سندرم پورفور دو پتی

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم پورفور دو پتی (PDPS) یک سندرم نادر است که در اثر فعالیت بیش از حد مسیر سمپاتیک چشمی ایجاد می‌شود.
سه‌گانه آن شامل میدریاز هم‌طرف، عقب‌رفتگی پلک و هایپرهیدروز است و تصویر بالینی کاملاً مخالف سندرم هورنر را نشان می‌دهد.
بیشتر موارد ناشی از تروما یا علل یاتروژنیک هستند و علل مختلفی مانند عروقی، تومورال و عفونی دارند.
تشخیص عمدتاً بالینی است و تصویربرداری عصبی در طول محور سمپاتیک چشمی برای رد ضایعات ساختاری ضروری است.
اساس درمان، درمان بیماری زمینه‌ای است و اغلب نیازی به درمان اختصاصی برای خود PDPS نیست.
در صورت تداوم علائم، مصرف خوراکی کلونیدین یا قطع عصب سمپاتیک گزینه‌هایی هستند و در برخی موارد علائم خودبه‌خود ناپدید می‌شوند.

1. سندرم پورفور دو پتی چیست؟

سندرم پورفور دو پتی (Pourfour du Petit Syndrome؛ PDPS) یک سندرم نادر است که در اثر فعالیت بیش از حد (تحریک بیش از حد) مسیر عصبی سمپاتیک چشم ایجاد می‌شود.

در سال 1727، فرانسوا پورفور دو پتی، آناتومیست و چشم‌پزشک فرانسوی، اولین گزارش را در مورد یک سرباز مبتلا به آسیب گردن که دچار گشادی مردمک، عقب‌رفتگی پلک و تعریق نیمه صورت شده بود، ارائه داد¹⁾.

سه علامت کلاسیک به شرح زیر است:

گشادی مردمک (میدریاز): گشاد شدن مردمک در همان سمت
عقب‌رفتگی پلک (رتارکشن پلک): باز شدن شکاف پلک به دلیل فعالیت بیش از حد سمپاتیک عضله مولر (عضله تارس فوقانی)
هیپرهیدروز (تعریق بیش از حد) : افزایش تعریق صورت در همان سمت

PDPS در اثر ضایعه در همان مسیر عصبی سمپاتیک چشمی که باعث سندرم هورنر می‌شود، ایجاد می‌گردد. مکانیسم زمینه‌ای مشترک است: اگر مسیر «تحریک یا بیش‌فعالی» شود، PDPS و اگر «مسدود» شود، سندرم هورنر بروز می‌کند¹⁾. این دو سندرم از نظر عملکردی تصویر بالینی کاملاً متضادی دارند.

این سندرم بسیار نادر است و آمار دقیق اپیدمیولوژیک از میزان بروز آن گزارش نشده است. مدت زمان علائم از حداقل یک ماه تا نامحدود متغیر است و در برخی موارد خودبه‌خود برطرف می‌شود.

Q تفاوت سندرم پورفور دو پتی و سندرم هورنر چیست؟

سندرم هورنر در اثر «انسداد» مسیر عصبی سمپاتیک چشمی با میوز، پتوز و آنهیدروز تظاهر می‌کند، در حالی که PDPS در اثر «تحریک یا بیش‌فعالی» همان مسیر با میدریاز، رتراکسیون پلک و هیپرهیدروز همراه است. پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای (ضایعه در زنجیره سمپاتیک چشمی) مشترک است، اما یافته‌های بالینی کاملاً متضاد هستند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

تاری دید (blurred vision) : ممکن است فرد دچار تاری دید شود¹⁾
فوتوفوبیا (نورگریزی): به دلیل گشاد شدن مردمک و ناتوانی عنبیه در مسدود کردن نور، حساسیت به نور ایجاد می‌شود¹⁾
افزایش تعریق: تعریق در سمت مبتلا افزایش می‌یابد
سیر علائم: مواردی گزارش شده که با مانور والسالوا (زور زدن) یک اپیزود گذرا ایجاد شده و سپس به علائم پایدار تبدیل می‌شود¹⁾

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

بسته به سطح نورون درگیر (نورون اول تا سوم)، یافته‌های همراه متفاوت است.

