Sindrom Pourfour du Petit

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Sindrom Pourfour du Petit (PDPS) adalah sindrom langka yang disebabkan oleh hiperaktivitas jalur saraf simpatis okular.
• Triasnya meliputi midriasis ipsilateral, retraksi palpebra, dan hiperhidrosis, yang merupakan kebalikan dari sindrom Horner.
• Penyebab paling sering adalah trauma atau iatrogenik, namun dapat pula disebabkan oleh faktor vaskular, tumor, infeksi, dan lain-lain.
• Diagnosis terutama bersifat klinis, dan pencitraan saraf di sepanjang aksis simpatis okular penting untuk menyingkirkan lesi struktural.
• Dasar pengobatan adalah terapi penyakit yang mendasarinya, dan seringkali tidak diperlukan pengobatan spesifik untuk PDPS itu sendiri.
• Jika gejala menetap, pilihan pengobatan meliputi pemberian klonidin oral atau simpatektomi, dan pada beberapa kasus gejala dapat menghilang secara spontan.

1. Apa itu Sindrom Pourfour du Petit

Sindrom Pourfour du Petit (PDPS) adalah sindrom langka yang disebabkan oleh hiperaktivitas (stimulasi berlebihan) jalur saraf simpatis okular.

Pada tahun 1727, ahli anatomi dan oftalmologis Prancis François Pourfour du Petit pertama kali melaporkan midriasis, retraksi kelopak mata, dan hiperhidrosis wajah unilateral pada seorang prajurit dengan cedera leher ¹⁾.

Trias klasiknya adalah sebagai berikut:

• Midriasis (mydriasis): dilatasi pupil ipsilateral
• Retraksi kelopak mata (eyelid retraction): pelebaran fisura palpebra akibat hiperaktivitas simpatis otot Müller (otot tarsal superior)
• Hiperhidrosis (hyperhidrosis): Peningkatan keringat wajah ipsilateral

PDPS disebabkan oleh lesi pada jalur saraf simpatis okular yang sama dengan sindrom Horner. Mekanisme yang mendasarinya sama; jika jalur tersebut mengalami “stimulasi/overaktivitas”, maka timbul PDPS, dan jika “terblokir”, maka timbul sindrom Horner¹⁾. Kedua sindrom ini menunjukkan gambaran klinis yang secara fungsional berlawanan.

Sindrom ini sangat jarang terjadi, dan angka kejadian epidemiologis spesifik belum dilaporkan. Durasi gejala berkisar dari minimal 1 bulan hingga tidak terbatas, dan beberapa kasus dapat menghilang secara spontan.

Q Apa perbedaan antara sindrom Pourfour du Petit dan sindrom Horner?

A

Sindrom Horner disebabkan oleh “blokade” jalur saraf simpatis okular, yang menyebabkan miosis, ptosis, dan anhidrosis, sedangkan PDPS disebabkan oleh “stimulasi/overaktivitas” jalur yang sama, yang menyebabkan midriasis, retraksi kelopak mata, dan hiperhidrosis. Patofisiologi yang mendasarinya (lesi pada rantai simpatis okular) sama, tetapi temuan klinisnya berlawanan. Detailnya lihat bagian “Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci”.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

• Penglihatan kabur (blurred vision): Kadang-kadang pasien merasakan penglihatan kabur¹⁾
• Fotofobia (photophobia): Sensitivitas terhadap cahaya terjadi karena ketidakmampuan iris menghalangi cahaya akibat midriasis¹⁾
• Peningkatan keringat: Keringat pada sisi wajah yang terkena meningkat
• Perjalanan gejala: Dilaporkan adanya episode sementara yang dipicu oleh manuver Valsalva (mengejan) yang mendahului, kemudian berkembang menjadi gejala persisten¹⁾

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Temuan yang menyertai berbeda tergantung pada tingkat neuron yang terganggu (neuron pertama hingga ketiga).

