Хроматопсия (chromatopsia) — это состояние, при котором все поле зрения приобретает определенный оттенок, как при взгляде через цветной фильтр. Она относится к категории приобретенных нарушений цветового зрения и отличается от дисхроматопсии (dyschromatopsia), при которой снижается способность различать цвета, и от ахроматопсии (achromatopsia), при которой цветовое зрение полностью отсутствует.
Известны следующие пять типов хроматопсии:
Ксантопсия (xanthopsia): зрение приобретает желтоватый оттенок. Наиболее известна связь с препаратами наперстянки.
Цианопсия (cyanopsia): зрение приобретает синеватый оттенок. Возникает после операции по удалению катаракты или при приеме ингибиторов ФДЭ5.
Эритропсия (erythropsia): зрение приобретает красноватый оттенок. Часто связана с кровоизлиянием в сетчатку.
Иантинопсия (фиолетовое зрение): зрение приобретает фиолетовый оттенок. Самый редкий тип.
Ксантопсия и цианопсия относительно часты и связаны со многими лекарствами и заболеваниями. Эритропсия встречается реже, а хлоропсия и иантинопсия — крайне редки. Наиболее частой причиной хроматопсии считается лекарственная индукция 1).
QВ чем разница между хроматопсией и дальтонизмом?
A
Хроматопсия — это состояние, при котором окружающие цвета кажутся усиленными, тогда как дальтонизм — это снижение или отсутствие способности различать цвета. При хроматопсии объекты кажутся окрашенными в определенный цвет, а при дальтонизме затруднено различение цветов. Можно сказать, что это противоположные нарушения цветового зрения.
Основным симптомом хроматопсии является восприятие всего поля зрения в определенном цветовом оттенке.
Цветное зрение: видение в желтом, синем, красном и других цветах, тип которых зависит от причины.
Двустороннее или одностороннее поражение: при лекарственной этиологии обычно двустороннее. Одностороннее поражение указывает на локальную патологию глаза, такую как кровоизлияние в сетчатку1)
Затуманивание зрения, светобоязнь, центральная скотома: возникают как симптомы дисфункции колбочек при интоксикации наперстянкой
Время появления субъективных симптомов зависит от причины. При лекарственной этиологии симптомы часто появляются через несколько дней или недель после начала приема препарата. Сообщалось о случае, когда транексамовая кислота (ТХА) вызвала симптомы на следующий день после начала приема2).
Офтальмологические находки значительно различаются в зависимости от причины.
Лекарственная (дигиталис и др.): часто не выявляется аномалий глазного дна. Зрачковая реакция также нормальна, поэтому сбор анамнеза крайне важен. При цветовом тесте выявляются нарушения, наблюдается снижение реакции колбочковой электроретинограммы.
Вследствие кровоизлияния в сетчатку: при офтальмоскопии выявляется кровоизлияние в макулярной области. На оптической когерентной томографии (ОКТ) можно обнаружить гиперрефлективные очаги в сетчатке1). Сопровождается снижением остроты зрения и нарушениями цветового теста.
Связанная с TXA: при офтальмологическом обследовании аномалии могут не выявляться2). Явных нарушений зрительного нерва или сетчатки нет, предполагаются функциональные изменения вследствие фармакологического действия.
Церебральный: часто сочетается с гомонимной гемианопсией (чаще верхнеквадрантной). Может сопровождаться прозопагнозией и топографической дезориентацией.
Хроматопсия в зависимости от локализации делится на три группы: центральная (церебральная), оптическая и ретинальная.
Центральная
Лекарственно-индуцированная: наиболее частая причина. Множество препаратов, таких как дигиталис, ингибиторы ФДЭ5, транексамовая кислота и другие, могут быть вовлечены.
Цереброваскулярные нарушения: поражение язычковой и веретенообразной извилин затылочной доли приводит к церебральным нарушениям цветового зрения.
Связанные с психическими заболеваниями: могут возникать при синдроме Шарля Бонне или синдроме Алисы в Стране чудес.
Психогенные: чаще встречаются у девочек около 10 лет. Результаты обследования нетипичны и невоспроизводимы.
Оптический
После операции по удалению катаракты: удаление хрусталика увеличивает пропускание коротковолнового света, вызывая цианопсию и эритропсию.
Желтуха: увеличение билирубина в крови вызывает ксантопсию.
После флуоресцеиновой ангиографии: может возникнуть временная ксантопсия.
Помутнение роговицы: изменение цвета из-за рассеяния и поглощения света.
Ретинальный
Ретинальное кровоизлияние: вызвано железо-опосредованным окислительным повреждением колбочек из-за накопления гема1). Чаще наблюдается эритропсия.
Макулярный отек: вызывает дисфункцию колбочек.
