Cromatopsia (chromatopsia) é uma condição na qual todo o campo visual parece ter um tom específico, como se visto através de um filtro colorido. Pertence à categoria de distúrbios adquiridos da visão de cores e difere da discromatopsia (diminuição da discriminação de cores) e da acromatopsia (perda total da visão de cores).
Existem cinco tipos conhecidos de cromatopsia:
Xantopsia (xanthopsia): A visão parece amarelada. A associação mais famosa é com preparações digitálicas
Cianopsia (cyanopsia): A visão parece azulada. Ocorre após cirurgia de catarata ou com inibidores da PDE5
Eritropsia (erythropsia): A visão fica avermelhada. Frequentemente associada a hemorragia retiniana
Cloropsia (visão verde): A visão parece esverdeada. É um tipo raro.
Iantinopsia (visão violeta): A visão parece arroxeada. É o tipo mais raro.
A xantopsia e a cianopsia foram relatadas em associação com muitos medicamentos e doenças, sendo relativamente frequentes. A eritropsia também é observada em certa medida, mas a cloropsia e a ianopsia são raras. A causa medicamentosa é considerada a causa mais comum de cromatopsia 1).
QQual é a diferença entre cromatopsia (visão colorida) e daltonismo?
A
A cromatopsia é uma condição em que as cores do ambiente parecem intensificadas, enquanto o daltonismo é uma condição em que a capacidade de distinguir cores é reduzida ou ausente. Na cromatopsia, cores específicas parecem estar presentes, enquanto no daltonismo, é difícil distinguir as cores. Ambas podem ser consideradas distúrbios de visão de cores com direções opostas.
O principal sintoma da cromatopsia é ver todo o campo visual com uma tonalidade específica.
Visão colorida: A cor percebida (amarelo, azul, vermelho, etc.) varia conforme a causa.
Bilateral ou unilateral: Geralmente bilateral em casos medicamentosos. Unilateral sugere doença ocular local, como hemorragia retiniana1).
Visão turva, fotofobia, escotoma central: Aparecem como sintomas de disfunção dos cones associada à intoxicação por digitálicos.
O momento do início dos sintomas subjetivos varia conforme a causa. Nos casos induzidos por medicamentos, geralmente aparecem de alguns dias a semanas após o início da administração, e há relatos de início no dia seguinte ao início do uso de ácido tranexâmico (TXA)2).
Os achados oftalmológicos variam amplamente conforme a causa.
Induzido por medicamentos (ex.: digitálicos): Frequentemente não há anormalidades no fundo de olho. As reações pupilares são normais, e a anamnese é extremamente importante. Observam-se anormalidades no teste de visão de cores e redução da resposta do eletrorretinograma de cones.
Decorrente de hemorragia retiniana: O exame de fundo de olho revela hemorragia macular. A tomografia de coerência óptica (OCT) mostra lesões hiperrefletivas intraretinianas1). Acompanha-se de redução da acuidade visual e anormalidades no teste de visão de cores.
Relacionado ao TXA: Pode não haver achados anormais nos exames oftalmológicos2). Sem anormalidades evidentes no nervo óptico ou retina, presume-se tratar de alterações funcionais devido ao efeito farmacológico.
Cerebral: frequentemente associado a hemianopsia homônima (geralmente hemianopsia quadrântica superior). Pode ser acompanhado de prosopagnosia ou desorientação topográfica
Psicogênico: Comum em meninas por volta dos 10 anos. Apresenta resultados atípicos e não reproduzíveis.
Óptico
Pós-cirurgia de catarata: A remoção do cristalino aumenta a transmissão de luz de comprimento de onda curto, causando cianopsia ou eritropsia.
Icterícia: O aumento da bilirrubina no sangue causa xantopsia.
Após angiografia com fluoresceína: Pode causar xantopsia temporária.
Opacidade corneana: Alteração de cor devido à dispersão e absorção da luz.
Retiniano
Hemorragia retiniana: Causada por dano oxidativo mediado por ferro nas células cone devido ao acúmulo de heme1). Frequentemente causa eritropsia (visão vermelha).
Edema macular: Causa disfunção das células cone.
Corioretinopatia serosa central: Foi relatada como causa de cloropsia (visão verde).
Os medicamentos típicos que causam cromatopsia são mostrados abaixo.
