偏頭痛的眼科徵候

一目瞭然的要點

1. 偏頭痛的眼科徵兆是什麼？

偏頭痛是一種以重度頭痛為特徵的原發性頭痛疾病。伴隨噁心、畏光、畏聲和視覺前兆，持續4至72小時。分為發作性（每月少於15天）和慢性（每月15天或以上）。

流行病學

15歲以上人口中8.4%患有偏頭痛。
男性患病率3.6%，女性12.9%，30多歲族群發生率最高。
估計終生盛行率為16%，女性約為男性的2倍¹⁾。
它是全球第三常見疾病，也是50歲以下人口失能的首要原因¹⁾。

ICHD-3分類

國際頭痛分類第三版（ICHD-3）中偏頭痛的主要亞型如下。

1.1 無預兆偏頭痛：最常見的亞型。無視覺預兆。
1.2 有預兆偏頭痛：包括典型預兆、腦幹預兆、偏癱性偏頭痛和視網膜偏頭痛。
1.3 慢性偏頭痛：每月頭痛15天以上，持續超過3個月。
1.4 偏頭痛併發症：包括偏頭痛性腦梗塞和視覺預兆持續狀態。
1.6 與偏頭痛相關的週期性症候群：如兒童期週期性嘔吐。

伴有眼科徵兆的主要亞型

無頭痛的視覺前兆：多見於有偏頭痛病史的老年人。需與TIA和枕葉癲癇鑑別。
基底型偏頭痛（伴腦幹性前兆的偏頭痛）：伴有眩暈、運動失調、耳鳴和複視。
視網膜偏頭痛：一過性單眼視覺障礙。伴一過性視網膜動脈缺血。
偏癱型偏頭痛：前兆伴可逆性運動無力。患病率0.01%。分為家族性（CACNA1A、ATP1A2、SCN1A基因突變）和散發性²⁾。

Q 為什麼偏頭痛會出現眼部症狀？

主要原因是皮質擴散性抑制（CSD）和三叉神經血管系統的參與。CSD是從枕葉視覺皮層開始的神經元去極化波，引起閃光暗點。三叉神經血管系統的活化釋放CGRP、P物質等發炎物質，導致血管擴張和神經源性發炎，引起畏光和頭痛。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

畏光（光敏感）：偏頭痛患者最常見的眼部症狀。光線會使頭痛惡化。幾乎總是雙側性，這有助於與三叉神經自律神經性頭痛（如持續性偏頭痛）的單側畏光做鑑別。
視覺先兆（閃光暗點）：鋸齒狀、鋸齒形或新月形的閃爍光從視野中心向周邊擴大和移動。20-30分鐘內消失，隨後出現搏動性頭痛。特徵為雙眼性和同側性。
視覺殘留（視像滯留）：視野中消失的物體留下殘像。常見於有預兆的偏頭痛。
視覺雪：像電視雪花般的小顆粒擴散到整個視野。可能持續數年。60%的視覺雪症候群（VSS）患者同時患有偏頭痛。
愛麗絲夢遊仙境症候群（AIWS）：視小症、視大症、自身身體部位的變形。多見於5-14歲男性和16-18歲女性。
良性發作性單側瞳孔散大（BEUM）：伴有間歇性視力模糊和「頭腦昏沉」的感覺。

Q 閃輝暗點和一過性黑矇有什麼不同？

主要差異在於視覺症狀的性質、單側性和持續時間。閃輝暗點是陽性症狀（鋸齒狀閃光），雙眼性，持續20-30分鐘（最長60分鐘）。一過性黑矇是陰性症狀（變暗或變灰），單眼性，1-5分鐘（最長10分鐘）內消失。一過性黑矇可能由頸動脈或眼動脈栓塞引起，不可忽視。

臨床所見

以下為呈現眼科徵象的各亞型之臨床所見。

視網膜偏頭痛

單眼視力喪失：可逆的單眼視力下降或消失。

暗點：C字形、著色、閃爍、擴大的暗點。至少發作2次方可診斷。

排除TMVL：必須鑑別嚴重病因（動脈炎、栓塞）。

偏癱型偏頭痛

運動無力：單側可逆性運動麻痺作為前驅症狀出現。

多樣前驅症狀：伴隨視覺、感覺和語言症狀。每種症狀持續5-60分鐘。

ICHD-3標準：在≥5分鐘內發展，頭痛在前驅症狀後或60分鐘內出現²⁾。

眼肌麻痺性神經病變

第三腦神經受累：80%的病例涉及第三腦神經。眼瞼下垂、眼球運動障礙和瞳孔散大。

MRI表現：特徵性為腦神經局部增厚與顯影增強。

確診：需發作2次以上。兒童可能以煩躁、嘔吐為主要表現³⁾。

基底型偏頭痛

腦幹症狀：伴隨眩暈、構音障礙、運動失調、耳鳴及聽力喪失。

複視：典型前兆可伴雙側感覺異常或意識改變。

暈厥：嚴重病例可能出現暫時性意識喪失。

典型偏頭痛患者眼科檢查（包括視野檢查）通常正常。偏頭痛發作期間進行OCTA（光學同調斷層掃描血管攝影）可觀察到脈絡膜血管密度顯著降低及中心凹無血管區（FAZ）擴大。

