กลุ่มอาการพูร์ฟูร์ ดู เปอตี

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

กลุ่มอาการพูร์ฟูร์ ดู เปอตี (PDPS) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากการทำงานมากเกินไปของเส้นประสาทซิมพาเทติกที่ตา
ลักษณะสามประการ ได้แก่ รูม่านตาขยายข้างเดียวกัน หนังตาหด และเหงื่อออกมาก ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกตรงกันข้ามกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บหรือจากการรักษาทางการแพทย์ และยังมีสาเหตุอื่นๆ อีกหลากหลาย เช่น หลอดเลือด เนื้องอก และการติดเชื้อ
การวินิจฉัยส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก และการตรวจภาพทางระบบประสาทตามแนวเส้นประสาทซิมพาเทติกที่ตาเป็นสิ่งสำคัญเพื่อแยกโรครอยโรคทางโครงสร้าง
การรักษาหลักคือการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ โดยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องรักษาเฉพาะสำหรับ PDPS เอง
หากอาการยังคงอยู่ การรับประทานโคลนิดีนหรือการผ่าตัดตัดเส้นประสาทซิมพาเทติกเป็นทางเลือก และบางรายอาจหายได้เอง

1. กลุ่มอาการพูร์ฟูร์ ดู เปอตี (Pourfour du Petit Syndrome) คืออะไร

กลุ่มอาการพูร์ฟูร์ ดู เปอตี (Pourfour du Petit Syndrome; PDPS) เป็นกลุ่มอาการที่พบได้ยากซึ่งเกิดจากการทำงานมากเกินไป (การกระตุ้นมากเกินไป) ของเส้นทางประสาทซิมพาเทติกที่ตา

ในปี ค.ศ. 1727 François Pourfour du Petit นักกายวิภาคศาสตร์และจักษุแพทย์ชาวฝรั่งเศส ได้รายงานครั้งแรกในทหารที่ได้รับบาดเจ็บที่คอ โดยมีอาการม่านตาขยาย หนังตาหดรั้ง และเหงื่อออกมากครึ่งหน้า¹⁾

สามอาการหลักแบบคลาสสิกมีดังนี้

ม่านตาขยาย (mydriasis) : รูม่านตาขยายข้างเดียวกัน
หนังตาหดรั้ง (eyelid retraction) : การเปิดของรอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นเนื่องจากการทำงานมากเกินไปของเส้นประสาทซิมพาเทติกต่อกล้ามเนื้อมึลเลอร์ (Müller muscle) ของเปลือกตาบน
เหงื่อออกมาก (hyperhidrosis) : เหงื่อออกมากที่ใบหน้าด้านเดียวกัน

PDPS เกิดจากรอยโรคที่เส้นประสาทซิมพาเทติกตาเส้นเดียวกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ กลไกพื้นฐานเหมือนกัน เมื่อเส้นทางถูกกระตุ้นหรือทำงานมากเกินไปจะเกิด PDPS เมื่อถูกปิดกั้นจะเกิดกลุ่มอาการฮอร์เนอร์¹⁾ ทั้งสองกลุ่มอาการมีลักษณะทางคลินิกที่ตรงกันข้ามกันในเชิงหน้าที่

เป็นกลุ่มอาการที่พบได้น้อยมาก ยังไม่มีรายงานตัวเลขทางระบาดวิทยาที่แน่ชัด ระยะเวลาของอาการมีตั้งแต่ 1 เดือนจนถึงไม่จำกัด และบางรายอาจหายได้เอง

Q กลุ่มอาการพูร์ฟูร์ ดู เปอตี และกลุ่มอาการฮอร์เนอร์แตกต่างกันอย่างไร?

กลุ่มอาการฮอร์เนอร์เกิดจากการปิดกั้นเส้นทางประสาทซิมพาเทติกตา ทำให้รูม่านตาเล็กลง หนังตาตก และไม่มีเหงื่อ ส่วน PDPS เกิดจากการกระตุ้นหรือทำงานมากเกินไปของเส้นทางเดียวกัน ทำให้รูม่านตาขยาย หนังตาหดตัว และเหงื่อออกมาก พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐาน (รอยโรคที่เส้นประสาทซิมพาเทติกตา) เหมือนกัน แต่ลักษณะทางคลินิกตรงกันข้าม ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

2. อาการหลักและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ตามัว (blurred vision) : อาจรู้สึกว่าการมองเห็นไม่ชัด¹⁾
อาการกลัวแสง (photophobia) : เกิดจากม่านตาขยายทำให้การบังแสงไม่สมบูรณ์ ส่งผลให้ไวต่อแสง¹⁾
เหงื่อออกมากขึ้น : เหงื่อออกมากขึ้นบริเวณใบหน้าด้านที่ได้รับผลกระทบ
ลักษณะอาการ : มักมีอาการชั่วคราวที่เกิดจากการทำ Valsalva maneuver (การเบ่งหรือออกแรง) นำมาก่อน แล้วค่อย发展为อาการต่อเนื่องตามรายงาน¹⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

อาการที่พบร่วมจะแตกต่างกันไปตามระดับของเส้นประสาทที่ได้รับผลกระทบ (นิวรอนลำดับที่ 1-3)

อาการแสดงหลัก

ม่านตาขยาย (mydriasis) : รูม่านตาข้างเดียวกันขยายใหญ่ขึ้น¹⁾
หนังตาหดรั้ง (eyelid retraction) : เปลือกตาเปิดกว้างขึ้นเนื่องจากกล้ามเนื้อ superior tarsal ทำงานมากเกินไป¹⁾
ตาโปน (exophthalmos) : อาจมีตาโปนเล็กน้อยร่วมด้วย¹⁾
เหงื่อออกมากครึ่งหน้า (hemifacial hyperhidrosis) : เหงื่อออกมากที่ใบหน้าด้านเดียวกัน (ไม่พบในรอยโรคของนิวรอนลำดับที่สาม)¹⁾

การเปรียบเทียบกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์

PDPS

ม่านตาขยาย : รูม่านตาขยายด้านเดียวกัน

หนังตาหดรั้ง : หนังตาบนเปิดกว้างและหดรั้ง

เหงื่อออกมาก : เหงื่อออกมากที่ใบหน้าและหน้าผากด้านเดียวกัน (ไม่มีในรอยโรคของนิวรอนลำดับที่สาม)

กลุ่มอาการฮอร์เนอร์

ม่านตาหด (Miosis): รูม่านตาหดเล็กลงข้างเดียวกับรอยโรค

หนังตาตก (Ptosis): รอยแยกเปลือกตาแคบลง หนังตาบนตก

เหงื่อออกน้อย (Anhidrosis): การขับเหงื่อลดลงบริเวณใบหน้าและหน้าผากข้างเดียวกับรอยโรค

อาการเพิ่มเติมจำแนกตามระดับรอยโรค

รอยโรคระดับนิวรอนที่ 1: อาจมีเหงื่อออกมากครึ่งซีกข้างเดียวกับรอยโรค ร่วมกับอาการแสดงของระบบประสาทส่วนกลาง (เช่น อัมพาตครึ่งซีกตรงข้าม, ความรู้สึกลดลง, ตาเหลือกขึ้นลงไม่ได้, เดินเซ, อัมพาตเส้นประสาทสมอง, เวียนศีรษะ, กลืนลำบาก, อาตา, กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง) ¹⁾
รอยโรคระดับนิวรอนที่ 2: อาจมีม่านตาขยาย, ตาโปน, หนังตาหด, เหงื่อออกมากที่ใบหน้า ร่วมกับอาการปวดแขนและคอ, ความผิดปกติของเส้นประสาทแขน, อัมพาตเส้นเสียง, อัมพาตเส้นประสาทกะบังลม ¹⁾
รอยโรคระดับนิวรอนที่ 3: มีม่านตาขยาย, ตาโปน, หนังตาหด แต่ไม่มีเหงื่อออกมาก เนื่องจากเส้นใยประสาทที่ควบคุมการขับเหงื่อแยกไปตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอก จึงไม่รวมอยู่ในเส้นใยประสาทหลังปมประสาทที่ผ่านหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน ¹⁾

Q อาการแตกต่างกันตามตำแหน่งของเส้นประสาทที่ถูกทำลายหรือไม่?