Preparações digitálicas (digoxina, etc.): A xantopsia é típica. Sintomas oculares aparecem em 95% dos casos de intoxicação. A faixa terapêutica da concentração sanguínea está próxima da faixa tóxica, facilitando a superdosagem.
Inibidores da PDE5 (sildenafila, vardenafila, tadalafila): Causam cianopsia (cromatopsia) ao inibir a fosfodiesterase dos cones.
Ácido tranexâmico (TXA): Há relatos de cromatopsia tanto por administração oral quanto intravenosa2).
Diuréticos (hidroclorotiazida, triclorometiazida): Podem causar xantopsia.
Disopiramida: Foi relatada associação com xantopsia.
Verteporfina: Usado na terapia fotodinâmica e pode causar anormalidades na visão de cores
Santonina (vermífugo): Conhecida como causa clássica de xantopsia (visão amarelada)
QQuais medicamentos causam cromatopsia?
A
Os principais exemplos incluem preparações digitálicas (xantopsia), inibidores da PDE5 como sildenafil (cianopsia), ácido tranexâmico, diuréticos (como hidroclorotiazida) e santonina (vermífugo). Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
Histórico de medicação: Verifique o uso de preparações digitálicas, inibidores da PDE5, diuréticos, antibióticos, etc. A causa medicamentosa é a mais comum, e a anamnese é o primeiro passo no diagnóstico.
Início e evolução: Pergunte se é unilateral ou bilateral, agudo ou gradual, e a presença de sintomas associados.
Sintomas sistêmicos: A intoxicação digitálica pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, fadiga geral e dor de cabeça.
Exame de fundo de olho sob midríase: Essencial para investigar causas retinianas como hemorragia retiniana e edema macular
Teste de visão de cores: Utilizando tabelas pseudoisocromáticas (Tabela de Ishihara), teste Panel D-15 e teste 100 hue. Como as anormalidades adquiridas da visão de cores podem ser assimétricas, cada olho é testado separadamente
Concentração do medicamento no sangue: Para digoxina, a frequência e gravidade aumentam com níveis ≥2 ng/mL. Para digitoxina, o nível de referência é ≥35 ng/mL.
Neuroimagem: Ressonância magnética ou tomografia computadorizada são realizadas quando há suspeita de cromatopsia cortical. Em distúrbios de visão de cores cerebrais, também é necessário testar a visão de cores em cada hemicampo visual.
QO que é mais importante no exame de cromatopsia?
A
Como a causa mais comum é medicamentosa, a anamnese do histórico de medicação é o primeiro passo no diagnóstico. No exame oftalmológico, o teste de visão de cores e o eletrorretinograma de cones são úteis para o diagnóstico de intoxicação por digitálicos, e o exame de fundo de olho e a OCT são realizados para investigar causas retinianas.
Preparações digitálicas: Entre em contato imediatamente com o médico prescritor e suspenda a administração. Na maioria dos casos, há recuperação com o ajuste da dose. A prevenção e correção de insuficiência renal, desidratação e hipocalemia são importantes, pois essas condições aceleram o acúmulo de digitálicos. Atenção especial é necessária em idosos e pacientes em diálise.
Inibidores da PDE5: Se o grau de anormalidade da visão de cores for leve, é realizada observação.
TXA: Suspenda a administração e considere a substituição por um antifibrinolítico alternativo (como ácido aminocaproico) 2).
Outros medicamentos: O princípio básico do tratamento é a suspensão do medicamento suspeito.
O prognóstico da cromatopsia medicamentosa é geralmente bom. Com digitálicos, os sintomas geralmente desaparecem dias a semanas após a descontinuação, mas há relatos de que a anomalia cromática não melhorou. Com TXA, a recuperação é rápida após a descontinuação 2). Quando associada a hemorragia retiniana ou doença cerebrovascular, depende do prognóstico da doença de base.
QA cromatopsia tem cura?
A
Nos casos medicamentosos, a maioria se recupera com a interrupção ou ajuste da dose do medicamento causador. Com digitálicos, geralmente melhora em dias a semanas. No entanto, se a causa for hemorragia retiniana ou doença cerebrovascular, depende do desfecho da doença de base.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
A retina humana possui três tipos de cones. Os cones L (comprimento de onda longo), cones M (comprimento de onda médio) e cones S (comprimento de onda curto) recebem luz vermelha, verde e azul, respectivamente. Isso é chamado de visão de cores tricromática (tricromacia)1).