3. 原因與風險因素

誘因

生活習慣：月經週期（月經相關偏頭痛）、壓力、睡眠不規律。
飲食：酒精（尤其是紅酒和啤酒）、味精、咖啡因、陳年乳酪、阿斯巴甜、巧克力。
藥物：口服避孕藥、雌激素治療、鼻塞緩解藥、鴉片類藥物、SSRI。
感覺刺激：天氣變化、特定聲音、氣味、光線。光線是加重急性偏頭痛最常見的誘因。

風險因子

人口統計學因子：女性、肥胖、糖尿病、頭部外傷、壓力。
慢性化風險：急性期治療藥物過度使用（鎮痛藥≥每月15天，曲普坦類藥物≥每月10天）、急性期治療不足。
遺傳因子：家族性偏癱性偏頭痛中，CACNA1A、ATP1A2、SCN1A基因突變（體染色體顯性遺傳）²⁾。
中風風險：有預兆的偏頭痛是中風的風險因子。45歲以下同時使用口服避孕藥和吸煙的女性風險尤其高。

Q 哪些食物或藥物會加重偏頭痛？

食物誘因包括紅酒、啤酒、巧克力、熟成起司、味精（麩胺酸鈉）和阿斯巴甜。藥物如口服避孕藥、雌激素療法、鼻塞緩解藥、類鴉片藥物和SSRI可能誘發或惡化偏頭痛。由於誘因個體差異很大，使用頭痛日記進行自我觀察很重要。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷

偏頭痛的診斷基於病史、身體檢查和ICHD-3標準。典型症狀無需影像學檢查。診斷輔助工具包括ID-Migraine、VARS、MIDAS問卷和MSQ 2.1¹⁾。

影像學檢查（腦部MRI/CT）的適應症僅限於以下情況：

無法解釋的異常神經學發現
40歲後新發或進行性惡化
疑似偏頭痛性腦梗塞
突發劇烈頭痛（需排除蜘蛛膜下腔出血）

眼科檢查

進行完整的眼科檢查（視力、視野、眼球運動、瞳孔對光反射、眼底檢查、裂隙燈檢查）。在復發性疼痛性眼肌麻痺性神經病變（RPON）中，MRI顯示腦神經的局部增厚和顯影增強是特徵性表現³⁾。

閃輝暗點與一過性黑矇的鑑別

透過比較以下三點可以進行鑑別。

項目	閃輝暗點	一過性黑矇
視覺症狀的性質	陽性（鋸齒狀光）	陰性（變暗/變灰）
單側性	雙眼性、同名性	多為單眼性
持續時間	20～30分鐘（60分鐘以內）	1～5分鐘（10分鐘以內）

鑑別診斷

緊張型頭痛/叢發性頭痛：根據頭痛性質及伴隨症狀進行鑑別。
TIA/枕葉癲癇：與無頭痛的視覺前兆進行鑑別。
外傷、感染、先天性疾病繼發的頭痛：需排除繼發性頭痛。

5. 標準治療方法

日本的治療

預防治療

洛美利嗪鹽酸鹽（Migsis）：鈣離子拮抗劑。在日本常用的預防藥物。
二氫麥角胺甲磺酸鹽（Dihydergot）：用作預防藥物。也可在先兆期使用。

急性期治療

輕度發作使用非類固醇抗發炎藥、二氫麥角胺甲磺酸鹽或口服曲普坦類藥物。重度發作使用口服曲普坦類藥物。

舒馬曲普坦：有口服、皮下注射和鼻噴霧劑形式。
阿斯匹靈：已知對頭痛有效。
麥角胺：可在前兆期預防性使用。

海外證據補充

急性期治療 ¹⁾：

非類固醇抗發炎藥（布洛芬、阿斯匹靈）：副作用較曲普坦類輕微。
曲普坦類（舒馬曲坦25～100毫克）：療效優於非類固醇抗發炎藥。曲普坦合併非類固醇抗發炎藥比單藥2小時疼痛消失率更高。
拉米地坦：5-HT1F受體致效劑。急性治療的新藥。

預防治療 ¹⁾：

β阻斷劑：美托洛爾200mg/日、普萘洛爾80mg每日兩次的證據最強。
托吡酯：據報告可減少發作頻率並改善生活品質。
阿米替林：有分析認為其比普萘洛爾和托吡酯更有效。
丙戊酸、維拉帕米、加巴噴丁：已有預防效果的報告。
肉毒桿菌毒素：對慢性偏頭痛顯示優於安慰劑的療效。
核黃素（維生素B2）、鎂、輔酶Q10：針對氧化壓力和神經過度興奮的補充療法。

