Migren, şiddetli baş ağrısı ile karakterize bir primer baş ağrısı hastalığıdır. Bulantı, fotofobi, fonofobi ve görsel aura eşlik eder ve 4-72 saat sürer. Epizodik (ayda 15 günden az) ve kronik (ayda 15 gün veya daha fazla) olarak sınıflandırılır.
Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması 3. Baskı (ICHD-3)‘te migrenin ana alt tipleri gösterilmektedir.
Kortikal yayılan depresyon (CSD) ve trigeminal vasküler sistemin katılımı ana nedenlerdir. CSD, oksipital görme korteksinden başlayan bir nöronal depolarizasyon dalgasıdır ve parlak skotomlara neden olur. Ayrıca, trigeminal vasküler sistemin aktivasyonu ile CGRP, P maddesi gibi inflamatuar maddeler salınır; vazodilatasyon ve nörojenik inflamasyon fotofobi ve baş ağrısına yol açar.
Temel farklar görsel semptomların doğası, gözün tek taraflılığı ve süre olmak üzere üç noktadır. Parıldayan skotom, zigzag ışık şeklinde pozitif bir semptomdur, iki gözde görülür ve 20-30 dakika (en fazla 60 dakika) sürer. Geçici monoküler görme kaybı ise kararma veya grileşme şeklinde negatif bir semptomdur, tek gözde görülür ve 1-5 dakika (en fazla 10 dakika) gibi kısa bir sürede kaybolur. Geçici monoküler görme kaybı, karotis veya oftalmik arter embolisinden kaynaklanabilir ve gözden kaçırılmamalıdır.
Oküler belirtiler gösteren alt tiplere göre klinik bulgular aşağıda sunulmuştur.
Retinal migren
Tek gözde görme kaybı: Geri dönüşümlü tek gözde görme azalması veya kaybı.
Skotom: C şeklinde, renkli, parıldayan, genişleyen skotom. En az 2 atakla tanı konur.
TMVL’nin dışlanması: Ciddi nedenler (arterit, emboli) mutlaka ayırt edilmelidir.
Hemiplejik migren
Motor zayıflık: Tek taraflı, geri dönüşümlü motor felç, aura olarak ortaya çıkar.
Çeşitli aura belirtileri: Görsel, duyusal ve dil semptomları eşlik eder. Her semptom 5-60 dakika sürer.
ICHD-3 kriterleri: 5 dakikadan uzun sürede gelişir ve aura ile birlikte veya 60 dakika içinde baş ağrısı devam eder2).
Oftalmoplejik nöropati
III. kraniyal sinir tutulumu: %80’inde III. kraniyal sinir etkilenir. Pitozis, göz hareket kısıtlılığı ve midriyazis.
MRG bulguları: Kraniyal sinirlerde fokal kalınlaşma ve kontrast tutulumu karakteristiktir.
Kesin tanı: En az iki atak gereklidir. Çocuklarda irritabilite ve kusma ana şikayet olabilir3).
Baziler migren
Beyin sapı semptomları: Vertigo, dizartri, ataksi, tinnitus ve işitme kaybı eşlik eder.
Çift görme: Tipik bir ön belirti olarak iki taraflı duyu bozukluğu veya bilinç değişikliği eşlik edebilir.
Bayılma: Şiddetli vakalarda geçici bilinç kaybı meydana gelebilir.
Tipik migrende oftalmolojik muayene (görme alanı testi dahil) genellikle normaldir. Migren atağı sırasında OCTA (optik koherens tomografi anjiyografi) yapıldığında koroid damar yoğunluğunda belirgin azalma ve foveal avasküler bölgede (FAZ) genişleme görülür.
Yiyeceklerden kırmızı şarap, bira, çikolata, olgun peynir, MSG (monosodyum glutamat), aspartam gibi tetikleyiciler bilinir. İlaçlardan oral kontraseptifler, östrojen tedavisi, burun açıcılar, opioidler, SSRI’lar migreni tetikleyebilir veya kötüleştirebilir. Tetikleyiciler kişiden kişiye büyük farklılık gösterdiğinden baş ağrısı günlüğü ile kendi kendini gözlemlemek önemlidir.
Migren tanısı, tıbbi öykü, fizik muayene ve ICHD-3 kriterlerine dayanarak konur. Tipik semptomlarda görüntüleme gerekmez. Tanıya yardımcı araçlar arasında ID-Migraine, VARS, MIDAS anketi ve MSQ 2.1 bulunur1).
Görüntüleme (beyin MR/BT) endikasyonları aşağıdaki durumlarla sınırlıdır.
Tam bir oftalmolojik muayene (görme keskinliği, görme alanı, göz hareketleri, ışık refleksi, fundus muayenesi, yarık lamba muayenesi) yapılır. Tekrarlayan ağrılı oftalmoplejik nöropati (RPON)‘de MRG’de kraniyal sinirlerde fokal kalınlaşma ve kontrast tutulumu karakteristik bulgulardır3).
Aşağıdaki 3 nokta karşılaştırılarak ayırt edilebilir.
| Özellik | Fotopsi (parlak skotom) | Geçici monoküler görme kaybı (amaurosis fugax) |
|---|---|---|
| Görsel semptomun niteliği | Pozitif (zigzag ışık) | Negatif (kararma/grileşme) |
| Gözün tek taraflılığı | Çift taraflı, homonim | Çoğunlukla tek taraflı |
| Süre | 20-30 dakika (60 dakika içinde) | 1-5 dakika (10 dakika içinde) |
Hafif ataklarda NSAİİ’ler, dihidroergotamin mesilat ve oral triptan ilaçları kullanılır. Şiddetli ataklarda oral triptan ilaçları kullanılır.
