L’emicrania è un disturbo primario del mal di testa caratterizzato da cefalea grave. È accompagnata da nausea, fotofobia, fonofobia e aura visiva, e dura da 4 a 72 ore. Viene classificata in episodica (meno di 15 giorni al mese) e cronica (15 giorni o più al mese).
I principali sottotipi di emicrania secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee, 3ª edizione (ICHD-3), sono elencati di seguito.
La depressione corticale propagante (CSD) e il coinvolgimento del sistema trigeminovascolare sono le cause principali. La CSD è un’onda di depolarizzazione neuronale che inizia nella corteccia visiva occipitale e causa scotomi scintillanti. Inoltre, l’attivazione del sistema trigeminovascolare rilascia sostanze infiammatorie come CGRP e sostanza P, provocando vasodilatazione e infiammazione neurogena che causano fotofobia e cefalea.
Le principali differenze riguardano la natura dei sintomi visivi, l’unilateralità dell’occhio e la durata. Lo scotoma scintillante è un sintomo positivo (luce a zigzag) bilaterale che dura 20-30 minuti (massimo 60 minuti). L’amaurosi fugace è un sintomo negativo (oscuramento o grigiore) unilaterale che scompare in 1-5 minuti (massimo 10 minuti). L’amaurosi fugace può essere causata da un’embolia dell’arteria carotide o dell’arteria oftalmica e non deve essere trascurata.
Di seguito sono riportati i reperti clinici per sottotipo con manifestazioni oftalmologiche.
Emicrania retinica
Perdita monoculare della vista : riduzione o perdita reversibile della vista in un occhio.
Scotoma : scotoma a forma di C, colorato, scintillante e in espansione. La diagnosi si basa su almeno due episodi.
Esclusione di TMVL : è imperativo escludere cause gravi (arterite, embolia).
Emicrania emiplegica
Debolezza motoria : paralisi motoria reversibile unilaterale che si presenta come aura.
Aura varie : accompagnate da sintomi visivi, sensoriali e del linguaggio. Ogni sintomo dura 5–60 minuti.
Criteri ICHD-3 : progressione in almeno 5 minuti, cefalea che accompagna l’aura o si verifica entro 60 minuti2).
Neuropatia oftalmoplegica
Coinvolgimento del III nervo cranico : coinvolto nell’80% dei casi. Ptosi, disturbi oculomotori, midriasi.
Risonanza magnetica (RM) : ispessimento focale e potenziamento dei nervi cranici sono caratteristici.
Diagnosi confermata : sono necessari almeno due attacchi. Nei bambini, irritabilità e vomito possono essere i sintomi principali3).
Emicrania basilare
Sintomi del tronco encefalico : vertigini, disartria, atassia, acufeni e perdita dell’udito.
Diplopia : può essere accompagnata da parestesie bilaterali o alterazione della coscienza come aura tipica.
Sincope : nei casi gravi può verificarsi una perdita di coscienza temporanea.
Nell’emicrania tipica, l’esame oftalmologico (incluso il campo visivo) è solitamente normale. Durante un attacco di emicrania, l’OCTA (angiografia con tomografia a coerenza ottica) mostra una marcata riduzione della densità vascolare coroidale e un’espansione della zona avascolare foveale (FAZ).
Tra gli alimenti, vino rosso, birra, cioccolato, formaggio stagionato, MSG (glutammato monosodico) e aspartame sono noti come fattori scatenanti. Tra i farmaci, contraccettivi orali, terapia estrogenica, decongestionanti nasali, oppioidi e SSRI possono scatenare o peggiorare l’emicrania. I fattori scatenanti variano notevolmente da persona a persona, quindi è importante l’auto-osservazione tramite un diario del mal di testa.
La diagnosi di emicrania si basa sull’anamnesi, l’esame obiettivo e i criteri ICHD-3. In caso di sintomi tipici, l’imaging non è necessario. Gli strumenti di supporto diagnostico includono ID-Migraine, VARS, il questionario MIDAS e MSQ 2.11).
L’imaging (risonanza magnetica/TAC cerebrale) è indicato solo nei seguenti casi.
Eseguire un esame oculistico completo (acuità visiva, campo visivo, movimenti oculari, riflesso pupillare, fundus oculi, esame con lampada a fessura). Nella neuropatia oftalmoplegica dolorosa ricorrente (RPON), la RM mostra un ispessimento focale e un potenziamento del contrasto dei nervi cranici come reperti caratteristici3).
La differenziazione può essere effettuata confrontando i seguenti tre punti.
| Elemento | Scotoma scintillante | Amaurosi fugace |
|---|---|---|
| Natura dei sintomi visivi | Positivo (luce a zigzag) | Negativo (oscuramento/grigiore) |
| Unilaterale (un occhio) | Bilaterale, omonimo | Spesso unilaterale |
| Durata | 20–30 minuti (entro 60 minuti) | 1–5 minuti (entro 10 minuti) |
Per gli attacchi lievi si usano FANS, diidroergotamina mesilato o triptani orali. Per gli attacchi gravi si usano triptani orali.