Temuan utama

• Midriasis (mydriasis): Pelebaran pupil ipsilateral¹⁾
• Retraksi kelopak mata (eyelid retraction): Pembukaan celah palpebra akibat hiperaktivitas otot tarsal superior¹⁾
• Eksoftalmus (exophthalmos): Kadang disertai penonjolan bola mata ringan¹⁾
• Hiperhidrosis hemifasial (hemifacial hyperhidrosis): Peningkatan keringat pada wajah sisi yang sama (tidak terjadi pada lesi neuron ketiga)¹⁾

Perbandingan dengan sindrom Horner

PDPS

Mydriasis: Pelebaran pupil pada sisi yang sama

Retraksi palpebra: Pembukaan celah kelopak mata dan retraksi kelopak mata atas

Hiperhidrosis: Peningkatan keringat pada wajah dan dahi sisi yang sama (tidak ada pada lesi neuron ketiga)

Sindrom Horner

Miosis: penyempitan pupil ipsilateral

Ptosis: fisura palpebra menyempit dan ptosis kelopak mata atas

Anhidrosis: penurunan keringat pada wajah dan dahi ipsilateral

Temuan tambahan berdasarkan neuron yang terkena

• Lesi neuron pertama: dapat disertai hiperhidrosis hemilateral ipsilateral serta tanda gangguan saraf pusat (hemiparesis kontralateral, penurunan sensasi, paralisis vertikal gaze, ataksia, paralisis saraf kranial, vertigo, disfagia, nistagmus, kelemahan otot wajah)¹⁾
• Lesi neuron kedua: dapat disertai midriasis, proptosis, retraksi kelopak mata, hiperhidrosis wajah, serta nyeri lengan dan leher, pleksopati brakialis, paralisis pita suara, paralisis nervus frenikus¹⁾
• Lesi neuron ketiga: menunjukkan midriasis, proptosis, retraksi kelopak mata, tetapi tanpa hiperhidrosis. Hal ini karena serabut motorik keringat bercabang sepanjang arteri karotis eksterna, sehingga tidak termasuk dalam serabut postganglionik yang melalui arteri karotis interna¹⁾

Q Apakah gejala berbeda tergantung pada lokasi saraf yang terkena?

A

Ya, berbeda. Pada gangguan neuron pertama dan kedua, terdapat tiga gejala utama: midriasis, retraksi kelopak mata, dan hiperhidrosis. Namun, pada gangguan neuron ketiga (postganglionik), tidak disertai hiperhidrosis. Hal ini karena serabut motorik keringat bercabang dari ganglion servikal superior sepanjang arteri karotis eksterna, sehingga tidak termasuk dalam serabut postganglionik yang mengikuti arteri karotis interna ¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

PDPS terjadi akibat lesi pada jalur saraf simpatis okular yang sama dengan sindrom Horner, namun mekanismenya adalah “stimulasi/aktivitas berlebih” bukan “blokade” jalur tersebut ¹⁾.

Traumatis/Iatrogenik

• Trauma leher/trauma tumpul: Dikenal sejak lama sebagai penyebab PDPS
• Pasca anestesi lokal: Anestesi intraoral, anestesi epidural, blok pleksus brakialis, blok interskalen, dll. ¹⁾
• Pemasangan/pencabutan kateter vaskular, operasi terkait arteri karotis ¹⁾

Vaskular

• Diseksi arteri karotis
• Aneurisma aorta torakalis
• Dilatasi vena jugularis interna: Dilatasi kompensasi akibat agenesis vena jugularis interna kontralateral dilaporkan menekan neuron orde kedua¹⁾

Neoplastik

• Kanker tiroid (menekan arteri karotis interna) · Kanker esofagus (perluasan ke pleura) · Tumor apeks paru · Metastasis paravertebral · Neurofibroma · Adenoma tiroid¹⁾

Infeksi

• Tuberkulosis · Aspergilosis · Kriptokokosis (dilaporkan sebagai penyebab PDPS neuron orde kedua)¹⁾

Sentral

• Infarkt talamus dan mesensefalon bilateral (stroke ujung arteri basilar), hematoma epidural akut ke dalam ruang subdural spinal

Lainnya

• Malformasi vertebra servikal, migrain dan sakit kepala cluster¹⁾

Kapan Harus ke Dokter

Jika Anda menyadari adanya perbedaan ukuran mata (retraksi kelopak mata), perbedaan ukuran pupil, atau peningkatan keringat hanya pada satu sisi wajah, segera konsultasikan ke dokter mata atau dokter saraf. Jika gejala muncul setelah cedera, operasi, atau anestesi lokal, penting untuk memberi tahu dokter yang merawat.