Os sinais dos cones são processados como “oposição cromática” (colour opponency). Três canais opostos são formados: azul/amarelo, vermelho/verde e preto/branco, onde a ativação de um inibe o outro1). As células ganglionares da retina respondem nesse padrão de oposição cromática.
A inibição da Na⁺-K⁺ ATPase, mecanismo de ação dos digitálicos, prejudica a corrente escura dos fotorreceptores da retina. A Na⁺-K⁺ ATPase dos cones é mais sensível aos digitálicos do que a dos bastonetes, e também há diferença no tamanho celular, resultando em comprometimento seletivo da função dos cones. Consequentemente, apresenta-se o quadro clínico da síndrome de disfunção dos cones. A manifestação é altamente dependente da concentração.
Os inibidores da PDE5, como o sildenafil, inibem de forma cruzada a fosfodiesterase específica dos cones (PDE6). A PDE6 é uma enzima que regula a concentração intracelular de cGMP e controla as características de resposta à luz 1). Essa inibição altera a resposta luminosa dos cones, causando visão azulada. A PDE5 também está presente nos vasos coroidais e retinianos, podendo afetar a dinâmica do fluxo sanguíneo.
Na hemorragia retiniana, íons de ferro são liberados na retina circundante com a deshemoglobinização. Os cones S são mais vulneráveis ao estresse oxidativo mediado por ferro do que os cones M e L, e a lesão seletiva dos cones S pode causar visão avermelhada 1).
A área parafoveal da mácula é uma região com alta densidade de cones S, e a hemorragia nessa área aumenta o risco de dano aos cones S 1). Além disso, a via oponente azul-amarelo difere morfológica e molecularmente da via oponente vermelho-verde, e pode ter vulnerabilidade única a doenças e medicamentos 1).
Relação com distúrbios de visão de cores cerebrais
O giro lingual e fusiforme na parte ventromedial do lobo occipital (áreas V4 e V8) são regiões importantes para a percepção de cores. Lesões nessa área causam acromatopsia cerebral (cerebral achromatopsia), onde as cores desaparecem e tudo parece cinza ou preto e branco. Em lesões unilaterais, apenas metade do campo visual pode parecer preto e branco.
Por outro lado, acredita-se que a acromatopsia cerebral ocorra por um mecanismo semelhante ao membro fantasma, como na síndrome de Charles Bonnet, em que o córtex visual tenta “preencher” a área privada de sensação.
QPor que a hemorragia retiniana parece vermelha?
A
Os íons de ferro da hemorragia retiniana causam estresse oxidativo nos cones circundantes. Os cones S, sensíveis ao azul, são mais vulneráveis à oxidação pelo ferro do que outros cones, e quando os cones S são seletivamente danificados, a via oponente azul-amarelo é prejudicada, resultando em um desvio da percepção de cor para o vermelho (eritropsia) 1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Vaphiades et al. (2021) relataram o caso de uma mulher de 65 anos com eritropsia associada a hemorragia retiniana intra-retiniana deshemoglobinizada na mácula do olho direito 1). A OCT mostrou lesões hiperrefletivas na retina interna, sugerindo também envolvimento das camadas externas. Os autores propuseram que a via de oposição azul-amarelo pode ter uma vulnerabilidade única em comparação com a via de oposição vermelho-verde entre as células ganglionares anãs, que constituem cerca de 90% da mácula no local da hemorragia. A vulnerabilidade devido às características histológicas dos cones S e sua alta densidade na região parafoveal também pode contribuir para o mecanismo.
Administração Oral de TXA e Cromatopsia em Crianças
Kiser et al. (2021) relataram o caso de uma menina de 7 anos com deficiência do fator VII que desenvolveu cromatopsia no dia seguinte ao início de TXA oral (10 mg/kg 3 vezes ao dia)2). Os sintomas desapareceram após a suspensão após 4 doses (total de 2.600 mg). O exame oftalmológico não revelou anormalidades. Este é o primeiro relato de cromatopsia induzida por TXA oral em crianças, e especula-se um efeito farmacológico do TXA nas células cone, mas o mecanismo detalhado permanece desconhecido.
