Chromatopsie ist ein Zustand, bei dem das gesamte Sichtfeld wie durch einen Farbfilter einen bestimmten Farbton annimmt. Sie gehört zu den erworbenen Farbsehstörungen und ist von Dyschromatopsie (verminderte Farbunterscheidung) und Achromatopsie (völliger Farbverlust) zu unterscheiden.
Bei der Chromatopsie sind folgende fünf Typen bekannt:
Xanthopsie (Gelbsicht) : Das Sichtfeld erscheint gelblich. Am bekanntesten ist der Zusammenhang mit Digitalispräparaten.
Cyanopsie (Blausicht) : Das Sichtfeld erscheint bläulich. Tritt nach Kataraktoperation oder durch PDE5-Hemmer auf.
Erythropsie (Rotsicht) : Das Sichtfeld erscheint rötlich. Häufig im Zusammenhang mit Netzhautblutungen.
Chloropsie (Grünsicht) : Das Sichtfeld erscheint grünlich. Eine seltene Form.
Violettsehen (Ianthinopsie): Das Sichtfeld erscheint violett. Die seltenste Form.
Gelbsehen und Blausehen werden mit vielen Medikamenten und Krankheiten in Verbindung gebracht und sind relativ häufig. Rötsehen kommt ebenfalls in gewissem Maße vor, während Grünsehen und Violettsehen selten sind. Medikamenteninduziertes Farbensehen gilt als häufigste Ursache 1).
QWas ist der Unterschied zwischen Farbensehen und Farbenfehlsichtigkeit (Farbenblindheit)?
A
Farbensehen ist ein Zustand, bei dem die Farbtöne der Umgebung verstärkt erscheinen, während Farbenfehlsichtigkeit eine verminderte oder fehlende Fähigkeit zur Farbunterscheidung ist. Beim Farbensehen erscheint eine bestimmte Farbe überlagert, während bei der Farbenfehlsichtigkeit die Unterscheidung von Farben erschwert ist. Beide können als entgegengesetzte Richtungen von Farbsehstörungen betrachtet werden.
Das Hauptsymptom der Chromatopsie ist, dass das gesamte Sichtfeld in einer bestimmten Farbe erscheint.
Farbiges Sehen: Die Art der gesehenen Farbe (z. B. Gelb, Blau, Rot) variiert je nach Ursache.
Beidseitig oder einseitig: Bei medikamentöser Ursache meist beidseitig. Einseitig deutet auf lokale Augenerkrankungen wie Netzhautblutung hin 1)
Verschwommenes Sehen, Blendungsempfindlichkeit, Zentralskotom: Tritt als Symptom einer Zapfenfunktionsstörung bei Digitalisvergiftung auf
Der Zeitpunkt des Auftretens subjektiver Symptome variiert je nach Ursache. Bei medikamentöser Ursache treten sie oft Tage bis Wochen nach Behandlungsbeginn auf; für Tranexamsäure (TXA) wurde ein Beginn am Tag nach der ersten Einnahme berichtet 2).
Die ophthalmologischen Befunde variieren stark je nach Ursache.
Medikamentös (z. B. Digitalis): Oft keine Auffälligkeiten im Augenhintergrund. Die Pupillenreaktion ist normal, die Anamnese ist äußerst wichtig. Farbsehstörungen und verminderte Reaktion im Zapfen-Elektroretinogramm sind vorhanden.
Netzhautblutung: Funduskopie zeigt eine Blutung in der Makula. In der optischen Kohärenztomographie (OCT) sind hyperreflektive Läsionen in der Netzhaut sichtbar 1). Begleitet von Sehverschlechterung und Farbsehstörungen.
TXA-assoziiert: Ophthalmologische Untersuchungen können unauffällig sein 2). Keine offensichtlichen Anomalien des Sehnervs oder der Netzhaut; es wird eine funktionelle Veränderung durch pharmakologische Wirkung vermutet.
Zerebral: Häufig begleitet von homonymer Hemianopsie (meist oberes Quadrantenanopsie). Kann mit Prosopagnosie und topografischer Desorientierung einhergehen.
Nachfolgend sind typische Medikamente aufgeführt, die eine Chromatopsie verursachen.
Digitalispräparate (z. B. Digoxin): Gelbsehen ist typisch. Bei 95 % der Vergiftungsfälle treten Augensymptome auf. Der therapeutische und toxische Bereich der Blutkonzentration liegen nahe beieinander, sodass eine Überdosierung leicht auftreten kann.
PDE5-Hemmer (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) : Hemmung der Phosphodiesterase in den Zapfen führt zu Blausicht (Farbsehen)
Tranexamsäure (TXA) : Sowohl bei oraler als auch intravenöser Gabe wurde über Farbsehen berichtet2)
Diuretika (Hydrochlorothiazid, Trichlormethiazid) : Können Gelbsicht verursachen
Disopyramid : Es wurde ein Zusammenhang mit Gelbsicht berichtet
Verteporfin: Wird in der photodynamischen Therapie eingesetzt und kann Farbsehstörungen verursachen
Santonin (Wurmmittel): Bekannt als klassische Ursache für Gelbsehen
QWelche Medikamente verursachen eine Farbsehstörung?
