交感神經過度興奮假說
瞳孔開大肌痙攣：交感神經刺激引起的周邊性、一過性痙攣導致瞳孔散大。
蝌蚪狀瞳孔（瞳孔開大肌節段性痙攣導致的不規則散瞳）本質上被認為是相同的。
良性發作性瞳孔散大（良性發作性瞳孔散大）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是良性發作性瞳孔散大？
Section titled “1. 什麼是良性發作性瞳孔散大？”良性發作性瞳孔散大（Benign Episodic Mydriasis; BEM）是一種罕見疾病，特徵為暫時性、自然緩解的單側（罕見雙側）瞳孔散大。如果瞳孔不等（anisocoria）是孤立性、發作性，且無伴隨神經症狀或體徵，則可診斷為BEM。
單側者稱為良性發作性單側瞳孔散大（BEUM），雙側者稱為良性發作性雙側瞳孔散大（BEBM）。同一患者後續發作時可能出現單側或雙側散大。
生理性瞳孔不等大存在於多達20%的健康人中。如果左右差異≤1 mm、明暗下無變化、且對光反射和輻輳反射正常，則視為生理性。
流行病學： 病例報告顯示女性占絕對優勢，報告年齡範圍為5~53歲。多見於健康年輕女性。文獻主要為病例報告和病例系列，真實盛行率未知1)。有偏頭痛病史或家族史者風險增高。
Q
良性發作性瞳孔散大（BEM）有多罕見？
A
非常罕見，缺乏系統的流行病學數據。現有文獻主要為病例報告和病例系列1)。女性多見，報告年齡範圍為5~53歲。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”發作期間出現的主要症狀如下。
關於與頭痛的關係，意見不一。有報告指出瞳孔散大時通常不伴隨頭痛，但也有報告指出頭痛與同側眼部症狀同時出現，且不會轉移到對側。
臨床所見（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的發現）”BEM的檢查特徵如下。
- 瞳孔散大：保持正圓形，對直接、間接光反射及近反射有收縮反應。
- 無眼瞼下垂・眼球運動正常：與動眼神經麻痺的重要鑑別點。
- RAPD（相對性傳入性瞳孔缺損）陰性：不提示視神經病變。
- 深部腱反射正常：不提示全身神經系統疾病參與。
- 發作間期正常所見：需確認明處和暗處瞳孔功能正常。
發作的特徵如下。
| 特性 | 描述範圍 |
|---|---|
| 持續時間 | 10分鐘至數小時（平均12小時），有時持續數週 |
| 頻率 | 每天數次至每年數次，常反覆發作約1年 |
| 側別 | 主要為單側。罕見雙側（Ahn等人報告的19歲女性：每2-3天發作一次，持續1-2小時的雙側間歇性瞳孔散大） |
Q
瞳孔散大的發作持續多久？
A
最常見的是10分鐘到數小時，平均持續時間為12小時。也有持續數週的病例報告。發作頻率從每天數次到每年數次，通常持續約一年。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”BEM的確切病因尚不清楚，但被認為與虹膜肌自主神經支配的調節異常有關。
主要風險因子：
- 女性：大多數病例報告為女性。
- 偏頭痛病史或家族史：偏頭痛發作時發作頻率增加。一些報告將BEM描述為偏頭痛前兆或眼肌麻痺性偏頭痛的一種。但BEM的診斷不要求有偏頭痛病史。
- 焦慮：一些病例報告顯示與焦慮相關。
主要病因假說：
基本概念是交感神經系統（控制瞳孔開大肌）和副交感神經系統（控制瞳孔括約肌）之間的失衡。
- 交感神經刺激引起的周邊性一過性瞳孔散大肌痙攣。此外，蝌蚪狀瞳孔（瞳孔散大肌節段性痙攣導致的不規則散瞳）本質上也被認為是相同的。
- 副交感神經活動降低→交感神經拮抗喪失→散瞳（副交感神經系統功能低下學說）。
- 偏頭痛相關的皮質擴散性抑制（CSD）引起的自主神經功能障礙1)。
Q
沒有偏頭痛也會發生BEM嗎？
A
偏頭痛病史並非BEM診斷的必要條件。也有報告顯示其與焦慮相關，可在具有多種背景的患者中發生。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”BEM是排除性診斷。首先系統性地排除嚴重病因後確診。
瞳孔及神經學檢查
Section titled “瞳孔及神經學檢查”確認以下所見：
- 瞳孔的正圓形、直接對光反射、間接對光反射、近反射
- 眼瞼下垂、眼球運動、深腱反射
- 發作間歇期明處和暗處的瞳孔功能
神經影像學檢查
Section titled “神經影像學檢查”- 如果存在持續性瞳孔不等，使用2.5%乙醯甲膽鹼（或0.125%毛果芸香鹼）進行去神經超敏試驗可確診Adie強直性瞳孔。BEM不顯示去神經超敏反應。
