میدریازیس خوش‌خیم حمله‌ای (گشاد شدن مردمک خوش‌خیم حمله‌ای)

نکات کلیدی در یک نگاه

میدریازیس خوش‌خیم حمله‌ای (BEM) یک بیماری نادر است که با گشاد شدن گذرا و خودبه‌خود بهبود یابنده مردمک مشخص می‌شود.
بسیار بیشتر در زنان دیده می‌شود و سن گزارش‌شده ۵ تا ۵۳ سال است. سابقه میگرن یک عامل خطر است.
حملات معمولی و عودکننده هستند و مدت آن‌ها از ۱۰ دقیقه تا چند ساعت (متوسط ۱۲ ساعت) متغیر است.
تشخیص از طریق رد سایر علل است و ابتدا باید علل جدی (مانند آنوریسم، سکته مغزی، فلج عصب سوم مغزی) رد شوند.
درمان اختصاصی وجود ندارد و درمان علامتی و توضیح به بیمار و اطمینان‌بخشی محور اصلی است.
در صورت میدریازیس خوش‌خیم حمله‌ای ایزوله (بدون علائم همراه)، پیش‌آگهی عصبی خوب است.

۱. میدریازیس خوش‌خیم حمله‌ای چیست؟

بزرگ‌شدگی خوش‌خیم حمله‌ای مردمک (Benign Episodic Mydriasis; BEM) یک بیماری نادر است که با گشاد شدن یک‌طرفه (و به ندرت دوطرفه) مردمک به صورت گذرا و خودبه‌خود بهبودی‌یابنده مشخص می‌شود. اگر آنیزوکوری (عدم تقارن مردمک) به صورت مجزا و حمله‌ای باشد و علائم یا نشانه‌های عصبی همراه نداشته باشد، BEM تشخیص داده می‌شود.

نوع یک‌طرفه را بزرگ‌شدگی خوش‌خیم حمله‌ای یک‌طرفه مردمک (BEUM) و نوع دوطرفه را بزرگ‌شدگی خوش‌خیم حمله‌ای دوطرفه مردمک (BEBM) می‌نامند. در یک بیمار، حملات بعدی ممکن است یک‌طرفه یا دوطرفه باشند.

لازم به ذکر است که عدم تقارن فیزیولوژیک مردمک در حداکثر ۲۰٪ افراد سالم وجود دارد. اگر اختلاف قطر کمتر از ۱ میلی‌متر باشد، در نور و تاریکی تغییر نکند، و رفلکس نوری و همگرایی طبیعی باشند، در محدوده فیزیولوژیک در نظر گرفته می‌شود.

همه‌گیرشناسی: در گزارش‌های موردی، زنان به طور چشمگیری بیشتر مبتلا می‌شوند و دامنه سنی گزارش‌شده ۵ تا ۵۳ سال است. به نظر می‌رسد در زنان جوان سالم شایع‌تر است. منابع عمدتاً به گزارش‌های موردی و سری موارد محدود می‌شوند و شیوع واقعی ناشناخته است¹⁾. سابقه میگرن یا سابقه خانوادگی میگرن خطر را افزایش می‌دهد.

Q بیماری بزرگ‌شدگی خوش‌خیم حمله‌ای مردمک (BEM) چقدر نادر است؟

بسیار نادر است و داده‌های همه‌گیرشناسی منسجمی وجود ندارد. منابع موجود عمدتاً به گزارش‌های موردی و سری موارد محدود می‌شوند¹⁾. در زنان شایع‌تر است و سن گزارش‌شده از ۵ تا ۵۳ سال متغیر است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم اصلی که در طول حمله رخ می‌دهد به شرح زیر است:

تاری دید (محو شدن): ناشی از اختلال تطابق و گشاد شدن موقت مردمک.
نورگریزی (حساسیت به نور): به دلیل گشاد شدن مردمک، تنظیم میزان نور ورودی دشوار می‌شود.
درد کاسه چشم: ممکن است در طول حمله رخ دهد.
مشکل در تطابق (Accommodation) : ممکن است دید نزدیک کاهش یابد.
تهوع، پرخونی ملتحمه و دوبینی : ممکن است همراه باشند.

