current Pharmacologic Management. Cureus. 2022;14(10):e29833.
Kana T, Mehjabeen S, Patel N, et al. Sporadic Hemiplegic Migraine. Cureus. 2023;15(5):e38930.
Falsaperla R, Presti S, Lo Bianco M, et al. Diagnostic controversies in recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: single case report with a systematic review. Ital J Pediatr. 2022;48:82.
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