ใช่ แตกต่างกัน ในรอยโรคของนิวรอนลำดับที่ 1 และ 2 จะมีสามอาการร่วมคือ รูม่านตาขยาย หนังตาถอย และเหงื่อออกมาก แต่ในรอยโรคของนิวรอนลำดับที่ 3 (หลังปมประสาท) จะไม่มีเหงื่อออกมาก เนื่องจากเส้นใยประสาทที่ควบคุมการขับเหงื่อจะแยกจากปมประสาทซูพีเรียเซอร์วิคัลไปตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอก จึงไม่รวมอยู่ในเส้นใยหลังปมประสาทที่ตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

PDPS เกิดจากรอยโรคที่เส้นทางประสาทซิมพาเทติกตาเช่นเดียวกับกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ แต่กลไกการเกิดโรคคือ “การกระตุ้น/การทำงานมากเกินไป” ไม่ใช่ “การอุดกั้น” ของเส้นทาง¹⁾

สาเหตุจากการบาดเจ็บและจากการแพทย์

การบาดเจ็บที่คอและการบาดเจ็บแบบทื่อ : เป็นสาเหตุที่รู้จักกันมานานของ PDPS
หลังการให้ยาชาเฉพาะที่ : การฉีดยาชาในช่องปาก การฉีดยาชาแก้ปวดนอกเยื่อดูรา การบล็อกเส้นประสาทบริเวณแขน การบล็อกระหว่างกล้ามเนื้อสคาลีน เป็นต้น¹⁾
การใส่และถอดสายสวนหลอดเลือด การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงคาโรติด¹⁾

สาเหตุจากหลอดเลือด

การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคาโรติด
โป่งพองของหลอดเลือดแดงใหญ่ทรวงอก
การขยายตัวของหลอดเลือดดำคอภายใน: มีรายงานการขยายตัวแบบชดเชยเนื่องจากการไม่มีหลอดเลือดดำคอภายในฝั่งตรงข้าม ซึ่งกดทับนิวรอนลำดับที่สอง¹⁾

เนื้องอก

มะเร็งต่อมไทรอยด์ (กดทับหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน) · มะเร็งหลอดอาหาร (ลุกลามไปยังเยื่อหุ้มปอด) · เนื้องอกที่ปลายปอด · การแพร่กระจายไปยังกระดูกสันหลัง · นิวโรไฟโบรมา · เนื้องอกต่อมไทรอยด์ชนิดไม่ร้าย¹⁾

การติดเชื้อ

วัณโรค · แอสเปอร์จิลโลซิส · คริปโตคอกโคซิส (รายงานว่าเป็นสาเหตุของ PDPS ของนิวรอนลำดับที่สอง)¹⁾

สาเหตุจากระบบประสาทส่วนกลาง

ภาวะสมองขาดเลือดในทาลามัสและสมองส่วนกลางทั้งสองข้าง (โรคหลอดเลือดสมองส่วนปลายของหลอดเลือดแดงเบซิลาร์) และก้อนเลือดในช่องเหนือเยื่อดูราในช่องไขสันหลัง

อื่นๆ

ความผิดปกติของกระดูกคอ ไมเกรน และปวดศีรษะแบบคลัสเตอร์¹⁾

หากสังเกตเห็นอาการต่างๆ เช่น ความแตกต่างของขนาดตาทั้งสองข้าง (หนังตาหดรั้ง) รูม่านตาไม่เท่ากัน หรือเหงื่อออกมากขึ้นเพียงข้างเดียวของใบหน้า ควรไปพบจักษุแพทย์หรืออายุรแพทย์ระบบประสาท หากเกิดขึ้นหลังการบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือการฉีดยาชาเฉพาะที่ ควรแจ้งให้แพทย์ที่ดูแลทราบ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

PDPS เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นหลัก โดยวินิจฉัยจากสามอาการหลัก ได้แก่ รูม่านตาขยาย หนังตาหดรั้ง และเหงื่อออกมาก ร่วมกับประวัติการเจ็บป่วย (ประวัติการบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือการฉีดยาชาเฉพาะที่) เพื่อแยกโรคทางโครงสร้าง ควรทำการตรวจภาพถ่ายทางรังสีตามแนวเส้นประสาทซิมพาเทติกของตา

การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

เลือกการตรวจตามมิติที่สงสัยว่ามีความผิดปกติ

มิติของความผิดปกติ	การตรวจที่แนะนำ	รอยโรคที่ควรแยกออก
นิวรอนลำดับที่ 1	MRI ศีรษะ / CT ศีรษะแบบไม่ใช้สารทึบแสง	โรคหลอดเลือดสมอง เลือดออก เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
นิวรอนลำดับที่ 2	CT/MR angiography ของทรวงอกและคอ	ก้อนที่ปลายปอด โป่งพองของเอออร์ตาทรวงอก การติดเชื้อ
เซลล์ประสาทลำดับที่ 3	MR angiography ของศีรษะและคอ	การฉีกขาดของผนังหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน, โป่งพอง, ลิ่มเลือดอุดตัน

