Migrain adalah gangguan sakit kepala primer yang ditandai dengan sakit kepala parah. Disertai mual, fotofobia, fonofobia, dan aura visual, berlangsung selama 4–72 jam. Diklasifikasikan menjadi episodik (kurang dari 15 hari per bulan) dan kronis (15 hari atau lebih per bulan).
Klasifikasi Internasional Sakit Kepala edisi ke-3 (ICHD-3) menunjukkan subtipe utama migrain.
Penyebab utamanya adalah penyebaran depresi kortikal (CSD) dan keterlibatan sistem saraf trigeminovaskular. CSD adalah gelombang depolarisasi neuron yang dimulai dari korteks visual di bagian belakang kepala, menyebabkan skotoma berkilau. Selain itu, aktivasi sistem saraf trigeminovaskular melepaskan zat inflamasi seperti CGRP dan substansi P, yang menyebabkan vasodilatasi dan peradangan neurogenik yang memicu fotofobia dan sakit kepala.
Perbedaan utama terletak pada sifat gejala visual, unilateralitas mata, dan durasi. Skotoma berkilau adalah gejala positif (cahaya zigzag) yang terjadi pada kedua mata, berlangsung 20-30 menit (maksimal 60 menit). Amaurosis fugax adalah gejala negatif (gelap atau keabu-abuan) yang terjadi pada satu mata, menghilang dalam 1-5 menit (maksimal 10 menit). Amaurosis fugax dapat disebabkan oleh emboli pada arteri karotis atau arteri oftalmika, dan tidak boleh dilewatkan.
Berikut adalah temuan klinis berdasarkan subtipe yang menunjukkan tanda-tanda oftalmik.
Migrain Retina
Kehilangan penglihatan monokular: Penurunan atau hilangnya penglihatan reversibel pada satu mata.
Skotoma: Skotoma berbentuk C, berwarna, berkilau, dan membesar. Diagnosis ditegakkan setelah setidaknya dua episode.
Eksklusi TMVL: Penyebab serius (arteritis, emboli) harus selalu dibedakan.
Migrain Hemiplegik
Kelemahan motorik: Kelumpuhan motorik reversibel unilateral yang muncul sebagai aura.
Aura yang beragam: Disertai gejala visual, sensorik, dan bahasa. Setiap gejala berlangsung 5–60 menit.
Kriteria ICHD-3: Berkembang selama ≥5 menit, dan sakit kepala yang menyertai atau terjadi dalam 60 menit setelah aura berlangsung2).
Neuropati Okulomotor
Gangguan saraf kranial III: Saraf kranial III terlibat pada 80% kasus. Ptosis, gangguan gerakan mata, dilatasi pupil.
Temuan MRI: Penebalan lokal saraf kranial dengan efek kontras adalah karakteristik.
Diagnosis pasti: Diperlukan dua atau lebih serangan. Pada anak-anak, iritabilitas dan muntah dapat menjadi keluhan utama3).
Migrain Basilar
Gejala batang otak: Termasuk vertigo, disartria, ataksia, tinnitus, dan gangguan pendengaran.
Diplopia: Sebagai aura tipikal, dapat disertai parestesia bilateral atau perubahan kesadaran.
Sinkop: Pada kasus berat, dapat terjadi kehilangan kesadaran sementara.
Pada migrain tipikal, pemeriksaan mata (termasuk pemeriksaan lapang pandang) biasanya normal. Selama serangan migrain, OCTA (angiografi tomografi koherensi optik) menunjukkan penurunan signifikan dalam kepadatan pembuluh darah koroid dan perluasan zona avaskular fovea (FAZ).
Di antara makanan, anggur merah, bir, cokelat, keju tua, MSG (monosodium glutamat), dan aspartam dikenal sebagai pemicu. Di antara obat-obatan, kontrasepsi oral, terapi estrogen, obat dekongestan hidung, opioid, dan SSRI dapat memicu atau memperburuk migrain. Karena pemicu sangat bervariasi antar individu, observasi diri dengan buku harian sakit kepala sangat penting.
Diagnosis migrain didasarkan pada riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan kriteria ICHD-3. Pada gejala tipikal, pencitraan diagnostik tidak diperlukan. Alat bantu diagnosis meliputi kuesioner ID-Migraine, VARS, MIDAS, dan MSQ 2.11).
Indikasi pencitraan diagnostik (MRI/CT otak) terbatas pada kondisi berikut.
Lakukan pemeriksaan oftalmologi lengkap (ketajaman penglihatan, lapang pandang, gerakan mata, refleks pupil, funduskopi, pemeriksaan slit-lamp). Pada neuropati oftalmoplegia nyeri berulang (RPON), MRI menunjukkan penebalan fokal saraf kranial dengan efek kontras sebagai temuan khas 3).
Perbedaan dapat dilakukan dengan membandingkan tiga poin berikut.
| Item | Skotoma berkilau | Amaurosis fugax |
|---|---|---|
| Sifat gejala visual | Positif (cahaya zigzag) | Negatif (gelap atau keabu-abuan) |
| Satu sisi mata | Kedua mata dan sisi yang sama | Sering satu sisi mata |
| Durasi | 20-30 menit (dalam 60 menit) | 1-5 menit (dalam 10 menit) |
Untuk serangan ringan, digunakan NSAID, dihydroergotamine mesylate, dan triptan oral. Untuk serangan berat, digunakan triptan oral.