Центральная серозная хориоретинопатия: сообщается как причина хлоропсии.
Ниже приведены типичные препараты, вызывающие хроматопсию.
Препараты наперстянки (дигоксин и др.): типична ксантопсия. Глазные симптомы возникают в 95% случаев интоксикации. Терапевтический и токсический уровни в крови близки, что приводит к риску передозировки.
Ингибиторы ФДЭ5 (силденафил, варденафил, тадалафил): вызывают цианопсию (хроматопсию) за счет ингибирования колбочковой фосфодиэстеразы
Транексамовая кислота (TXA): сообщалось о хроматопсии как при пероральном, так и при внутривенном введении2)
Диуретики (гидрохлоротиазид, трихлорметиазид): могут вызывать ксантопсию
Дизопирамид: сообщалось о связи с ксантопсией
Вертепорфин: используется в фотодинамической терапии, может вызывать нарушение цветового зрения
Сантонин (противоглистное средство): известен как классическая причина ксантопсии
QКакие лекарства вызывают хроматопсию?
A
Типичными примерами являются препараты наперстянки (ксантопсия), ингибиторы ФДЭ5, такие как силденафил (цианопсия), транексамовая кислота, диуретики (например, гидрохлоротиазид) и противоглистное средство сантонин. Подробнее см. в разделе «Причины и факторы риска».
История приема лекарств: уточнить использование препаратов наперстянки, ингибиторов ФДЭ5, диуретиков, антибиотиков и др. Лекарственная этиология является наиболее частой причиной, и сбор анамнеза — первый шаг в диагностике
Время начала и течение: выяснить, одностороннее или двустороннее поражение, острое или постепенное начало, наличие сопутствующих симптомов
Общие симптомы: при отравлении наперстянкой могут наблюдаться тошнота, рвота, общая слабость, головная боль
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком: необходим для выявления ретинальных причин, таких как кровоизлияние в сетчатку и макулярный отек
Тест цветоощущения: используются псевдоизохроматические таблицы (таблицы Исихары), тест Panel D-15 и тест 100 оттенков. Приобретенные аномалии цветоощущения часто асимметричны, поэтому тестирование проводится для каждого глаза отдельно
Электроретинография колбочек: полезна для диагностики дигиталисной интоксикации. Выявляет снижение реакции колбочковой системы электроретинограммы
ОКТ: полезна для оценки локализации и протяженности ретинального кровоизлияния1). Также позволяет получить информацию о функциональных нарушениях колбочек.
Биомикроскопия с щелевой лампой: проводится оценка аномалий переднего отрезка глаза (помутнение роговицы, катаракта и т.д.).
Концентрация препарата в крови: для дигоксина частота и тяжесть побочных эффектов возрастают при уровне 2 нг/мл и выше. Для дигитоксина пороговым считается уровень 35 нг/мл и выше.
Нейровизуализация: при подозрении на кортикальную цветовую агнозию проводят МРТ и КТ. При церебральных нарушениях цветового зрения также необходимо тестирование цветоощущения по половинам поля зрения.
QЧто наиболее важно при обследовании на хроматопсию?
A
Поскольку наиболее частой причиной является лекарственная, сбор анамнеза о принимаемых препаратах — первый шаг в диагностике. В офтальмологическом обследовании тесты цветоощущения и колбочковая электроретинограмма полезны для диагностики дигиталисной интоксикации, а осмотр глазного дна и ОКТ помогают выявить ретинальные причины.
Препараты наперстянки: немедленно связаться с лечащим врачом и прекратить прием. В большинстве случаев восстановление происходит после коррекции дозы. Поскольку почечная недостаточность, обезвоживание и гипокалиемия способствуют накоплению наперстянки, их профилактика и коррекция также важны. Особую осторожность следует соблюдать у пожилых пациентов и пациентов на диализе.
Ингибиторы ФДЭ5: при легкой степени нарушения цветового зрения возможно наблюдение.
ТХА: прекратить прием и рассмотреть замену на альтернативный антифибринолитик (например, аминокапроновую кислоту)2)
Другие препараты: в принципе, основой лечения является отмена подозреваемого препарата
Прогноз лекарственной хроматопсии в целом благоприятный. При приеме дигиталиса симптомы часто исчезают в течение нескольких дней или недель после отмены, однако есть сообщения о том, что аномалии цветового зрения не улучшились. При приеме TXA после отмены наступает быстрое восстановление 2). При состояниях, связанных с кровоизлиянием в сетчатку или цереброваскулярными нарушениями, прогноз зависит от основного заболевания.
QИзлечима ли хроматопсия?
A
При лекарственной форме в большинстве случаев выздоровление наступает после отмены или коррекции дозы препарата. При дигиталисе улучшение часто наступает в течение нескольких дней или недель. Однако, если причиной являются кровоизлияние в сетчатку или цереброваскулярное заболевание, прогноз зависит от исхода основного заболевания.