ในระยะเฉียบพลัน ให้ทำ CT scan ศีรษะและคอร่วมกับ CT angiography (CTA) เพื่อแยกการฉีกขาดของหลอดเลือดแดงคาโรติดและเนื้องอก MRI ศีรษะและคอร่วมกับ MRA มีประโยชน์ในการแยกโรคโครงสร้างตามแนวเส้นประสาทซิมพาเทติก¹⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

กลุ่มอาการฮอร์เนอร์: สามอาการที่ตรงกันข้าม (ม่านตาหด, หนังตาตก, ไม่มีเหงื่อ) การหยอดยาอาพราโคลนิดีน (0.5-1%) จะทำให้ตาข้างที่ affected ขยาย และตาข้างปกติหด (กลับข้างของ anisocoria) ความไว 88-100%
ม่านตาขยายจากอัมพาตของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตา: ร่วมกับความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา (หนังตาตก, ตาเบี่ยงออกด้านล่าง)
รูม่านตาแบบโทนิก (Adie pupil): ม่านตาข้างเดียวขยาย, ปฏิกิริยาต่อแสงหายไป, การหดตัวช้าเมื่อมองใกล้ แยกโดยการไวต่อยาพิโลคาร์พีนความเข้มข้นต่ำ (0.1-0.125%)
ม่านตาขยายข้างเดียวแบบเป็นๆ หายๆ (benign episodic mydriasis) : พบมากในหญิงสาว ม่านตาขยายข้างเดียวชั่วคราว อาจมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย เชื่อว่าเกิดจากระบบประสาทซิมพาเทติกทำงานมากเกินไปชั่วคราว ซึ่งแตกต่างจาก PDPS
ม่านตาขยายจากยา : การขยายม่านตาจากยาต้านโคลิเนอร์จิก เช่น อะโทรพีน ไม่ตอบสนองต่อพิโลคาร์พีนความเข้มข้นสูง (1-2%)
ม่านตาขยายจากการบาดเจ็บ : เช่น การฉีกขาดของกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาโรคพื้นเดิม เป็นสิ่งสำคัญที่สุด ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะสำหรับ PDPS

การรักษาด้วยยา

โคลนิดีน (clonidine) : ยากระตุ้นตัวรับอัลฟา-2 อะดรีเนอร์จิก มีรายงานว่าช่วยบรรเทาอาการได้

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดตัดเส้นประสาทซิมพาเทติก (sympathectomy) : ใช้เพื่อยับยั้งการทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกใน PDPS แบบต่อเนื่อง มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในผู้ป่วยสูงถึง 90% นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ในการลดภาวะเหงื่อออกมากและเยื่อบุตาอักเสบ/กระจกตาอักเสบที่เกิดจากตาโปน¹⁾

การติดตามอาการ

กรณีที่ไม่สามารถผ่าตัดได้หรือผู้ป่วยปฏิเสธ: แนะนำให้ติดตามผลทางระบบประสาท จักษุ และหลอดเลือดเป็นระยะ¹⁾

Q กลุ่มอาการพัวร์ฟูร์ ดู เปอตี (Pourfour du Petit syndrome) สามารถหายได้เองหรือไม่?

ใช่ มีบางกรณีที่อาการหายได้เอง ระยะเวลาของอาการอาจสั้นเพียง 1 เดือนหรือยาวนานไม่จำกัด การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคพื้นฐาน การรักษาโรคพื้นฐานมักช่วยให้อาการดีขึ้น หากอาการยังคงอยู่ อาจพิจารณาใช้ยาโคลนิดีนหรือการผ่าตัดตัดเส้นประสาทซิมพาเทติก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เส้นทางประสาทซิมพาเทติกตา 3 นิวรอน