در مورد ارتباط با سردرد نظرات متفاوت است. برخی گزارش‌ها حاکی از آن است که در هنگام گشاد بودن مردمک معمولاً سردرد وجود ندارد، در حالی که برخی دیگر گزارش می‌دهند که سردرد همراه است و علائم چشمی در همان سمت سردرد دیده می‌شود و به سمت مقابل منتقل نمی‌شود.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

ویژگی‌های معاینه BEM به شرح زیر است:

گشاد شدن مردمک : مردمک گرد باقی می‌ماند و در پاسخ به نور مستقیم و غیرمستقیم و همچنین رفلکس نزدیک (Accommodation) منقبض می‌شود.
بدون پتوز (افتادگی پلک) و حرکات طبیعی چشم: نکته مهم افتراقی از فلج عصب سوم مغزی.
RAPD (نقص نسبی آوران مردمک) منفی: نشان‌دهنده عدم درگیری عصب بینایی.
رفلکس‌های عمقی تاندون طبیعی: نشان‌دهنده عدم درگیری بیماری عصبی عمومی.
یافته‌های طبیعی در فاصله بین حملات: تأیید عملکرد طبیعی مردمک در نور و تاریکی ضروری است.

ویژگی‌های حمله به شرح زیر است:

ویژگی	محدوده توصیف
مدت	۱۰ دقیقه تا چند ساعت (میانگین ۱۲ ساعت)، گاهی تا چند هفته
تکرار	چند بار در روز تا چند بار در سال، اغلب حدود یک سال تکرار می‌شود
طرفیت	عمدتاً یک‌طرفه. به ندرت دوطرفه (مورد زن ۱۹ ساله Ahn و همکاران: گشاد شدن متناوب دو چشم هر ۲ تا ۳ روز، به مدت ۱ تا ۲ ساعت)

Q حمله گشاد شدن مردمک چقدر طول می‌کشد؟

شایع‌ترین مدت ۱۰ دقیقه تا چند ساعت است و میانگین مدت ۱۲ ساعت گزارش شده است. مواردی تا چند هفته نیز گزارش شده است. اغلب با فراوانی چند بار در روز تا چند بار در سال به مدت حدود یک سال تکرار می‌شود.

۳. علل و عوامل خطر

علت دقیق BEM ناشناخته است، اما تصور می‌شود که ناهنجاری در تنظیم عصبی خودکار عضلات عنبیه نقش داشته باشد.

عوامل خطر اصلی:

زن بودن: اکثر موارد گزارش شده در زنان رخ می‌دهد.
سابقه شخصی یا خانوادگی میگرن: حملات میگرن می‌توانند دفعات بروز BEM را افزایش دهند. برخی گزارش‌ها BEM را به عنوان اورا (پیش‌درآمد) میگرن یا نوعی میگرن چشمی-فلجی توصیف کرده‌اند. با این حال، سابقه میگرن برای تشخیص BEM ضروری نیست.
اضطراب: برخی گزارش‌های موردی ارتباط با اضطراب را نشان داده‌اند.

فرضیه‌های اصلی پاتوژنز:

مفهوم اصلی عدم تعادل بین سیستم عصبی سمپاتیک (کنترل‌کننده عضله گشادکننده عنبیه) و سیستم عصبی پاراسمپاتیک (کنترل‌کننده عضله تنگ‌کننده عنبیه) است.

اسپاسم موقت عضله گشادکننده مردمک محیطی ناشی از تحریک سیستم عصبی سمپاتیک. همچنین، مردمک قورباغهای (tadpole-shaped pupil) = آنیزوکوری ناشی از اسپاسم سگمنتال عضله گشادکننده مردمک نیز اساساً یکسان در نظر گرفته میشود.
کاهش فعالیت پاراسمپاتیک → از بین رفتن آنتاگونیسم سمپاتیک → گشاد شدن مردمک (فرضیه کاهش عملکرد سیستم پاراسمپاتیک).
اختلال عملکرد اتونومیک ناشی از گسترش قشر مغز (CSD) مرتبط با میگرن ¹⁾.

Q آیا بدون میگرن نیز ممکن است به BEM مبتلا شد؟

سابقه میگرن برای تشخیص BEM ضروری نیست. گزارش‌هایی از ارتباط با اضطراب وجود دارد و ممکن است در بیماران با زمینه‌های مختلف رخ دهد.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

BEM یک تشخیص افتراقی است. ابتدا علل جدی به طور سیستماتیک رد می‌شوند و سپس تشخیص قطعی داده می‌شود.