A
Typische Beispiele sind Digitalispräparate (Gelbsehen), PDE5-Hemmer wie Sildenafil (Blausehen), Tranexamsäure, Diuretika (z. B. Hydrochlorothiazid) und das Wurmmittel Santonin. Details finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.
Medikamentenanamnese: Überprüfung der Einnahme von Digitalispräparaten, PDE5-Hemmern, Diuretika, Antibiotika usw. Die medikamentöse Ursache ist die häufigste, und die Anamnese ist der erste Schritt zur Diagnose.
Beginn und Verlauf: Erfragen, ob ein- oder beidseitig, akut oder schleichend, und ob Begleitsymptome vorliegen.
Allgemeinsymptome: Eine Digitalisvergiftung kann mit Übelkeit, Erbrechen, allgemeiner Müdigkeit und Kopfschmerzen einhergehen.
Funduskopie in Mydriasis: Essenziell zur Abklärung retinaler Ursachen wie Netzhautblutungen oder Makulaödem
Farbsehtest: Verwendung von Pseudoisochromatischen Tafeln (Ishihara-Tafeln), Panel-D-15-Test, 100-hue-Test. Da erworbene Farbsehstörungen oft einseitig sind, wird jedes Auge einzeln getestet
Zapfen-Elektroretinogramm: Nützlich zur Diagnose einer Digitalisintoxikation. Erfasst eine verminderte Antwort des Zapfen-ERG
OCT: Nützlich zur Beurteilung von Ort und Ausmaß von Netzhautblutungen 1). Liefert auch Informationen über Funktionsstörungen der Zapfenzellen.
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung von Anomalien des vorderen Augenabschnitts (z. B. Hornhauttrübung, Katarakt).
Blutmedikamentenspiegel: Bei Digoxin steigen Häufigkeit und Schweregrad ab 2 ng/mL. Bei Digitoxin liegt der Grenzwert bei 35 ng/mL.
Neurobildgebung: Bei Verdacht auf kortikale Farbenblindheit werden MRT und CT durchgeführt. Bei zerebralen Farbsehstörungen ist auch eine Farbprüfung pro Gesichtsfeldhälfte erforderlich.
QWas ist bei der Untersuchung von Farbenblindheit am wichtigsten?
A
Da medikamentöse Ursachen am häufigsten sind, ist die Erhebung der Medikamentenanamnese der erste Schritt der Diagnose. In der augenärztlichen Untersuchung sind Farbsehtest und Zapfen-Elektroretinogramm nützlich für die Diagnose einer Digitalisvergiftung; Funduskopie und OCT suchen nach retinalen Ursachen.
Digitalispräparate: Sofort den verschreibenden Arzt kontaktieren und die Einnahme abbrechen. Durch Dosisanpassung erholen sich die meisten Patienten. Niereninsuffizienz, Dehydratation und Hypokaliämie fördern die Digitalisakkumulation, daher sind deren Vorbeugung und Korrektur ebenfalls wichtig. Bei älteren Patienten und Dialysepatienten ist besondere Vorsicht geboten.
PDE5-Hemmer: Bei leichter Farbsehstörung ist eine Beobachtung ausreichend.
TXA: Die Einnahme abbrechen und einen Wechsel zu einem alternativen Antifibrinolytikum (z. B. Aminocapronsäure) in Betracht ziehen2)
Andere Medikamente: Grundsätzlich ist das Absetzen des verdächtigten Medikaments die Basis der Behandlung.
Die Prognose der medikamentös induzierten Chromatopsie ist im Allgemeinen gut. Bei Digitalis verschwinden die Symptome meist innerhalb weniger Tage bis Wochen nach Absetzen, es gibt jedoch auch Berichte, dass die Farbsehstörung nicht verschwand. Bei TXA erholte sich die Sehfähigkeit nach Absetzen schnell 2). Bei Netzhautblutungen oder zerebrovaskulären Erkrankungen hängt die Prognose von der Grunderkrankung ab.
QIst Chromatopsie heilbar?
A
Bei medikamentös bedingter Chromatopsie erholt sie sich meist durch Absetzen oder Dosisanpassung des auslösenden Medikaments. Bei Digitalis bessert sie sich oft innerhalb von Tagen bis Wochen. Ist jedoch eine Netzhautblutung oder ein zerebrovaskuläres Ereignis die Ursache, hängt der Verlauf von der Grunderkrankung ab.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die menschliche Netzhaut enthält drei Arten von Zapfen: L-Zapfen (langwellig), M-Zapfen (mittelwellig) und S-Zapfen (kurzwellig), die jeweils rotes, grünes und blaues Licht empfangen. Dies wird als Trichromasie bezeichnet 1).