یافته‌های اصلی

میدریاز (گشاد شدن مردمک): گشاد شدن مردمک در سمت مبتلا¹⁾
عقب‌رفتگی پلک (رترکشن پلک): باز شدن شکاف پلکی به دلیل فعالیت بیش از حد عضله تارسال فوقانی¹⁾
برون‌چشمی (exophthalmos): ممکن است با برون‌چشمی خفیف همراه باشد¹⁾
نیمه‌صورتی تعریق بیش از حد (hemifacial hyperhidrosis): افزایش تعریق در همان سمت صورت (در ضایعات نورون سوم وجود ندارد)¹⁾

مقایسه با سندرم هورنر

PDPS

میدریاز: گشاد شدن مردمک در همان سمت

پس‌رفت پلک: باز شدن شکاف پلک و پس‌رفت پلک فوقانی

تعریق بیش از حد: افزایش تعریق در همان سمت صورت و پیشانی (در ضایعات نورون سوم وجود ندارد)

سندرم هورنر

میوز (انقباض مردمک) : تنگی مردمک در همان سمت

پتوز (افتادگی پلک) : باریک شدن شقاق پلکی و افتادگی پلک فوقانی

آنیدروز (عدم تعریق) : کاهش تعریق در صورت و پیشانی همان سمت

یافته‌های اضافی بر اساس سطح آسیب

آسیب نورون اول : ممکن است با تعریق بیش از حد نیمه بدن در همان سمت، همراه با علائم آسیب سیستم عصبی مرکزی (همی‌پلژی طرف مقابل، کاهش حس، فلج نگاه عمودی، آتاکسی راه رفتن، فلج اعصاب مغزی، سرگیجه، دیسفاژی، نیستاگموس، ضعف عضلات صورت) همراه باشد¹⁾
آسیب نورون دوم : ممکن است با میدریاز (گشاد شدن مردمک)، اگزوفتالمی (برجستگی چشم)، رتراکشن پلک (عقب‌رفتگی پلک)، تعریق بیش از حد صورت، همراه با درد بازو و گردن، آسیب شبکه بازویی، فلج تارهای صوتی و فلج عصب فرنیک همراه باشد¹⁾
آسیب نورون سوم : با میدریاز، اگزوفتالمی و رتراکشن پلک تظاهر می‌کند، اما با هیپرهیدروز (تعریق بیش از حد) همراه نیست. دلیل آن این است که فیبرهای حرکتی تعریق از طریق شریان کاروتید خارجی منشعب می‌شوند و در فیبرهای پس‌عقده‌ای که از شریان کاروتید داخلی عبور می‌کنند، وجود ندارند¹⁾

Q آیا علائم بسته به محل آسیب عصبی متفاوت است؟

بله، متفاوت است. در آسیب نورون‌های اول و دوم، سه‌گانه میدریاز (گشادی مردمک)، رتراکسیون پلک (عقب‌رفتگی پلک) و هایپرهیدروز (تعریق زیاد) دیده می‌شود، اما در آسیب نورون سوم (پس‌عقده‌ای) هایپرهیدروز وجود ندارد. دلیل این است که فیبرهای حرکتی تعریق از گانگلیون فوقانی گردنی در امتداد شریان کاروتید خارجی منشعب می‌شوند و در فیبرهای پس‌عقده‌ای که در امتداد شریان کاروتید داخلی هستند، قرار ندارند¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

PDPS در اثر ضایعه در همان مسیر عصبی سمپاتیک چشمی سندرم هورنر ایجاد می‌شود، اما مکانیسم پاتوژنز به جای «انسداد» مسیر، «تحریک یا بیش‌فعالی» است¹⁾.

تروماتیک/ایاتروژنیک

ترومای گردن/ترومای بلانت: از دیرباز به عنوان علت PDPS شناخته شده است
پس از بی‌حسی موضعی: بی‌حسی دهانی، اپیدورال، بلوک شبکه بازویی، بلوک بین عضلات اسکالن و غیره¹⁾
قرار دادن یا خارج کردن کاتتر عروقی، جراحی‌های مرتبط با شریان کاروتید¹⁾

عروقی

تشریح شریان کاروتید
آنوریسم آئورت سینه‌ای
اتساع ورید ژوگولار داخلی: مواردی از اتساع جبرانی به دلیل عدم تشکیل ورید ژوگولار داخلی طرف مقابل که نورون دوم را تحت فشار قرار داده است گزارش شده است¹⁾

نئوپلاستیک

سرطان تیروئید (فشردگی شریان کاروتید داخلی)، سرطان مری (گسترش به پلور)، تومور اپکس ریه، متاستاز پاراورتبرال، نوروفیبروم، آدنوم تیروئید¹⁾

عفونی

سل، آسپرژیلوزیس، کریپتوکوکوزیس (به عنوان علت PDPS نورون دوم گزارش شده است)¹⁾

مرکزی

انفارکتوس دوطرفه تالاموس و مغز میانی (سکته مغزی نوک شریان بازیلار)، هماتوم حاد اپیدورال در فضای زیر سخت‌شامه نخاع

سایر موارد

ناهنجاری مهره‌های گردن، میگرن و سردردهای خوشه‌ای¹⁾

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

PDPS عمدتاً یک تشخیص بالینی است. تشخیص بر اساس سه‌گانه میدریاز، پس‌رفت پلک و هایپرهیدروز و همچنین سابقه پزشکی (ضربه، جراحی، بی‌حسی موضعی) انجام می‌شود. برای رد ضایعات ساختاری، تصویربرداری عصبی در امتداد مسیر سمپاتیک چشمی توصیه می‌شود.

