Мигрень — это первичное головное расстройство, характеризующееся сильной головной болью. Она сопровождается тошнотой, светобоязнью, звукобоязнью и зрительной аурой, длится от 4 до 72 часов. Классифицируется на эпизодическую (менее 15 дней в месяц) и хроническую (15 дней и более в месяц).
Основные подтипы мигрени согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3) представлены ниже.
Основными причинами являются корковая распространяющаяся депрессия (КРД) и вовлечение тригемино-васкулярной системы. КРД представляет собой волну деполяризации нейронов, начинающуюся в затылочной зрительной коре и вызывающую мерцающие скотомы. Кроме того, активация тригемино-васкулярной системы приводит к высвобождению воспалительных веществ, таких как CGRP и субстанция P, что вызывает вазодилатацию и нейрогенное воспаление, приводящие к светобоязни и головной боли.
Основные различия заключаются в характере зрительных симптомов, односторонности глаза и продолжительности. Мерцательная скотома — это положительный симптом (свет зигзагообразной формы), двусторонний, длится 20–30 минут (максимум 60 минут). Преходящая амавроз — это отрицательный симптом (потемнение или серость), односторонний, исчезает в течение 1–5 минут (максимум 10 минут). Преходящая амавроз может быть вызвана эмболией сонной или глазной артерии, и ее нельзя упускать из виду.
Ниже приведены клинические данные по подтипам с офтальмологическими проявлениями.
Ретинальная мигрень
Монокулярная потеря зрения : обратимое снижение или потеря зрения на один глаз.
Скотома : C-образная, цветная, мерцающая и расширяющаяся скотома. Диагноз ставится на основании как минимум двух эпизодов.
Исключение TMVL : необходимо обязательно исключить серьезные причины (артериит, эмболия).
Гемиплегическая мигрень
Двигательная слабость : односторонний обратимый двигательный паралич, возникающий как аура.
Разнообразные ауры : сопровождаются зрительными, сенсорными и речевыми симптомами. Каждый симптом длится 5–60 минут.
Критерии ICHD-3 : развитие в течение не менее 5 минут, головная боль сопровождает ауру или возникает в течение 60 минут2).
Офтальмоплегическая нейропатия
Поражение III черепного нерва : вовлечен в 80% случаев. Птоз, нарушение движений глаз, мидриаз.
Данные МРТ : характерны очаговое утолщение и контрастное усиление черепных нервов.
Подтвержденный диагноз : требуется не менее двух приступов. У детей основными жалобами могут быть раздражительность и рвота3).
Базилярная мигрень
Стволовые симптомы : головокружение, дизартрия, атаксия, шум в ушах и потеря слуха.
Диплопия : может сопровождаться двусторонними сенсорными нарушениями или изменением сознания как типичная аура.
Обморок : в тяжелых случаях может произойти временная потеря сознания.
При типичной мигрени офтальмологическое обследование (включая исследование поля зрения) обычно в норме. Во время приступа мигрени ОКТА (оптическая когерентная томография-ангиография) показывает значительное снижение плотности хориоидальных сосудов и расширение фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ).
Среди продуктов питания красное вино, пиво, шоколад, выдержанный сыр, MSG (глутамат натрия) и аспартам известны как триггеры. Среди лекарств пероральные контрацептивы, эстрогенотерапия, средства от заложенности носа, опиоиды и СИОЗС могут вызывать или усиливать мигрень. Триггеры сильно различаются у разных людей, поэтому важно вести дневник головной боли для самонаблюдения.
Диагноз мигрени ставится на основании анамнеза, физикального осмотра и критериев ICHD-3. При типичных симптомах визуализация не требуется. Инструменты помощи в диагностике включают ID-Migraine, VARS, опросник MIDAS и MSQ 2.11).
Визуализация (МРТ/КТ головного мозга) показана только в следующих случаях.
Проведите полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поле зрения, движения глаз, зрачковый рефлекс, осмотр глазного дна, биомикроскопия). При рецидивирующей болевой офтальмоплегической нейропатии (RPON) на МРТ характерными находками являются очаговое утолщение и усиление контрастирования черепных нервов3).
Дифференциация возможна путем сравнения следующих трех пунктов.
| Параметр | Мерцательная скотома | Преходящая амавроз |
|---|---|---|
| Характер зрительных симптомов | Положительный (зигзагообразный свет) | Отрицательный (потемнение/серость) |
| Одностороннее (один глаз) | Двустороннее, одноименное | Чаще одностороннее |
| Продолжительность | 20–30 минут (в пределах 60 минут) | 1–5 минут (в пределах 10 минут) |
При легких приступах применяют НПВП, дигидроэрготамина мезилат или пероральные триптаны. При тяжелых приступах применяют пероральные триптаны.