Akut tedavi 1):
Profilaktik tedavi 1):
Hemiplejik migren 2):
Standartlaştırılmış tedavi kılavuzu yoktur. Akut dönemde NSAİİ’ler ve narkotik olmayan analjezikler kullanılır. Önlemede beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, trisiklik antidepresanlar ve antiepileptikler kullanılır. Sık ataklarda uzun etkili verapamil veya lamotrijin kullanılır.
RPON (Tekrarlayan Ağrılı Oftalmoplejik Nöropati) 3):
Akut dönemde vakaların %70’inde kortikosteroid kullanılır. Prednizon 2 mg/kg/gün x 10 gün veya metilprednizolon IV 25 mg/kg x 5 gün gibi rejimler rapor edilmiştir. Profilaksi için flunarizin (atak sıklığını azalttığı bildirilmiştir) veya pizotifen kullanılır.
Topiramat migren profilaksisinde yaygın olarak kullanılır, ancak tedavi başlangıcından yaklaşık 2 hafta sonra akut açı kapanmasına (TiAAC) neden olabilir. Siliyer koroidal efüzyon nedeniyle lens-iris diyaframı öne doğru yer değiştirir ve göz içi basıncı hızla yükselir. Göz ağrısı, görme azalması veya bulanık görme durumunda derhal bir göz doktoruna başvurulmalı ve reçeteyi yazan hekime de bilgi verilmelidir 4).
Migrenin temel mekanizması, meninksler, kan damarları ve trigeminal innervasyon alanlarının uyarılmasıdır; dış karotid arter dallarının genişlemesiyle tetiklenen vasküler bir baş ağrısıdır1).
Stres, gıda, hormon gibi tetikleyiciler → beyin sapında vasküler düzensizlik → periferik vazodilatasyon → trigeminal nöronlara gerilme sinyali → CGRP, interlökin gibi inflamatuar ve vazoaktif maddelerin üretimi → daha fazla genişleme ve artmış vasküler geçirgenlik → doku ödemi şeklinde bir kaskad oluşur1).
İlgili nörotransmitterler madde P, nitrik oksit ve CGRP’dir. Periaqueduktal gri madde (PAG), locus coeruleus (LC) ve rafe çekirdekleri (DRN) migren patofizyolojisinde rol oynayan beyin bölgeleridir.
Görsel auranın nedeni CSD’dir. Oksipital bölgede başlayan nöronal depolarizasyon dalgası öne doğru yayılır. Depolarizasyon potasyum konsantrasyonunu artırır ve uyarıcı amino asitlerin salınımı yayılmayı daha da güçlendirir. Skotom ve flaşlar, serebral vazospazma bağlı oksipital görme alanlarının geçici iskemisi ile ortaya çıkar2).
Spontan migren atakları sırasında OCTA’da koroid damar yoğunluğunda belirgin azalma ve FAZ’da genişleme görülür. Bu, atak sırasında koroid dolaşımının retinal dolaşıma göre daha kırılgan olduğunu gösteren bir bulgudur.
Ailesel hemiplejik migren ile ilişkili genler CACNA1A (kalsiyum kanalı), ATP1A2 (Na/K pompası) ve SCN1A (sodyum kanalı) olmak üzere üç tanedir2). TREK geni (iki porlu potasyum kanalı) mutasyonları, dinlenim membran potansiyelinin düzensizliği ve nöronal aşırı uyarılabilirlik ile ilişkilidir1).
Fremanezumab, erenumab ve galcanezumab, FDA onaylı kronik migren önleyici ilaçlardır1).
Deng ve ark. (2020) tarafından 4.402 hasta ve 11 randomize kontrollü çalışmayı içeren meta-analiz, anti-CGRP monoklonal antikorlarının %50 yanıt oranını anlamlı şekilde iyileştirdiğini, aylık migren günlerini ve akut ilaç kullanımını azalttığını göstermiştir. Fayda-risk profillerinin propranolol ve topiramattan daha iyi olduğu konusunda geniş bir fikir birliği vardır1).
Galcanezumab, 240 mg subkutan yükleme dozu ve ardından 5 ay boyunca ayda 120 mg rejimi ile baş ağrısı şiddeti, sıklığı ve süresinde iyileşme sağlamıştır. Enjeksiyon bölgesinde kaşıntı ve döküntü başlıca yan etkiler olarak bildirilmiştir1).
Ubrogepant, 2019 yılında FDA tarafından onaylanmış oral akut tedavi ilacıdır. Auralı veya aurasız migrende kullanılabilir 1). Atogepant ise oral profilaktik ilaç olarak geliştirilmektedir.
Tonabersat, benzopiran türevi yeni bir moleküldür ve glial hücre-nöron arasındaki gap junction iletişimini inhibe ederek CSD’yi baskılar. 39 hastalık bir RCT’de (Goadsby ve ark. 2009) auralı migren profilaksisinde etkili olduğu gösterilmiştir, ancak şu anda FDA onayı yoktur 1).
İki porlu potasyum kanallarındaki (TREK) mutasyonlar, dinlenim membran potansiyelinin düzenlenmesinde bozukluğa ve sinir aşırı uyarılabilirliğine yol açar. TREK aktivasyonu/inhibisyonunu hedefleyen tedavi araştırmaları devam etmektedir 1).