В сетчатке человека существует три типа колбочек: L-колбочки (длинноволновые), M-колбочки (средневолновые) и S-колбочки (коротковолновые), которые воспринимают красный, зеленый и синий свет соответственно. Это называется трихроматическим зрением (trichromacy)1).
Сигналы от колбочек обрабатываются по принципу «цветовой оппонентности» (colour opponency). Формируются три оппонентных канала: синий/желтый, красный/зеленый и черный/белый, где активация одного подавляет другой1). Ганглиозные клетки сетчатки отвечают в этом режиме цветовой оппонентности.
Нарушение функции колбочек, вызванное наперстянкой
Ингибирование Na⁺-K⁺ АТФазы, механизма действия дигиталиса, нарушает темновой ток фоторецепторов сетчатки. Na⁺-K⁺ АТФаза колбочек более чувствительна к дигиталису, чем палочек, а также из-за разницы в размере клеток колбочки избирательно поражаются. В результате возникает клиническая картина синдрома колбочковой дисфункции. Проявление сильно зависит от концентрации.
Ингибиторы ФДЭ5, такие как силденафил, перекрестно ингибируют колбочкоспецифичную фосфодиэстеразу (ФДЭ6). ФДЭ6 — это фермент, регулирующий внутриклеточную концентрацию цГМФ и контролирующий характеристики светового ответа 1). Это ингибирование изменяет световой ответ колбочек, вызывая цианопсию. ФДЭ5 также присутствует в сосудах хориоидеи и сетчатки, что может дополнительно влиять на гемодинамику.
При ретинальном кровоизлиянии в результате дегемоглобинизации в окружающую сетчатку высвобождаются ионы железа. S-колбочки более уязвимы к опосредованному железом окислительному стрессу, чем M- и L-колбочки, и избирательное повреждение S-колбочек может быть причиной эритропсии 1).
Парафовеолярная область желтого пятна имеет высокую плотность S-колбочек, и кровоизлияние в этой области повышает риск повреждения S-колбочек 1). Кроме того, сине-желтый оппонентный путь морфологически и молекулярно отличается от красно-зеленого оппонентного пути, и было высказано предположение, что он может обладать уникальной уязвимостью к заболеваниям и лекарственным препаратам 1).
Связь с церебральными нарушениями цветового зрения
Язычковая и веретенообразная извилины вентромедиальной части затылочной доли (поля V4 и V8) являются важными областями для цветового восприятия. Поражение этой области приводит к церебральной ахроматопсии, при которой цвета исчезают и все видится серым или черно-белым. При одностороннем поражении только половина поля зрения может казаться черно-белой.
С другой стороны, считается, что церебральная цветовая слепота, как при синдроме Шарля Бонне, возникает по механизму, напоминающему фантомную конечность, когда зрительная кора пытается «заполнить» область, лишённую сенсорного ввода.
QПочему кровоизлияние в сетчатку вызывает красное зрение?
A
Ионы железа из кровоизлияния в сетчатку вызывают окислительный стресс в окружающих колбочках. S-колбочки, чувствительные к синему цвету, более уязвимы к окислению железом, чем другие колбочки. При избирательном повреждении S-колбочек нарушается сине-жёлтый оппонентный путь, что приводит к сдвигу цветового восприятия в сторону красного (эритропсия) 1).
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Vaphiades и соавт. (2021) сообщили о случае эритропсии у 65-летней женщины, связанной с дегемоглобинизированным интраретинальным кровоизлиянием в макуле правого глаза1). На ОКТ выявлены гиперрефлективные очаги во внутренней сетчатке, также предполагалось вовлечение наружных слоев. Авторы предположили, что среди мелких ганглиозных клеток, составляющих около 90% макулы в области кровоизлияния, сине-желтый оппонентный путь может обладать уникальной уязвимостью, отличной от красно-зеленого пути. Уязвимость, обусловленная гистологическими особенностями S-колбочек, а также высокая плотность S-колбочек в парафовеа, также могут играть роль в механизме.
Пероральный прием транексамовой кислоты и хроматопсия у детей
Kiser и соавт. (2021) сообщили о случае 7-летней девочки с дефицитом фактора VII, у которой на следующий день после начала перорального приема транексамовой кислоты (10 мг/кг 3 раза в день) развилась хроматопсия2). После отмены препарата (всего 4 дозы, общая доза 2600 мг) симптомы исчезли. Офтальмологическое обследование не выявило отклонений. Это первый случай хроматопсии, связанной с пероральным приемом транексамовой кислоты у детей; предполагается фармакологическое действие транексамовой кислоты на колбочки, однако точный механизм остается невыясненным.