Острое лечение 1) :
Профилактическая терапия 1) :
Гемиплегическая мигрень 2) :
Стандартизированных клинических рекомендаций не существует. В острой фазе применяют НПВП и ненаркотические анальгетики. Для профилактики используют бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты и противоэпилептические препараты. При частых приступах применяют верапамил длительного действия или ламотриджин.
RPON (рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая невропатия) 3) :
Кортикостероиды используются в 70% случаев в острой фазе. Сообщается о таких схемах, как преднизон 2 мг/кг/день × 10 дней или метилпреднизолон в/в 25 мг/кг × 5 дней. Для профилактики применяются флунаризин (сообщается о снижении частоты приступов) и пикотифен.
Топирамат широко используется как профилактическое средство от мигрени, но примерно через две недели после начала приема может вызвать острую закрытоугольную глаукому (TiAAC). Цилиохориоидальный выпот смещает хрусталиково-радужковую диафрагму вперед, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления. При появлении боли в глазах, снижении зрения или затуманивании зрения необходимо срочно обратиться к офтальмологу и сообщить лечащему врачу 4).
Основной механизм мигрени — стимуляция мозговых оболочек, сосудов и области, иннервируемой тройничным нервом; это сосудистая головная боль, запускаемая расширением ветвей наружной сонной артерии 1).
Триггеры (стресс, пища, гормоны и т.д.) → нарушение сосудистой регуляции в стволе мозга → периферическая вазодилатация → сигнал растяжения к нейронам тройничного нерва → выработка воспалительных и вазоактивных веществ, таких как CGRP и интерлейкины → дальнейшее расширение и повышение сосудистой проницаемости → отек тканей, образуя каскад 1).
Вовлеченные нейротрансмиттеры: субстанция P, оксид азота и CGRP. Периакведуктальное серое вещество (PAG), голубое пятно (LC) и дорсальное ядро шва (DRN) являются областями мозга, участвующими в патофизиологии мигрени.
Причиной зрительной ауры является КРД. Волна деполяризации нейронов, берущая начало в затылочной области, распространяется кпереди. Деполяризация повышает концентрацию калия, а высвобождение возбуждающих аминокислот еще больше усиливает распространение. Мерцающая скотома возникает из-за преходящей ишемии затылочных зрительных областей вследствие церебрального вазоспазма 2).
Во время спонтанного приступа мигрени ОКТА показывает значительное снижение плотности хориоидальных сосудов и расширение FAZ. Это указывает на то, что хориоидальное кровообращение более уязвимо во время приступа, чем ретинальное.
Гены, связанные с семейной гемиплегической мигренью: CACNA1A (кальциевый канал), ATP1A2 (Na/K-насос) и SCN1A (натриевый канал)2). Мутации в гене TREK (двухпоровый калиевый канал) участвуют в нарушении регуляции потенциала покоя и нейрональной гипервозбудимости1).
Фреманезумаб, эренумаб и галканезумаб являются одобренными FDA препаратами для профилактики хронической мигрени 1).
Мета-анализ Deng и соавт. (2020) с участием 4 402 пациентов и 11 РКИ показал, что анти-CGRP мАТ значительно улучшают 50%-ный уровень ответа и уменьшают количество дней с мигренью в месяц и использование препаратов для купирования приступов. Существует широкий консенсус, что профиль польза-риск превосходит пропранолол и топирамат 1).
Галканезумаб в режиме нагрузочной дозы 240 мг подкожно с последующим введением 120 мг/месяц в течение 5 месяцев улучшил тяжесть, частоту и продолжительность головной боли. Основными побочными эффектами сообщались зуд и сыпь в месте инъекции1).
Уброгепант (ubrogepant) — это пероральный препарат для острого лечения, одобренный FDA в 2019 году. Его можно применять независимо от наличия ауры 1). Атогепант (atogepant) разрабатывается как пероральное профилактическое средство.
Тонаберсат — новая молекула из класса бензопиранов, которая подавляет корковую распространяющуюся депрессию (КРД), ингибируя щелевую коммуникацию между глиальными клетками и нейронами. РКИ с участием 39 пациентов (Goadsby et al., 2009) показало его эффективность в профилактике мигрени с аурой, однако на данный момент он не одобрен FDA 1).
Мутации в двухпоровых калиевых каналах (TREK) вызывают нарушение регуляции потенциала покоя мембраны, что приводит к гипервозбудимости нейронов. Ведутся исследования терапии, направленной на активацию или ингибирование TREK1).
