La chromatopsie est un état dans lequel tout le champ visuel semble teinté d’une couleur spécifique, comme si l’on regardait à travers un filtre coloré. Elle appartient à la catégorie des anomalies de la vision des couleurs acquises et se distingue de la dyschromatopsie (diminution de la discrimination des couleurs) et de l’achromatopsie (perte totale de la vision des couleurs).
Les cinq types suivants de chromatopsie sont connus :
Xanthopsie : la vision prend une teinte jaunâtre. L’association avec les digitaliques est la plus célèbre.
Cyanopsie : la vision prend une teinte bleutée. Survient après une chirurgie de la cataracte ou avec les inhibiteurs de la PDE5.
Érythropsie : la vision prend une teinte rougeâtre. Souvent associée à une hémorragie rétinienne.
Chloropsie : la vision prend une teinte verdâtre. C’est une forme rare.
Ianthinopsie (ianthinopsie) : la vision est teintée de violet. C’est la forme la plus rare.
La xanthopsie et la cyanopsie sont relativement fréquentes, avec des associations rapportées avec de nombreux médicaments et maladies. L’érythropsie est également observée dans une certaine mesure, mais la chloropsie et l’ianthinopsie sont rares. La cause la plus fréquente de chromatopsie est d’origine médicamenteuse 1).
QQuelle est la différence entre la chromatopsie et le daltonisme ?
A
La chromatopsie est un état où la teinte de l’environnement est perçue comme renforcée, tandis que le daltonisme est un état où la capacité à distinguer les couleurs est réduite ou absente. Dans la chromatopsie, une couleur spécifique semble teinter la vision, alors que dans le daltonisme, il devient difficile de différencier les couleurs. On peut dire que ces deux troubles de la vision des couleurs ont des directions opposées.
Le principal symptôme de la chromatopsie est la perception d’une teinte colorée sur l’ensemble du champ visuel.
Vision colorée : la couleur perçue (jaune, bleu, rouge, etc.) varie selon la cause.
Bilatéral ou unilatéral : dans les cas médicamenteux, il est généralement bilatéral. Un cas unilatéral suggère une pathologie oculaire locale telle qu’une hémorragie rétinienne1)
Vision trouble, photophobie, scotome central : apparaissent comme symptômes d’un dysfonctionnement des cônes dû à une intoxication digitalique
Le délai d’apparition des symptômes subjectifs varie selon la cause. Dans les cas médicamenteux, ils surviennent souvent quelques jours à quelques semaines après le début du traitement. Pour l’acide tranexamique (TXA), un cas a été rapporté dès le lendemain de la prise orale2).
Les résultats ophtalmologiques varient considérablement selon la cause.
Médicamenteuse (digitaliques, etc.) : Souvent, aucune anomalie n’est observée au fond d’œil. La réaction pupillaire est normale, et l’interrogatoire est extrêmement important. Des anomalies sont constatées lors du test de vision des couleurs, et une diminution de la réponse de l’électrorétinogramme des cônes est observée.
D’origine hémorragique rétinienne : L’examen du fond d’œil révèle une hémorragie maculaire. La tomographie par cohérence optique (OCT) permet de confirmer une lésion hyperréflective dans la rétine1). Elle s’accompagne d’une baisse de l’acuité visuelle et d’anomalies au test de vision des couleurs.
Liée au TXA : Il peut n’y avoir aucune anomalie à l’examen ophtalmologique2). Aucune anomalie évidente du nerf optique ou de la rétine n’est observée, et on suppose qu’il s’agit d’un changement fonctionnel dû à l’effet pharmacologique.
Cérébral : hémianopsie homonyme (souvent hémianopsie quadrantanopsique supérieure) fréquemment associée. Peut s’accompagner de prosopagnosie ou de désorientation topographique.
La chromatopsie est classée en trois groupes selon le site d’origine : centrale (cérébrale), optique et rétinienne.
Centrale
Médicamenteuse : la cause la plus fréquente. De nombreux médicaments comme la digitaline, les inhibiteurs de la PDE5 et l’ATX sont impliqués.
Accident vasculaire cérébral : une lésion du gyrus lingual et du gyrus fusiforme du lobe occipital provoque un trouble de la vision des couleurs d’origine cérébrale.
Liée à des troubles psychiatriques : peut apparaître dans le cadre du syndrome de Charles Bonnet ou du syndrome d’Alice au pays des merveilles.
Psychogène : fréquent chez les filles autour de 10 ans. Les résultats des examens sont atypiques et non reproductibles.
Optique
Après une chirurgie de la cataracte : l’ablation du cristallin augmente la transmission de la lumière à courte longueur d’onde, provoquant une cyanopsie ou une érythropsie.
Jaunisse : l’augmentation de la bilirubine sanguine provoque une xanthopsie.
Opacité cornéenne : provoque des changements de couleur dus à la diffusion et à l’absorption de la lumière.
Rétinien
Hémorragie rétinienne : causée par des dommages oxydatifs fer-dépendants aux cellules coniques dus à l’accumulation d’hème1). L’érythropsie est fréquente.