เส้นทางประสาทซิมพาเทติกตาประกอบด้วยนิวรอน 3 ตัว

นิวรอนลำดับที่ 1 (ส่วนกลาง): เริ่มจากไฮโปทาลามัสส่วนหลังด้านข้าง ลงผ่านสมองส่วนกลางและเมดัลลาไปยังไขสันหลังระดับ C8-T2 (ศูนย์กลางซิลิโอสไปนัลของ Budge) และสร้างไซแนปส์กับนิวรอนลำดับที่ 2
นิวรอนลำดับที่ 2 (ก่อนปมประสาท): ออกจากไขสันหลังพร้อมกับรากประสาทหน้าของทรวงอกเส้นที่ 1 ผ่านใต้หลอดเลือดแดงซับเคลเวียนและเหนือยอดปอด ขึ้นไปตามแนวประสาทซิมพาเทติกก่อนกระดูกสันหลัง และสร้างไซแนปส์ที่ปมประสาทซูพีเรียเซอร์วิคัลระดับกระดูกสันหลังส่วนคอข้อที่ 2¹⁾
นิวรอนลำดับที่ 3 (หลังปมประสาท): แยกจากปมประสาทซูพีเรียเซอร์วิคัล
- แขนงตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอก: ควบคุมการขับเหงื่อและการเคลื่อนไหวของหลอดเลือดที่ใบหน้า
- แขนงตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน: แยกเพิ่มเติมเพื่อควบคุมการเคลื่อนไหวของหลอดเลือดที่หน้าผากและเปลือกตา ต่อมน้ำตา กล้ามเนื้อมึลเลอร์ของเปลือกตาบน และกล้ามเนื้อขยายม่านตา¹⁾

กลไกการเกิด PDPS

เมื่อมีการกระตุ้น ณ จุดใดจุดหนึ่งในวิถีประสาทสามเซลล์นี้ จะเกิดการทำงานเกินของระบบประสาทซิมพาเทติก นำไปสู่การเกิด PDPS หากวิถีประสาทถูกปิดกั้น จะเกิดกลุ่มอาการฮอร์เนอร์ ทั้งสองกลุ่มอาการมีพยาธิสรีรวิทยาเดียวกัน (ความเสียหายต่อสายประสาทซิมพาเทติกของตา) แต่แสดงอาการทางคลินิกที่ตรงกันข้ามในเชิงหน้าที่¹⁾

สาเหตุที่รอยโรคของเซลล์ประสาทลำดับที่สามไม่ทำให้เกิดเหงื่อออกมาก เนื่องจากเส้นใยซูโดมอเตอร์ (sudomotor) แยกจากปมประสาทซูพีเรียร์เซอร์วิคัลไปตามหลอดเลือดแดงคาโรติดภายนอก และไม่รวมอยู่ในเส้นใยหลังปมประสาทที่ผ่านหลอดเลือดแดงคาโรติดภายใน¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

รายงานกลไกการเกิดโรคใหม่จากการไม่มีหลอดเลือดดำคอภายใน

PDPS จากการขยายของหลอดเลือดดำคอภายในแทบไม่มีรายงานมาก่อน แต่ในปี 2023 มีรายงานกลไกการเกิดโรคใหม่

Salazar-Orellana และคณะ (2023) รายงานกรณีหญิงอายุ 64 ปี ที่มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำคอภายในด้านขวาแบบชดเชยเนื่องจากการไม่มีหลอดเลือดดำคอภายในด้านซ้าย ทำให้กดทับเส้นประสาทซิมพาเทติกที่คอด้านขวาและทำให้เกิด PDPS ของนิวรอนลำดับที่สอง¹⁾ ผู้ป่วยมีอาการเหงื่อออกมากด้านขวา มองเห็นไม่ชัด และกลัวแสงชั่วคราวที่เกิดจากการทำ Valsalva maneuver เป็นเวลา 2 ปี และอาการคงที่ตั้งแต่ 2 สัปดาห์ก่อน การตรวจ CT/MR angiography พบการไม่มีหลอดเลือดดำคอภายในด้านซ้ายและการขยายตัวของหลอดเลือดดำคอภายในด้านขวาที่กดทับเส้นประสาทซิมพาเทติก ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด และวางแผนติดตามทางระบบประสาท จักษุ และหลอดเลือดเป็นระยะ

การไม่มีหลอดเลือดดำคอภายในเป็นความผิดปกติของหลอดเลือดที่พบในประชากรทั่วไปประมาณ 0.05-0.25% และมักไม่มีอาการ มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดดำที่คอและใบหน้า 20% มีความผิดปกติของหลอดเลือดดำในสมองร่วมด้วย ดังนั้นเมื่อพบความผิดปกติของหลอดเลือด ควรพิจารณาตรวจหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะด้วย¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Salazar-Orellana JLI, Aceytuno RD, Vasquez-Cortez NA, et al. Pourfour Du Petit Syndrome Due to Ipsilateral Internal Jugular Vein Distention. Cureus. 2023;15(5):e38741.
Evans RW, Garibay A, Foroozan R. Pourfour du Petit Syndrome Associated With Right Eye Pressure. Headache. 2017;57(6):937-942. PMID: 28295246.
Nadal J, Daien V, Audemard D, Jeanjean L. Pourfour du Petit Syndrome: A Rare Association With Cluster Headache. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(1):e15-e16. PMID: 30614949.