تصویربرداری

آزمایش‌ها بر اساس ابعاد مشکوک به آسیب انتخاب می‌شوند.

بعد آسیب	آزمایش توصیه‌شده	ضایعاتی که باید رد شوند
نورون اول	MRI مغز / CT مغز بدون کنتراست	سکته مغزی، خونریزی، تومور داخل جمجمه
نورون دوم	آنژیوگرافی CT/MR قفسه سینه و گردن	توده اپکس ریه، آنوریسم آئورت سینه‌ای، عفونت
نورون سوم	آنژیوگرافی رزونانس مغناطیسی سر و گردن	تشریح، آنوریسم، ترومبوز شریان کاروتید داخلی

در مرحله حاد، CT سر و گردن همراه با آنژیوگرافی CT (CTA) برای رد تشریح شریان کاروتید و تومور انجام می‌شود. MRI سر و گردن همراه با MRA برای رد ضایعات ساختاری در طول زنجیره سمپاتیک مفید است¹⁾.

تشخیص افتراقی

سندرم هورنر: سه‌گانه مشخص (میوز، پتوز، آنهیدروز). با قطره آپراکلونیدین (0.5-1%)، میدریاز در چشم مبتلا و میوز در چشم سالم (معکوس شدن آنیزوکوری) قابل مشاهده است. حساسیت 88-100%
میدریاز همراه با فلج عصب حرکتی چشم: همراه با اختلال حرکتی چشم (پتوز، انحراف به پایین و خارج)
مردک تونیک (مردک آدی): میدریاز یک طرفه، فقدان رفلکس نوری، انقباض آهسته در پاسخ به نزدیک. با حساسیت به پیلوکارپین با غلظت پایین (0.1-0.125%) تشخیص داده می‌شود.
میدریازیس اپیزودیک خوش‌خیم (benign episodic mydriasis): گشاد شدن یک‌طرفه و گذرا مردمک که در زنان جوان شایع‌تر است. ممکن است با سردرد همراه باشد. ناشی از افزایش فعالیت موقت سمپاتیک در نظر گرفته می‌شود و با PDPS متفاوت است.
میدریازیس دارویی: گشاد شدن مردمک ناشی از داروهای آنتی‌کولینرژیک مانند آتروپین. به پیلوکارپین با غلظت بالا (۱-۲%) پاسخ نمی‌دهد.
میدریازیس تروماتیک: ناشی از پارگی اسفنکتر عنبیه و موارد مشابه.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بیماری زمینه‌ای اولویت دارد. بسیاری از بیماران به درمان اختصاصی برای خود PDPS نیاز ندارند.

درمان دارویی

کلونیدین (clonidine): آگونیست گیرنده آدرنرژیک α2. گزارش‌هایی از اثربخشی آن در تسکین علائم وجود دارد.

درمان جراحی

سمپاتکتومی (sympathectomy): برای مهار فعالیت سمپاتیک در PDPS پایدار استفاده می‌شود. گزارش شده است که در ۹۰٪ موارد مؤثر است. همچنین برای کاهش هیپرهیدروز و ورم ملتحمه و کراتیت ناشی از اگزوفتالمی اندیکاسیون دارد¹⁾

پیگیری

در صورت عدم اندیکاسیون جراحی یا امتناع بیمار: پیگیری منظم عصبی، چشمی و عروقی توصیه می‌شود¹⁾

Q آیا سندرم پورفور دو پتی خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

بله، در برخی موارد علائم خودبه‌خود برطرف می‌شوند. مدت زمان علائم از حداقل یک ماه تا نامحدود متغیر است و پیش‌آگهی به ماهیت بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. درمان بیماری زمینه‌ای اغلب به بهبود علائم کمک می‌کند و در موارد پایدار، کلونیدین یا سمپاتکتومی گزینه‌های درمانی هستند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مسیر ۳ نورونی سمپاتیک چشمی

مسیر سمپاتیک چشمی از سه نورون تشکیل شده است.