Œdème maculaire : entraîne un dysfonctionnement des cellules coniques.
Les médicaments typiques provoquant une chromatopsie sont listés ci-dessous.
Préparations digitaliques (digoxine, etc.) : la xanthopsie est caractéristique. 95% des cas d’intoxication présentent des symptômes oculaires. La zone thérapeutique et la zone toxique des concentrations sanguines sont proches, ce qui facilite le surdosage.
Inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, vardénafil, tadalafil) : l’inhibition de la phosphodiestérase des cônes provoque une cyanopsie (dyschromatopsie)
Acide tranexamique (TXA) : des cas de dyschromatopsie ont été rapportés tant par voie orale qu’intraveineuse2)
Diurétiques (hydrochlorothiazide, trichlorméthiazide) : peuvent provoquer une xanthopsie
Disopyramide : une association avec la xanthopsie a été rapportée
Vertéporfine : utilisée en thérapie photodynamique, peut provoquer des anomalies de la vision des couleurs
Santonine (vermifuge) : connue comme cause classique de xanthopsie
QQuels médicaments peuvent provoquer une chromatopsie ?
A
Les préparations digitaliques (xanthopsie), les inhibiteurs de la PDE5 comme le sildénafil (cyanopsie), l’acide tranexamique, les diurétiques (hydrochlorothiazide, etc.), et l’anthelminthique santonine sont des exemples typiques. Pour plus de détails, voir la section « Causes et facteurs de risque ».
Antécédents médicamenteux : Vérifier l’utilisation de digitaliques, d’inhibiteurs de la PDE5, de diurétiques, d’antibiotiques, etc. La cause médicamenteuse est la plus fréquente, et l’anamnèse constitue la première étape du diagnostic.
Début et évolution : Recueillir si l’atteinte est unilatérale ou bilatérale, aiguë ou progressive, et la présence de symptômes associés.
Symptômes généraux : L’intoxication digitalique peut s’accompagner de nausées, vomissements, fatigue générale et céphalées.
Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire : indispensable pour rechercher les causes rétiniennes telles que l’hémorragie rétinienne et l’œdème maculaire
Examen de la vision des couleurs : utilise les tables de pseudo-isochromatisme (table d’Ishihara), le test Panel D-15 et le test 100 hue. Les anomalies acquises de la vision des couleurs étant souvent asymétriques, l’examen est réalisé œil par œil
Électrorétinographie des cônes : utile pour le diagnostic de l’intoxication digitalique. Détecte une diminution de la réponse électrorétinographique des cônes
OCT : utile pour évaluer la localisation et l’étendue des hémorragies rétiniennes1). Permet également d’obtenir des informations sur les troubles fonctionnels des cônes.
Concentration sanguine du médicament : pour la digoxine, la fréquence et la sévérité augmentent au-delà de 2 ng/mL. Pour la digitoxine, le seuil est de 35 ng/mL.
Imagerie neuroradiologique : IRM et TDM sont réalisées en cas de suspicion de chromatopsie corticale. En cas de trouble coloré cérébral, un test de vision des couleurs par demi-champ visuel est également nécessaire.
QQuel est l'examen le plus important pour la chromatopsie ?
A
La cause médicamenteuse étant la plus fréquente, l’interrogatoire sur les antécédents médicamenteux constitue la première étape du diagnostic. En ophtalmologie, le test de vision des couleurs et l’électrorétinogramme des cônes sont utiles pour le diagnostic d’intoxication digitalique, tandis que l’examen du fond d’œil et l’OCT recherchent une cause rétinienne.
Digitaliques : contacter immédiatement le médecin prescripteur et arrêter l’administration. La plupart des cas se rétablissent après ajustement de la concentration. L’insuffisance rénale, la déshydratation et l’hypokaliémie favorisent l’accumulation de digitaliques, leur prévention et correction sont donc importantes. Une attention particulière est nécessaire chez les personnes âgées et les patients dialysés.
Inhibiteurs de la PDE5 : si l’anomalie de la vision des couleurs est légère, une surveillance est suffisante.
TXA : arrêter l’administration et envisager le passage à un antifibrinolytique alternatif (tel que l’acide aminocaproïque)2)
Autres médicaments : en principe, l’arrêt du médicament suspecté est la base du traitement
Le pronostic de la dyschromatopsie médicamenteuse est généralement bon. Pour la digitaline, les symptômes disparaissent souvent quelques jours à quelques semaines après l’arrêt, mais certains rapports indiquent que l’anomalie de la vision des couleurs ne s’est pas améliorée. Pour l’ATX, la récupération est rapide après l’arrêt 2). En cas d’hémorragie rétinienne ou d’accident vasculaire cérébral, le pronostic dépend de la maladie sous-jacente.
QLa chromatopsie est-elle guérissable ?