Terapi akut 1):
Terapi pencegahan 1):
Migrain hemiplegik 2):
Tidak ada pedoman pengobatan standar. Pada fase akut, gunakan NSAID dan analgesik non-narkotik. Untuk pencegahan, gunakan beta-blocker, calcium channel blocker, antidepresan trisiklik, dan antiepilepsi. Untuk serangan sering, gunakan verapamil kerja panjang atau lamotrigin.
RPON (Neuropati Okulomotor Nyeri Berulang) 3):
Pada fase akut, kortikosteroid digunakan pada 70% kasus. Terdapat laporan penggunaan prednison 2 mg/kg/hari selama 10 hari, atau metilprednisolon IV 25 mg/kg selama 5 hari. Untuk pencegahan, digunakan flunarizin (dilaporkan mengurangi frekuensi serangan) atau pizotifen.
Topiramate banyak digunakan sebagai obat pencegah migrain, namun dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup akut (TiAAC) sekitar dua minggu setelah memulai pengobatan. Efusi koroid siliaris menyebabkan pergeseran diafragma lensa-iris ke depan, sehingga tekanan intraokular meningkat tajam. Jika terjadi nyeri mata, penurunan penglihatan, atau penglihatan kabur, segera periksakan ke dokter mata dan hubungi juga dokter peresep4).
Mekanisme dasar migrain adalah stimulasi meninges, pembuluh darah, dan area persarafan trigeminal, yang merupakan sakit kepala vaskular yang dipicu oleh dilatasi cabang arteri karotis eksterna1).
Stres, makanan, hormon, dan pemicu lainnya → disregulasi vaskular batang otak → dilatasi pembuluh darah perifer → sinyal regangan ke neuron trigeminal → produksi zat inflamasi dan vasoaktif seperti CGRP dan interleukin → dilatasi lebih lanjut dan peningkatan permeabilitas vaskular → terbentuknya kaskade edema jaringan1).
Neurotransmiter yang terlibat adalah substansi P, oksida nitrat, dan CGRP. Area otak yang terlibat dalam patofisiologi migrain meliputi substansia grisea periaqueductal (PAG), lokus seruleus (LC), dan nukleus rafe dorsalis (DRN).
Penyebab aura visual adalah CSD. Gelombang depolarisasi neuron yang berasal dari daerah oksipital menyebar ke anterior. Depolarisasi meningkatkan konsentrasi kalium, yang melepaskan asam amino eksitatorik dan semakin memperkuat penyebaran. Skotoma berkilau muncul akibat iskemia sementara di area visual lobus oksipital karena vasospasme serebral 2).
Selama serangan migrain spontan, OCTA menunjukkan penurunan signifikan dalam kepadatan pembuluh darah koroid dan perluasan FAZ. Temuan ini menunjukkan bahwa sirkulasi koroid lebih rentan daripada sirkulasi retina selama serangan.
Tiga gen yang terkait dengan migrain hemiplegik familial diketahui: CACNA1A (saluran kalsium), ATP1A2 (pompa Na/K), dan SCN1A (saluran natrium) 2). Mutasi pada gen TREK (saluran kalium dua pori) terlibat dalam gangguan regulasi potensial membran istirahat dan hipereksitabilitas saraf 1).
Fremanezumab, Erenumab, dan Galcanezumab adalah obat pencegahan migrain kronis yang disetujui FDA 1).
Dalam meta-analisis Deng dkk. (2020) terhadap 4.402 kasus dan 11 RCT, anti-CGRP mAb secara signifikan meningkatkan tingkat respons 50%, mengurangi hari migrain bulanan dan penggunaan obat akut. Ada konsensus luas bahwa profil manfaat-risiko lebih unggul dibandingkan propranolol dan topiramat 1).
Galcanezumab menunjukkan perbaikan dalam tingkat keparahan, frekuensi, dan durasi sakit kepala dengan rejimen dosis muatan 240 mg subkutan diikuti 120 mg/bulan selama 5 bulan. Efek samping utama yang dilaporkan adalah gatal dan ruam di tempat suntikan1).
Ubrogepant disetujui FDA pada tahun 2019 sebagai obat oral untuk serangan akut. Dapat digunakan dengan atau tanpa aura1). Atogepant sedang dikembangkan sebagai obat pencegahan oral.
Tonabersat adalah molekul baru golongan benzopiran yang menghambat komunikasi celah antara sel glia dan neuron, sehingga menekan CSD. Dalam RCT 39 pasien (Goadsby et al. 2009), terbukti efektif untuk pencegahan migrain dengan aura, namun saat ini belum disetujui FDA1).
Mutasi pada saluran kalium dua pori (TREK) menyebabkan gangguan regulasi potensial membran istirahat, yang mengarah pada hipereksitabilitas saraf. Penelitian terapi yang menargetkan aktivasi atau inhibisi TREK sedang berlangsung1).
