交感神经过度兴奋假说
瞳孔开大肌痉挛：交感神经刺激引起的周围性、一过性痉挛导致瞳孔散大。
蝌蚪状瞳孔（瞳孔开大肌节段性痉挛导致的不规则散瞳）本质上被认为是相同的。
良性发作性瞳孔散大（良性发作性瞳孔散大）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是良性发作性瞳孔散大？
Section titled “1. 什么是良性发作性瞳孔散大？”良性发作性瞳孔散大（Benign Episodic Mydriasis; BEM）是一种罕见的疾病，其特征为一过性、自然缓解的单侧（罕见双侧）瞳孔散大。如果瞳孔不等（anisocoria）是孤立性、发作性的，且不伴有神经症状或体征，则可诊断为BEM。
单侧者称为良性发作性单侧瞳孔散大（BEUM），双侧者称为良性发作性双侧瞳孔散大（BEBM）。同一患者后续发作时可能出现单侧或双侧散大。
生理性瞳孔不等大存在于多达20%的健康人中。如果左右差异≤1 mm、明暗下无变化、且对光反射和辐辏反射正常，则视为生理性。
流行病学： 病例报告显示女性占绝对优势，报告年龄范围为5~53岁。多见于健康年轻女性。文献主要为病例报告和病例系列，真实患病率未知1)。有偏头痛病史或家族史者风险增高。
Q
良性发作性瞳孔散大（BEM）有多罕见？
A
非常罕见，缺乏系统的流行病学数据。现有文献主要为病例报告和病例系列1)。女性多见，报告年龄范围为5~53岁。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”发作期间出现的主要症状如下。
关于与头痛的关系，意见不一。有报告称瞳孔散大时通常不伴有头痛，但也有报告称头痛与同侧眼部症状同时出现，且不会转移到对侧。
临床所见（医生检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”BEM的检查特征如下。
- 瞳孔散大：保持正圆形，对直接、间接光反射及近反射有收缩反应。
- 无上睑下垂・眼球运动正常：与动眼神经麻痹的重要鉴别点。
- RAPD（相对性传入性瞳孔缺损）阴性：不提示视神经病变。
- 深腱反射正常：不提示全身神经系统疾病参与。
- 发作间期正常所见：需确认明处和暗处瞳孔功能正常。
发作的特征如下。
| 特性 | 描述范围 |
|---|---|
| 持续时间 | 10分钟至数小时（平均12小时），有时持续数周 |
| 频率 | 每天数次至每年数次，常反复发作约1年 |
| 侧别 | 主要为单侧。罕见双侧（Ahn等报道的19岁女性：每2-3天发作一次，持续1-2小时的双侧间歇性瞳孔散大） |
Q
瞳孔散大的发作持续多久？
A
最常见的是10分钟到数小时，平均持续时间为12小时。也有持续数周的病例报告。发作频率从每天数次到每年数次，通常持续约一年。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”BEM的确切病因尚不清楚，但认为与虹膜肌自主神经支配的调节异常有关。
主要风险因素：
- 女性：大多数病例报告为女性。
- 偏头痛病史或家族史：偏头痛发作时发作频率增加。一些报告将BEM描述为偏头痛先兆或眼肌麻痹性偏头痛的一种类型。但BEM的诊断不要求有偏头痛病史。
- 焦虑：一些病例报告显示与焦虑相关。
主要病因假说：
基本概念是交感神经系统（控制瞳孔开大肌）和副交感神经系统（控制瞳孔括约肌）之间的失衡。
- 交感神经刺激引起的周围性一过性瞳孔开大肌痉挛。此外，蝌蚪状瞳孔（瞳孔开大肌节段性痉挛导致的不规则散瞳）本质上也被认为是相同的。
- 副交感神经活动降低→交感神经拮抗丧失→散瞳（副交感神经系统功能低下学说）。
- 偏头痛相关的皮质扩散性抑制（CSD）引起的自主神经功能障碍1)。
Q
没有偏头痛也会发生BEM吗？
A
偏头痛病史并非BEM诊断的必要条件。也有报告显示其与焦虑相关，可在具有多种背景的患者中发生。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”BEM是排除性诊断。首先系统性地排除严重病因后确诊。
瞳孔及神经学检查
Section titled “瞳孔及神经学检查”确认以下所见：
- 瞳孔的正圆形、直接对光反射、间接对光反射、近反射
- 眼睑下垂、眼球运动、深腱反射
- 发作间期明处和暗处的瞳孔功能
神经影像学检查
Section titled “神经影像学检查”- 如果存在持续性瞳孔不等，使用2.5%乙酰甲胆碱（或0.125%毛果芸香碱）进行去神经超敏试验可确诊Adie强直性瞳孔。BEM不显示去神经超敏反应。
- 怀疑药物性散瞳时，用1%毛果芸香碱确认缩瞳是有用的。
- 由于许多BEM病例不在急性发作期间就诊，通常不需要毛果芸香碱滴眼试验。
主要鉴别诊断
Section titled “主要鉴别诊断”以下是需要排除的主要疾病。