A
Dans les cas d’origine médicamenteuse, l’arrêt ou l’ajustement de la dose du médicament responsable permet souvent une récupération. Avec la digitaline, l’amélioration survient généralement en quelques jours à quelques semaines. Cependant, si la cause est une hémorragie rétinienne ou un accident vasculaire cérébral, le pronostic dépend de l’évolution de la maladie sous-jacente.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition
La rétine humaine contient trois types de cônes. Les cônes L (grande longueur d’onde), M (moyenne longueur d’onde) et S (courte longueur d’onde) reçoivent respectivement la lumière rouge, verte et bleue. C’est ce qu’on appelle la trichromatie 1).
Les signaux des cônes sont traités selon le principe d’« opposition chromatique » (colour opponency). Trois paires de canaux antagonistes sont formées : bleu/jaune, rouge/vert et noir/blanc, où l’activation d’un canal inhibe l’autre 1). Les cellules ganglionnaires de la rétine répondent selon ce mode d’opposition chromatique.
L’inhibition de la Na⁺-K⁺ ATPase, mécanisme d’action des digitaliques, perturbe le courant sombre des photorécepteurs rétiniens. La Na⁺-K⁺ ATPase des cônes est plus sensible aux digitaliques que celle des bâtonnets, et la différence de taille des corps cellulaires contribue également à une atteinte sélective de la fonction des cônes. En conséquence, le tableau clinique d’un syndrome de dysfonctionnement des cônes apparaît. L’expression est fortement dépendante de la concentration.
Les inhibiteurs de la PDE5, comme le sildénafil, inhibent de manière croisée la phosphodiestérase spécifique des cônes (PDE6). La PDE6 est une enzyme qui régule la concentration intracellulaire de GMPc et contrôle les caractéristiques de la réponse lumineuse1). Cette inhibition modifie la réponse lumineuse des cônes, entraînant une cyanopsie. La PDE5 est également présente dans les vaisseaux choroïdiens et rétiniens, ce qui peut ajouter un effet sur la dynamique du flux sanguin.
Dans l’hémorragie rétinienne, les ions fer sont libérés dans la rétine environnante lors de la déshémoglobinisation. Les cônes S sont plus vulnérables au stress oxydatif médié par le fer que les cônes M et L, et une atteinte sélective des cônes S peut être à l’origine de l’érythropsie 1).
La région parafovéale de la macula est une zone à haute densité de cônes S, et une hémorragie à cet endroit augmente le risque de lésion des cônes S 1). De plus, la voie d’opposition bleu-jaune diffère morphologiquement et moléculairement de la voie rouge-vert, et il a été suggéré qu’elle pourrait avoir une vulnérabilité spécifique aux maladies et aux médicaments 1).
Relation avec les troubles de la vision des couleurs d’origine cérébrale
Le gyrus lingual et le gyrus fusiforme (aires V4 et V8) de la face ventromédiane du lobe occipital sont des régions importantes pour la perception des couleurs. Une lésion de cette région entraîne une achromatopsie cérébrale, où les couleurs disparaissent et tout apparaît en gris ou en noir et blanc. En cas de lésion unilatérale, seule la moitié du champ visuel peut apparaître en noir et blanc.
D’autre part, on pense que la dyschromatopsie cérébrale survient par un mécanisme de type membre fantôme, comme dans le syndrome de Charles Bonnet, où le cortex visuel tente de « combler » les zones privées de sensations.
QPourquoi une hémorragie rétinienne apparaît-elle en rouge ?
A
Les ions fer provenant de l’hémorragie rétinienne exercent un stress oxydatif sur les cellules coniques environnantes. Les cônes S, sensibles au bleu, sont plus vulnérables à l’oxydation ferrique que les autres cônes. Lorsque les cônes S sont sélectivement endommagés, la voie d’opposition bleu-jaune est altérée, ce qui entraîne un décalage de la perception des couleurs vers le rouge (érythropsie) 1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Vaphiades et al. (2021) ont rapporté un cas d’érythropsie associée à une hémorragie rétinienne intrarétinienne déshémoglobinisée de la macula de l’œil droit chez une femme de 65 ans1). L’OCT a montré des lésions hyperréflectives dans la rétine interne, suggérant également une atteinte des couches externes. Les auteurs ont proposé que, parmi les cellules ganglionnaires naines présentes à environ 90 % dans la macula de la zone hémorragique, la voie d’opposition bleu-jaune pourrait avoir une vulnérabilité intrinsèque différente de celle de la voie rouge-vert. La vulnérabilité due aux caractéristiques histologiques des cônes S et la haute densité des cônes S dans la région parafovéolaire pourraient également contribuer au mécanisme.
Administration orale de TXA et chromatopsie chez l’enfant
Kiser et al. (2021) ont rapporté le cas d’une fillette de 7 ans atteinte d’un déficit en facteur VII qui a développé une chromatopsie le lendemain du début de l’administration orale de TXA (10 mg/kg trois fois par jour)2). Les symptômes ont disparu après l’arrêt du traitement suite à quatre doses (total de 2 600 mg). L’examen ophtalmologique n’a révélé aucune anomalie. Il s’agit du premier cas pédiatrique de chromatopsie associée à l’administration orale de TXA. Un effet pharmacologique du TXA sur les cellules coniques est suspecté, mais le mécanisme détaillé reste inconnu.