4. Diagnosis dan Pemeriksaan

PDPS terutama merupakan diagnosis klinis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan tiga gejala utama: midriasis, retraksi kelopak mata, dan hiperhidrosis, serta riwayat medis (cedera, operasi, anestesi lokal). Untuk menyingkirkan lesi struktural, pencitraan saraf di sepanjang jalur saraf simpatis okular dianjurkan.

Pemeriksaan Pencitraan

Pilih pemeriksaan sesuai dengan dimensi yang diduga mengalami gangguan.

Dimensi gangguan	Pemeriksaan yang direkomendasikan	Lesi yang harus disingkirkan
Neuron pertama	MRI kepala / CT kepala non-kontras	Stroke, perdarahan, tumor intrakranial
Neuron kedua	Angiografi CT/MR toraks dan leher	Tumor apeks paru, aneurisma aorta toraks, infeksi
Neuron ketiga	Angiografi MR kepala dan leher	Diseksi arteri karotis interna, aneurisma, trombosis

Pada fase akut, lakukan CT kepala dan leher + CT angiografi (CTA) untuk menyingkirkan diseksi arteri karotis dan tumor. MRI kepala dan leher dengan MRA berguna untuk menyingkirkan lesi struktural di sepanjang jalur saraf simpatis¹⁾.

Diagnosis banding

• Sindrom Horner: Trias klasik (miosis, ptosis, anhidrosis). Tetes apraklonidin (0,5–1%) menyebabkan dilatasi pupil pada sisi yang terkena dan konstriksi pada sisi yang sehat (pembalikan anisokoria). Sensitivitas 88–100%
• Midriasis akibat kelumpuhan saraf okulomotor: Disertai gangguan gerakan mata (ptosis, deviasi ke bawah dan ke luar)
• Pupil tonik (pupil Adie): Midriasis unilateral, hilangnya refleks cahaya, kontraksi lambat saat akomodasi. Dibedakan dengan sensitivitas terhadap pilokarpin konsentrasi rendah (0,1–0,125%)
• Midriasis episodik unilateral jinak (benign episodic mydriasis): Midriasis unilateral sementara yang sering terjadi pada wanita muda. Dapat disertai sakit kepala. Dianggap sebagai hiperaktivitas simpatis sementara, berbeda dengan PDPS
• Midriasis akibat obat: Midriasis akibat obat antikolinergik seperti atropin. Tidak responsif terhadap pilokarpin konsentrasi tinggi (1-2%)
• Midriasis traumatik: Misalnya robekan sfingter iris

5. Pengobatan Standar

Pengobatan penyakit dasar adalah prioritas utama. Sebagian besar pasien tidak memerlukan pengobatan spesifik untuk PDPS itu sendiri.

Terapi obat

• Klonidin (clonidine): Agonis reseptor α2-adrenergik. Dilaporkan efektif untuk meredakan gejala

Terapi bedah

• Sympatektomi (sympathectomy) : Digunakan untuk menekan aktivitas saraf simpatis pada PDPS persisten. Dilaporkan efektif pada hingga 90% kasus. Juga diindikasikan untuk mengurangi hiperhidrosis dan konjungtivitis/keratitis akibat proptosis¹⁾

Observasi

• Jika operasi tidak diindikasikan atau pasien menolak: dianjurkan pemantauan rutin neurologis, oftalmologis, dan vaskular¹⁾

Hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan

Gejala PDPS dapat menghilang secara spontan, namun jika terdapat penyakit dasar (tumor, diseksi karotis, aneurisma aorta, dll.) diperlukan penanganan darurat. Terlepas dari berat ringannya gejala, prioritas utama adalah investigasi penyebab.

Q Apakah sindrom Pourfour du Petit dapat sembuh sendiri?

A

Ya, beberapa kasus dapat menghilang secara spontan. Durasi gejala berkisar dari minimal 1 bulan hingga tidak terbatas, dan prognosis tergantung pada sifat penyakit dasar. Pengobatan penyakit dasar sering kali memperbaiki gejala; jika menetap, klonidin atau sympatektomi menjadi pilihan.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Jalur 3 neuron saraf simpatis okular

Jalur saraf simpatis okular terdiri dari tiga neuron.