نورون اول (مرکزی): از قسمت خلفی-جانبی هیپوتالاموس شروع شده، از مغز میانی و بصل النخاع عبور کرده و به نخاع در سطح C8-T2 (مرکز مژگانی-نخاعی Budge) می‌رسد و با نورون دوم سیناپس تشکیل می‌دهد.
نورون دوم (پیش‌عقده‌ای): همراه با ریشه قدامی عصب نخاعی T1 از نخاع خارج شده، از زیر شریان ساب‌کلاوین و بالای ریه عبور کرده و در زنجیره سمپاتیک پیش‌مهره‌ای بالا می‌رود. در گانگلیون فوقانی گردنی در سطح مهره C2 سیناپس تشکیل می‌دهد¹⁾.
نورون سوم (پس‌عقده‌ای): از گانگلیون فوقانی گردنی منشعب می‌شود.
- شاخه‌های همراه شریان کاروتید خارجی: اعصاب حرکتی تعریق و عروق صورت را کنترل می‌کنند.
- شاخه‌های همراه شریان کاروتید داخلی: بیشتر منشعب شده و عروق پیشانی و پلک، غده اشکی، عضله مولر (بالابرنده پلک فوقانی) و عضله گشادکننده عنبیه را عصب‌دهی می‌کنند¹⁾.

مکانیسم بروز PDPS

اگر در هر نقطه از این مسیر سه‌نرونی «تحریک» اعمال شود، فعالیت بیش از حد سمپاتیک رخ داده و PDPS ایجاد می‌شود. اگر مسیر «مسدود» شود، سندرم هورنر بروز می‌کند. هر دو سندرم پاتوفیزیولوژی یکسانی (آسیب به زنجیره سمپاتیک چشمی) دارند و از نظر عملکردی تصاویر بالینی کاملاً متضادی را نشان می‌دهند¹⁾.

دلیل عدم همراهی با هیپرهیدروز در ضایعه نورون سوم این است که فیبرهای سودوموتور (تعریق) از گانگلیون فوقانی گردنی در امتداد شریان کاروتید خارجی منشعب می‌شوند و در فیبرهای پس‌گانگلیونی عبوری از شریان کاروتید داخلی قرار ندارند¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

گزارش مکانیسم جدید بروز ناشی از آژنزی ورید ژوگولار داخلی

PDPS ناشی از گشادشدگی ورید ژوگولار داخلی قبلاً به ندرت گزارش شده بود، اما در سال ۲۰۲۳ یک مکانیسم جدید بروز گزارش شد.

Salazar-Orellana و همکاران (2023) مورد یک زن 64 ساله را گزارش کردند که در آن عدم تشکیل ورید ژوگولار داخلی چپ منجر به اتساع جبرانی ورید ژوگولار داخلی راست و فشار بر زنجیره سمپاتیک گردنی راست شده و باعث PDPS نورون دوم گردید ¹⁾. بیمار به مدت دو سال اپیزودهای گذرای تعریق، تاری دید و فوتوفوبی یک طرفه راست را تجربه می‌کرد که با مانور والسالوا تحریک می‌شد و از دو هفته قبل پایدار شده بود. آنژیوگرافی CT/MR عدم تشکیل ورید ژوگولار داخلی چپ و فشار بر زنجیره سمپاتیک ناشی از اتساع ورید ژوگولار داخلی راست را تأیید کرد. بیمار جراحی را رد کرد و پیگیری منظم عصبی، چشمی و عروقی برنامه‌ریزی شد.

عدم تشکیل ورید ژوگولار داخلی یک ناهنجاری عروقی است که در حدود 0.05 تا 0.25٪ از جمعیت عمومی وجود دارد و معمولاً بدون علامت است. گزارش شده است که 20٪ از بیماران مبتلا به ناهنجاری‌های وریدی گردن و صورت دارای ناهنجاری وریدی تکاملی مغزی هستند و در صورت تشخیص ناهنجاری عروقی، آنژیوگرافی داخل جمجمه نیز باید در نظر گرفته شود ¹⁾.

8. منابع

Salazar-Orellana JLI, Aceytuno RD, Vasquez-Cortez NA, et al. Pourfour Du Petit Syndrome Due to Ipsilateral Internal Jugular Vein Distention. Cureus. 2023;15(5):e38741.
Evans RW, Garibay A, Foroozan R. Pourfour du Petit Syndrome Associated With Right Eye Pressure. Headache. 2017;57(6):937-942. PMID: 28295246.
Nadal J, Daien V, Audemard D, Jeanjean L. Pourfour du Petit Syndrome: A Rare Association With Cluster Headache. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(1):e15-e16. PMID: 30614949.