按亞型治療

偏癱性偏頭痛 ²⁾：

尚無標準化的治療指南。急性期使用非類固醇抗發炎藥和非麻醉性鎮痛藥。預防用藥包括β受體阻斷劑、鈣通道阻斷劑、三環類抗憂鬱藥和抗癲癇藥。對於頻繁發作，可使用長效維拉帕米或拉莫三嗪。

RPON（復發性疼痛性眼肌麻痺性神經病變） ³⁾：

急性期70%的病例使用皮質類固醇。方案包括潑尼松2mg/kg/日×10天，或甲潑尼龍靜脈注射25mg/kg×5天。預防用藥包括氟桂利嗪（有報告稱可減少發作頻率）和苯噻啶。

Q 預防藥物托吡酯有眼部副作用嗎？

托吡酯廣泛用於預防偏頭痛，但開始服藥後約兩週可能引起急性閉角（TiAAC）。睫狀體脈絡膜滲出導致水晶體虹膜膈前移，眼壓急劇升高。若出現眼痛、視力下降或視物模糊，應立即就診眼科並聯絡處方醫師⁴⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

三叉神經血管級聯反應

偏頭痛的基本機轉是腦膜、血管和三叉神經支配區域的刺激，是由外頸動脈分支擴張觸發的血管性頭痛¹⁾。

誘因（如壓力、食物、荷爾蒙）→ 腦幹血管調節異常 → 周邊血管擴張 → 三叉神經元的牽張訊號 → 產生CGRP、介白素等發炎與血管活性物質 → 進一步擴張與血管通透性增加 → 組織水腫的級聯反應¹⁾。

涉及的神经傳遞物質包括P物質、一氧化氮和CGRP。中腦導水管周圍灰質（PAG）、藍斑核（LC）和中縫背核（DRN）是與偏頭痛病理生理相關的腦區。

皮質擴散性抑制（CSD）與視覺前兆

視覺前兆的原因是CSD。起源於後頭部的神經元去極化波向前傳播。去極化使鉀濃度升高，興奮性胺基酸的釋放進一步增強擴散。閃輝暗點是由於腦血管痙攣導致枕葉視覺區域一過性缺血而出現²⁾。

亞型別的病理生理

基底型偏頭痛：涉及腦幹的CSD。
視網膜偏頭痛：視網膜中的CSD（但也有許多證據提示皮質機制，有觀點指出「視網膜偏頭痛」是誤稱）。
偏癱性偏頭痛：軟腦膜血管的血管源性滲漏刺激三叉神經血管系統，引起作為前兆的偏癱²⁾。
畏光：由視錐細胞驅動的視網膜路徑 → 透過光敏感視丘神經元和皮質過度興奮的機制引起。
AIWS和視覺雪：AIWS由視覺路徑的暫時性缺血引起。視覺雪與副視覺皮層（舌回、布羅德曼19區）的高代謝有關。

OCTA表現與家族性偏頭痛基因

在自發性偏頭痛發作期間，OCTA顯示脈絡膜血管密度顯著降低和FAZ擴大。這表明發作期間脈絡膜循環比視網膜循環更脆弱。

與家族性偏癱性偏頭痛相關的基因已知有三種：CACNA1A（鈣通道）、ATP1A2（鈉鉀泵）和SCN1A（鈉通道）²⁾。TREK基因（雙孔鉀通道）的突變與靜止膜電位調節障礙和神經元過度興奮有關¹⁾。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

CGRP抑制劑（單株抗體）

Fremanezumab、erenumab和galcanezumab是FDA核准的慢性偏頭痛預防藥物¹⁾。

Deng等人（2020年）對4402例患者、11項隨機對照試驗的統合分析顯示，抗CGRP單株抗體顯著改善了50%應答率，並減少了每月偏頭痛天數和急性期藥物使用。廣泛認為其效益-風險比優於普萘洛爾和托吡酯¹⁾。

加卡奈珠單抗採用240mg皮下注射負荷劑量，隨後每月120mg持續5個月的方案，可改善頭痛的嚴重程度、頻率和持續時間。注射部位搔癢和皮疹是報告的主要副作用¹⁾。

CGRP受體拮抗劑（吉泮類）

烏布吉泮（ubrogepant）是2019年FDA批准的口服急性治療藥物，無論有無先兆均可使用¹⁾。阿托吉泮（atogepant）正在作為口服預防藥物開發。

托那博沙和靶向鉀通道的治療

托那博沙是一種新型苯並吡喃化合物，通過抑制膠質細胞-神經元間的縫隙連接通訊來抑制皮質擴散性抑制（CSD）。一項39例患者的RCT（Goadsby et al. 2009）顯示其對預防先兆偏頭痛有效，但目前尚未獲得FDA批准¹⁾。

雙孔鉀通道（TREK）的突變會導致靜息膜電位調節障礙和神經元過度興奮。針對TREK激活和抑制的治療研究正在進行中¹⁾。

8. 參考文獻

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