Trattamento acuto 1) :
Terapia preventiva 1) :
Emicrania emiplegica 2) :
Non esistono linee guida terapeutiche standardizzate. In fase acuta utilizzare FANS e analgesici non narcotici. Per la profilassi utilizzare beta-bloccanti, calcio-antagonisti, antidepressivi triciclici e antiepilettici. Per gli attacchi frequenti si utilizzano verapamil a lunga durata d’azione o lamotrigina.
RPON (neuropatia oftalmoplegica dolorosa ricorrente) 3) :
I corticosteroidi sono utilizzati nel 70% dei casi in fase acuta. Sono riportati schemi come prednisone 2 mg/kg/die × 10 giorni o metilprednisolone EV 25 mg/kg × 5 giorni. Per la profilassi si usano flunarizina (riportata per ridurre la frequenza degli attacchi) e pizotifene.
Il topiramato è ampiamente usato come farmaco preventivo per l’emicrania, ma può causare un blocco acuto dell’angolo (TiAAC) circa due settimane dopo l’inizio del trattamento. Un versamento cilio-coroideo sposta in avanti il diaframma cristallino- irideo, causando un improvviso aumento della pressione intraoculare. In caso di dolore oculare, riduzione della vista o visione offuscata, è necessario consultare immediatamente un oculista e informare il medico prescrittore 4).
Il meccanismo di base dell’emicrania è la stimolazione delle meningi, dei vasi sanguigni e dell’area innervata dal nervo trigemino; si tratta di una cefalea vascolare scatenata dalla dilatazione dei rami dell’arteria carotide esterna 1).
Fattori scatenanti (stress, cibo, ormoni, ecc.) → disregolazione vascolare del tronco encefalico → vasodilatazione periferica → segnale di stiramento ai neuroni trigeminali → produzione di sostanze infiammatorie e vasoattive come CGRP e interleuchine → ulteriore dilatazione e aumento della permeabilità vascolare → edema tissutale, formando una cascata 1).
I neurotrasmettitori coinvolti sono la sostanza P, l’ossido nitrico e il CGRP. La sostanza grigia periacqueduttale (PAG), il locus coeruleus (LC) e il nucleo dorsale del rafe (DRN) sono aree cerebrali coinvolte nella fisiopatologia dell’emicrania.
La causa dell’aura visiva è la CSD. Un’onda di depolarizzazione neuronale originata dall’occipite si propaga anteriormente. La depolarizzazione aumenta la concentrazione di potassio e il rilascio di aminoacidi eccitatori potenzia ulteriormente la propagazione. Lo scotoma scintillante compare a causa di un’ischemia transitoria delle aree visive occipitali dovuta a vasospasmo cerebrale 2).
Durante un attacco emicranico spontaneo, l’OCTA mostra una marcata riduzione della densità vascolare coroidale e un’espansione della FAZ. Ciò suggerisce che la circolazione coroidale è più vulnerabile della circolazione retinica durante l’attacco.
I geni associati all’emicrania emiplegica familiare sono CACNA1A (canale del calcio), ATP1A2 (pompa Na/K) e SCN1A (canale del sodio)2). Le mutazioni del gene TREK (canale del potassio a due pori) sono coinvolte nella disregolazione del potenziale di membrana a riposo e nell’ipereccitabilità neuronale1).
Fremanezumab, erenumab e galcanezumab sono farmaci preventivi per l’emicrania cronica approvati dalla FDA 1).
Una meta-analisi di Deng et al. (2020) su 4.402 pazienti e 11 RCT ha mostrato che gli anticorpi monoclonali anti-CGRP migliorano significativamente il tasso di responder al 50% e riducono i giorni di emicrania mensili e l’uso di farmaci acuti. Esiste un ampio consenso sul fatto che il profilo beneficio-rischio sia superiore a propranololo e topiramato 1).
Il galcanezumab, con un regime di dose di carico di 240 mg sottocute seguito da 120 mg/mese per 5 mesi, ha migliorato la gravità, la frequenza e la durata del mal di testa. I principali effetti collaterali riportati sono prurito ed eruzione cutanea nel sito di iniezione1).
L’ubrogepant (ubrogepant) è un farmaco orale per il trattamento acuto approvato dalla FDA nel 2019. Può essere utilizzato indipendentemente dalla presenza di aura 1). L’atogepant (atogepant) è in fase di sviluppo come farmaco preventivo orale.
Il tonabersat è una nuova molecola della famiglia dei benzopirani che inibisce la comunicazione tramite giunzioni gap tra cellule gliali e neuroni, sopprimendo la CSD. Uno studio randomizzato controllato su 39 pazienti (Goadsby et al. 2009) ha dimostrato la sua efficacia nella prevenzione dell’emicrania con aura, ma attualmente non è approvato dalla FDA 1).
Le mutazioni dei canali del potassio a due pori (TREK) causano un’alterazione della regolazione del potenziale di membrana a riposo, portando a ipereccitabilità neuronale. Sono in corso ricerche terapeutiche mirate all’attivazione o all’inibizione dei TREK1).