| 疾病 | 与BEM的主要区别 |
|---|---|
| 第三脑神经麻痹 | 伴有上睑下垂和眼球运动障碍 |
| Adie强直性瞳孔 | 对光反射消失；0.125%毛果芸香碱试验显示去神经超敏阳性 |
| Horner综合征 | 瞳孔缩小+轻度上睑下垂；无汗症。通过阿普拉可乐定滴眼试验鉴别 |
| 药物性散瞳 | 瞳孔散大固定最常见的原因。对1%毛果芸香碱无反应。 |
| 颅内动脉瘤 | 通过MRI/MRA排除 |
| 闭角型青光眼 | 伴有眼压升高、剧烈眼痛和角膜水肿 |
| 眼肌麻痹性偏头痛 | 伴有眼球运动障碍 |
其他鉴别诊断还包括脑卒中、颅内出血、感染、眼眶蜂窝织炎、肿瘤、外伤、Pourfour du Petit综合征和钩回疝1)。
Q
什么情况下需要接受影像学检查？
A
如果短时间内自然缓解且无伴随症状，通常不需要影像学检查。但如果瞳孔散大持续存在、伴有眼睑下垂或复视、老年患者或怀疑动脉瘤时，应进行脑部MRI/MRA检查。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”BEM没有特异性治疗方法。对症治疗和患者解释是治疗的核心。
- 观察：无需特殊治疗，对症处理即可。
- 偏头痛治疗：如果与偏头痛密切相关，则进行旨在缓解偏头痛的治疗。
- 患者教育和安心（reassurance）：解释其良性、自然缓解的性质，避免不必要的侵入性检查。孤立性BEM患者的神经学预后良好，典型的BEM无需进一步的神经诊断学检查1)。
Darko & Basnet（2025）的病例中，一名52岁女性单侧瞳孔散大和头痛在住院期间自然改善，使用常规偏头痛药物后出院1)。他们得出结论，认识BEM有助于避免不必要的侵入性检查并提供适当的安心。
Q
BEM需要特殊治疗吗？
A
没有特异性治疗方法，主要是对症治疗和向患者解释并提供安心。如果有偏头痛病史，则治疗偏头痛。孤立性BEM的神经学预后良好1)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”正常瞳孔的神经支配
Section titled “正常瞳孔的神经支配”正常瞳孔大小由交感神经系统和副交感神经系统的平衡决定。
- 副交感神经系统：缩瞳中枢（Edinger-Westphal核；EW核）→节后神经元→瞳孔括约肌→缩瞳。来自EW核的副交感神经纤维中，95%支配调节的睫状肌，5%到达瞳孔括约肌。
- 交感神经系统：节后神经元→瞳孔开大肌→散瞳。
BEM的病理生理假说
Section titled “BEM的病理生理假说”副交感神经功能低下假说
虹膜括约肌功能减退：副交感神经活动降低导致交感神经拮抗作用消失，从而引起瞳孔散大。
也有报告认为副交感神经系统功能下降的参与较大。
偏头痛相关学说
皮质扩散性抑制（CSD）：偏头痛时的CSD改变自主神经调节，引起瞳孔散大1)。
也有学说认为后大脑动脉和后交通动脉的扩张阻断了第三脑神经上的瞳孔括约肌纤维。
有学说认为血管性水肿导致颈内动脉收缩→脑神经压迫→节前副交感神经麻痹，但也有反驳认为原因不是压迫而是缺血，目前机制尚未确定。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”BEM的确切病理生理学尚不清楚，确定真实患病率、阐明病理机制以及开发靶向治疗策略是未来的挑战1)。
目前尚无随机对照试验或大规模前瞻性研究。相关的基础研究正在积累，例如关于偏头痛与瞳孔周期时间关联的研究（有报告称边缘光瞳孔周期测试可能检测三叉神经敏化的早期阶段）。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Darko P, Basnet P. Benign episodic unilateral mydriasis in a 52-year-old female. Cureus. 2025;17(6):e85248.
- Seibold A, Barnett J, Stack L, Lei C. Benign Episodic Mydriasis as a Cause of Isolated Anisocoria. Clin Pract Cases Emerg Med. 2023;7(2):113-114. PMID: 37285496.
- Martín-Santana I, González-Hernández A, Tandón-Cárdenes L, López-Méndez P. Benign episodic mydriasis. Experience in a specialist neuro-ophthalmology clinic of a tertiary hospital. Neurologia. 2015;30(5):290-4. PMID: 24582871.