معاینه مردمک و نورولوژیک

یافته‌های زیر بررسی می‌شوند:

گردی مردمک، رفلکس مستقیم نوری، رفلکس غیرمستقیم نوری، رفلکس نزدیک
پتوز، حرکات چشم، رفلکس‌های عمقی تاندون
عملکرد مردمک در نور و تاریکی در فاصله بین حملات

تصویربرداری عصبی

کوتاه‌مدت و بدون علائم همراه معمولاً نیازی نیست.
در صورت طولانی بودن مدت یا نگرانی از بیماری جدی (سالمندان، آنیزوکوری پایدار، پتوز، دوبینی) MRI/MRA مغز انجام می‌شود.

آزمایشات فارماکولوژیک

در صورت وجود آنیزوکوری پایدار، آزمایش حساسیت به قطع عصب با متاکولین ۲.۵٪ (یا پیلوکارپین ۰.۱۲۵٪) می‌تواند مردمک تونیک آدی را تأیید کند. در BEM حساسیت به قطع عصب نشان داده نمی‌شود.
در صورت مشکوک بودن به میدریاز دارویی، تأیید میوز با پیلوکارپین ۱٪ مفید است.
بسیاری از موارد BEM در طول حمله حاد مراجعه نمی‌کنند، بنابراین آزمایش قطره پیلوکارپین معمولاً ضروری نیست.

تشخیص‌های افتراقی اصلی

بیماری‌های اصلی که باید رد شوند عبارتند از:

بیماری	تفاوت اصلی با BEM
فلج عصب سوم مغزی	همراه با افتادگی پلک و اختلال حرکات چشم
مردمک تونیک آدی	عدم واکنش به نور، حساسیت بیش از حد به دنبال عصب‌زدایی با پیلوکارپین ۰٫۱۲۵٪
سندرم هورنر	میوز + افتادگی خفیف پلک، عدم تعریق. تشخیص با تست قطره آپراکلونیدین
میدریازیس ناشی از دارو	شایع‌ترین علت میدریاز ثابت. به پیلوکارپین ۱٪ پاسخ نمی‌دهد
آنوریسم داخل جمجمه	با MRI/MRA رد می‌شود
گلوکوم زاویه بسته	همراه با افزایش فشار چشم، درد شدید چشم و ادم قرنیه
میگرن چشمی-فلجی	همراه با اختلال حرکات چشم

سایر تشخیص‌های افتراقی شامل سکته مغزی، خونریزی داخل جمجمه، عفونت، سلولیت اربیت، تومور، تروما، سندرم پورفور دو پتی و فتق آنسینال است ¹⁾.

Q در چه مواردی نیاز به انجام تصویربرداری دارم؟

اگر علائم در مدت کوتاهی بهبود یابند و علائم همراه نداشته باشید، معمولاً تصویربرداری لازم نیست. با این حال، در صورت تداوم گشادی مردمک، افتادگی پلک یا دوبینی، و در افراد مسن یا موارد مشکوک به آنوریسم، MRI/MRA مغز انجام می‌شود.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

هیچ درمان اختصاصی برای BEM وجود ندارد. درمان علامتی و توضیح به بیمار محور درمان است.

پیگیری: درمان اختصاصی لازم نیست و اقدامات علامتی کافی است.
درمان میگرن: در صورت ارتباط قوی با میگرن، درمان با هدف تسکین میگرن انجام می‌شود.
آموزش بیمار و ارائه اطمینان‌بخشی: توضیح ماهیت خوش‌خیم و بهبود خودبه‌خودی، از انجام آزمایش‌های تهاجمی غیرضروری جلوگیری می‌کند. پیش‌آگهی عصبی بیماران مبتلا به BEM ایزوله خوب است و در BEM معمولی نیازی به بررسی‌های تشخیصی عصبی بیشتر نیست ¹⁾.