• Neuron pertama (sentral): Berasal dari hipotalamus posterolateral, turun melalui otak tengah dan medula oblongata, mencapai sumsum tulang belakang C8-T2 (pusat siliospinal Budge), dan membentuk sinaps dengan neuron kedua.
• Neuron kedua (preganglionik): Keluar dari sumsum tulang belakang bersama akar anterior saraf toraks pertama, melewati bawah arteri subklavia dan di atas apeks paru, lalu naik melalui rantai simpatis prevertebral. Membentuk sinaps di ganglion servikal superior setinggi vertebra servikal kedua ¹⁾
• Neuron ketiga (postganglionik): Bercabang dari ganglion servikal superior.
  • Cabang yang mengikuti arteri karotis eksterna: Mengontrol aktivitas keringat dan vasomotor wajah.
  • Cabang yang mengikuti arteri karotis interna: Bercabang lebih lanjut untuk mengontrol vasomotor dahi dan kelopak mata, kelenjar lakrimal, otot tarsal superior (otot Müller), dan otot dilator pupil iris ¹⁾

Mekanisme terjadinya PDPS

Jika “stimulasi” diterapkan pada titik mana pun di jalur 3-neuron ini, terjadi hiperaktivitas simpatis dan PDPS berkembang. Jika jalur “diblokir”, sindrom Horner berkembang. Kedua sindrom ini berbagi patofisiologi yang sama (kerusakan rantai simpatis okular) dan menunjukkan gambaran klinis yang secara fungsional berlawanan ¹⁾.

Alasan tidak adanya hiperhidrosis pada lesi neuron tersier adalah karena serat sudomotor bercabang dari ganglion servikalis superior sepanjang arteri karotis eksterna dan tidak termasuk dalam serat postganglionik yang melalui arteri karotis interna ¹⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Laporan Mekanisme Onset Baru akibat Agenesis Vena Jugularis Interna

PDPS akibat dilatasi vena jugularis interna jarang dilaporkan sebelumnya, tetapi mekanisme onset baru dilaporkan pada tahun 2023.

Salazar-Orellana dkk. (2023) melaporkan kasus seorang wanita berusia 64 tahun dengan agenesis vena jugularis interna kiri yang menyebabkan dilatasi kompensasi vena jugularis interna kanan, menekan rantai simpatis servikal kanan dan menyebabkan PDPS neuron kedua ¹⁾. Pasien mengalami episode hiperhidrosis, penglihatan kabur, dan fotofobia sementara yang dipicu oleh manuver Valsalva selama dua tahun, yang menjadi persisten sejak dua minggu sebelumnya. Angiografi CT/MR mengonfirmasi agenesis vena jugularis interna kiri dan kompresi rantai simpatis akibat dilatasi vena jugularis interna kanan. Pasien menolak operasi, dan direncanakan pemantauan neurologis, oftalmologis, dan vaskular secara teratur.

Agenesis vena jugularis interna adalah malformasi vaskular yang terdapat pada sekitar 0,05–0,25% populasi umum dan biasanya asimtomatik. Dilaporkan bahwa 20% pasien dengan malformasi vena di leher dan wajah memiliki kelainan vena perkembangan otak yang menyertai, sehingga jika ditemukan malformasi vaskular, angiografi intrakranial juga harus dipertimbangkan ¹⁾.

---

8. Referensi

1. Salazar-Orellana JLI, Aceytuno RD, Vasquez-Cortez NA, et al. Pourfour Du Petit Syndrome Due to Ipsilateral Internal Jugular Vein Distention. Cureus. 2023;15(5):e38741.
2. Evans RW, Garibay A, Foroozan R. Pourfour du Petit Syndrome Associated With Right Eye Pressure. Headache. 2017;57(6):937-942. PMID: 28295246.
3. Nadal J, Daien V, Audemard D, Jeanjean L. Pourfour du Petit Syndrome: A Rare Association With Cluster Headache. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(1):e15-e16. PMID: 30614949.