Die Signale der Zapfen werden als Farbgegensatz (colour opponency) verarbeitet. Es werden drei Gegensatzpaare gebildet: Blau/Gelb, Rot/Grün und Schwarz/Weiß, wobei die Aktivierung des einen das andere unterdrückt 1). Die retinalen Ganglienzellen antworten in diesem Farbgegensatz-Muster.
Die Hemmung der Na⁺-K⁺-ATPase, der Wirkmechanismus von Digitalis, beeinträchtigt den Dunkelstrom der Netzhautphotorezeptoren. Die Na⁺-K⁺-ATPase der Zapfen ist empfindlicher gegenüber Digitalis als die der Stäbchen, und aufgrund der unterschiedlichen Zellgröße wird die Zapfenfunktion selektiv gestört. Dies führt zum klinischen Bild des Zapfenfunktionsstörungssyndroms. Die Ausprägung ist stark konzentrationsabhängig.
PDE5-Hemmer wie Sildenafil kreuzen die zapfenspezifische Phosphodiesterase (PDE6). PDE6 reguliert die intrazelluläre cGMP-Konzentration und steuert die Lichtantwort-Eigenschaften 1). Diese Hemmung verändert die Lichtantwort der Zapfen und führt zu Blaugelbsehen. PDE5 kommt auch in den Aderhaut- und Netzhautgefäßen vor, sodass zusätzlich Auswirkungen auf die Hämodynamik möglich sind.
Bei Netzhautblutungen werden Eisenionen im Zuge der Dehämoglobinisierung in die umliegende Netzhaut freigesetzt. S-Zapfen sind gegenüber eisenvermittelten oxidativem Stress anfälliger als M- und L-Zapfen, und eine selektive Schädigung der S-Zapfen kann eine Ursache für Erythropsie sein 1).
Die parafoveale Region der Makula ist ein Bereich mit hoher Dichte an S-Zapfen, und Blutungen in dieser Region erhöhen das Risiko einer S-Zapfen-Schädigung 1). Zudem unterscheidet sich der Blau-Gelb-Gegenprozess morphologisch und molekular vom Rot-Grün-Gegenprozess, und es wird darauf hingewiesen, dass er eine spezifische Anfälligkeit gegenüber Erkrankungen und Medikamenten aufweisen könnte 1).
Der Gyrus lingualis und Gyrus fusiformis im ventromedialen Okzipitallappen (Areale V4 und V8) sind wichtige Regionen für die Farbwahrnehmung. Eine Schädigung dieser Region führt zu einer zerebralen Achromatopsie, bei der Farben verschwinden und die Welt grau oder schwarz-weiß erscheint. Bei einseitigen Läsionen kann nur die Hälfte des Gesichtsfelds schwarz-weiß erscheinen.
Andererseits wird angenommen, dass zerebrale Farbsehstörungen, wie beim Charles-Bonnet-Syndrom, durch einen Phantomglied-ähnlichen Mechanismus entstehen, bei dem das visuelle Kortex versucht, sensorisch beraubte Bereiche zu „kompensieren“.
QWarum erscheint eine Netzhautblutung rot?
A
Eisenionen aus einer Netzhautblutung verursachen oxidativen Stress in den umliegenden Zapfenzellen. Die blauempfindlichen S-Zapfen sind anfälliger für Eisenoxidation als andere Zapfen. Wenn die S-Zapfen selektiv geschädigt werden, wird der Blau-Gelb-Gegensatzpfad beeinträchtigt, was zu einer Verschiebung der Farbwahrnehmung in Richtung Rot (Erythropsie) führt, so wird angenommen 1).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Vaphiades et al. (2021) berichteten über einen Fall von Erythropsie bei einer 65-jährigen Frau mit enthä moglobinisierter intraretinaler Blutung in der Makula des rechten Auges 1). Die OCT zeigte hyperreflektive Läsionen in der inneren Netzhaut und deutete auch auf eine Beteiligung der äußeren Schichten hin. Die Autoren schlugen vor, dass von den etwa 90% der in der Makula vorhandenen Zwergganglienzellen der Blau-Gelb-Gegensatzkanal eine spezifische Anfälligkeit aufweisen könnte, die sich vom Rot-Grün-Gegensatzkanal unterscheidet. Die Anfälligkeit aufgrund histologischer Merkmale der S-Zapfen und die hohe Dichte der S-Zapfen in der Parafovea könnten ebenfalls zum Mechanismus beitragen.
Kiser et al. (2021) berichteten über einen Fall eines 7-jährigen Mädchens mit Faktor-VII-Mangel, das am Tag nach Beginn der oralen TXA-Gabe (10 mg/kg 3-mal täglich) eine Chromatopsie entwickelte 2). Nach Absetzen nach insgesamt 4 Dosen (Gesamtdosis 2.600 mg) verschwanden die Symptome. Die ophthalmologische Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten. Dies ist der erste Bericht über eine durch orale TXA-Gabe verursachte Chromatopsie bei einem Kind; eine pharmakologische Wirkung von TXA auf die Zapfenzellen wird vermutet, der genaue Mechanismus ist jedoch ungeklärt.