در مورد Darko & Basnet (2025)، یک زن ۵۲ ساله با میدریاز یک‌طرفه و سردرد در طول بستری بهبود خودبه‌خودی یافت و با داروهای معمول میگرن ترخیص شد ¹⁾. نتیجه‌گیری می‌شود که شناخت BEM به جلوگیری از آزمایش‌های تهاجمی غیرضروری و ارائه اطمینان‌بخشی مناسب کمک می‌کند.

Q آیا BEM نیاز به درمان خاصی دارد؟

هیچ درمان اختصاصی وجود ندارد و درمان عمدتاً علامتی و شامل توضیح به بیمار و اطمینان‌بخشی است. در صورت سابقه میگرن، درمان میگرن انجام می‌شود. پیش‌آگهی عصبی BEM ایزوله خوب است ¹⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

عصب‌دهی طبیعی مردمک

قطر طبیعی مردمک توسط تعادل بین سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک تعیین می‌شود.

سیستم پاراسمپاتیک: مرکز انقباض مردمک (هسته ادینگر-وستفال؛ هسته EW) → نورون پس‌عقده‌ای → عضله اسفنکتر مردمک → انقباض مردمک. ۹۵٪ از فیبرهای پاراسمپاتیک از هسته EW به عضله مژگانی که تطابق را کنترل می‌کند و ۵٪ به عضله اسفنکتر مردمک می‌روند.
سیستم سمپاتیک: نورون پس‌عقده‌ای → عضله گشادکننده مردمک → گشاد شدن مردمک.

فرضیه پاتوفیزیولوژیک BEM

فرضیه افزایش فعالیت سمپاتیک

اسپاسم عضله گشادکننده مردمک: اسپاسم محیطی و گذرا ناشی از تحریک سیستم عصبی سمپاتیک باعث گشاد شدن مردمک می‌شود.

مردمک قورباغه‌ای (آنیزوكوری ناشی از اسپاسم قطعه‌ای عضله گشادکننده مردمک) نیز اساساً یکسان در نظر گرفته می‌شود.

فرضیه کاهش فعالیت پاراسمپاتیک

کاهش عملکرد عضله اسفنکتر عنبیه: کاهش فعالیت پاراسمپاتیک باعث از بین رفتن آنتاگونیسم سمپاتیک و گشاد شدن مردمک می‌شود.

برخی گزارش‌ها حاکی از نقش قابل توجه کاهش عملکرد سیستم پاراسمپاتیک است.

نظریه مرتبط با میگرن

افسردگی گسترش‌یافته قشری (CSD): CSD در هنگام میگرن تنظیم خودکار عصبی را تغییر داده و باعث گشاد شدن مردمک می‌شود¹⁾.

برخی نظریه‌ها نیز بیان می‌کنند که گشاد شدن شریان مغزی خلفی و شریان ارتباطی خلفی، فیبرهای اسفنکتر مردمک روی عصب سوم مغزی را مسدود می‌کند.

نظریه انقباض شریان کاروتید داخلی ناشی از ادم عروقی → فشار بر عصب مغزی → فلج پاراسمپاتیک پیش‌گرهی، و همچنین استدلال مخالف مبنی بر اینکه ایسکمی علت است نه فشار، وجود دارد و در حال حاضر مکانیسم قطعی نیست.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

پاتوفیزیولوژی دقیق BEM هنوز ناشناخته است و تعیین شیوع واقعی، روشن‌سازی مکانیسم بیماری و توسعه استراتژی‌های درمانی هدفمند از چالش‌های آینده محسوب می‌شوند¹⁾.

در حال حاضر هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده یا مطالعه آینده‌نگر بزرگی وجود ندارد. تحقیقات پایه مرتبط مانند مطالعه ارتباط بین میگرن و زمان چرخه مردمک (گزارش‌هایی مبنی بر اینکه تست چرخه مردمک با لبه نور می‌تواند مراحل اولیه حساسیت سه‌گانه را تشخیص دهد) در حال انباشته شدن است.

8. منابع

Darko P, Basnet P. Benign episodic unilateral mydriasis in a 52-year-old female. Cureus. 2025;17(6):e85248.
Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496.
Martín-Santana I, González-Hernández A, Tandón-Cárdenes L, López-Méndez P. Benign episodic mydriasis. Experience in a specialist neuro-ophthalmology clinic of a tertiary hospital. Neurologia. 2015;30(5):290-4. PMID: 24582871.