- 懷疑藥物性散瞳時，使用1%毛果芸香鹼確認縮瞳是有用的。
- 由於許多BEM病例不在急性發作期間就診，通常不需要毛果芸香鹼點眼試驗。
主要鑑別診斷
Section titled “主要鑑別診斷”以下是需要排除的主要疾病。
| 疾病 | 與BEM的主要區別 |
|---|---|
| 第三腦神經麻痺 | 伴隨眼瞼下垂及眼球運動障礙 |
| Adie強直瞳孔 | 對光反射消失；0.125%匹魯卡品試驗顯示去神經超敏陽性 |
| Horner氏症候群 | 瞳孔縮小+輕度眼瞼下垂；無汗症。透過阿普拉可樂定點眼試驗鑑別 |
| 藥物性散瞳 | 瞳孔散大固定最常見的原因。對1%毛果芸香鹼無反應。 |
| 顱內動脈瘤 | 透過MRI/MRA排除 |
| 閉角型青光眼 | 伴隨眼壓升高、劇烈眼痛和角膜水腫 |
| 眼肌麻痺性偏頭痛 | 伴有眼球運動障礙 |
其他鑑別診斷還包括腦中風、顱內出血、感染、眼眶蜂窩組織炎、腫瘤、外傷、Pourfour du Petit症候群和鉤回疝1)。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”BEM沒有特異性治療方法。症狀治療和患者說明是治療的核心。
- 觀察：無需特殊治療，症狀處理即可。
- 偏頭痛治療：如果與偏頭痛密切相關，則進行旨在緩解偏頭痛的治療。
- 患者教育和安心（reassurance）：解釋其良性、自然緩解的特性，避免不必要的侵入性檢查。孤立性BEM患者的神經學預後良好，典型的BEM無需進一步的神經診斷學檢查1)。
Darko & Basnet（2025）的病例中，一名52歲女性單側瞳孔散大和頭痛在住院期間自然改善，使用常規偏頭痛藥物後出院1)。他們結論，認識BEM有助於避免不必要的侵入性檢查並提供適當的安心。
Q
BEM需要特殊治療嗎？
A
沒有特異性治療方法，主要是症狀治療和向患者解釋並提供安心。如果有偏頭痛病史，則治療偏頭痛。孤立性BEM的神經學預後良好1)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”正常瞳孔的神經支配
Section titled “正常瞳孔的神經支配”正常瞳孔大小由交感神經系統和副交感神經系統的平衡決定。
- 副交感神經系統：縮瞳中樞（Edinger-Westphal核；EW核）→節後神經元→瞳孔括約肌→縮瞳。來自EW核的副交感神經纖維中，95%支配調節的睫狀肌，5%到達瞳孔括約肌。
- 交感神經系統：節後神經元→瞳孔開大肌→散瞳。
BEM的病理生理假說
Section titled “BEM的病理生理假說”副交感神經功能低下假說
虹膜括約肌功能減退：副交感神經活動降低導致交感神經拮抗作用消失，從而引起瞳孔散大。
也有報告認為副交感神經系統功能下降的參與較大。
偏頭痛相關學說
皮質擴散性抑制（CSD）：偏頭痛時的CSD改變自主神經調節，引起瞳孔散大1)。
也有學說認為後大腦動脈和後交通動脈的擴張阻斷了第三腦神經上的瞳孔括約肌纖維。
有學說認為血管性水腫導致頸內動脈收縮→腦神經壓迫→節前副交感神經麻痺，但也有反駁認為原因不是壓迫而是缺血，目前機制尚未確定。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”BEM的確切病理生理學尚不清楚，確定真實盛行率、闡明病理機制以及開發標靶治療策略是未來的挑戰1)。
目前尚無隨機對照試驗或大規模前瞻性研究。相關的基礎研究正在累積，例如關於偏頭痛與瞳孔週期時間關聯的研究（有報告稱邊緣光瞳孔週期測試可能檢測三叉神經敏化的早期階段）。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Darko P, Basnet P. Benign episodic unilateral mydriasis in a 52-year-old female. Cureus. 2025;17(6):e85248.
- Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496.
- Martín-Santana I, González-Hernández A, Tandón-Cárdenes L, López-Méndez P. Benign episodic mydriasis. Experience in a specialist neuro-ophthalmology clinic of a tertiary hospital. Neurologia. 2015;30(5):290-4. PMID: 24582871.