A visão de cores (color vision) é um elemento importante da percepção visual humana. Três tipos de cones na retina (cone S, cone M, cone L) absorvem luz de diferentes comprimentos de onda, e a cor é percebida através do processamento comparativo desses sinais. A maioria dos mamíferos possui visão de cores dicromática, mas os primatas adquiriram visão de cores tricromática através da duplicação e divergência dos genes dos cones M e L no cromossomo X.
A condição que causa anormalidade na visão de cores é chamada de deficiência de visão de cores (color vision deficiency). Ela é dividida em deficiência de visão de cores congênita e adquirida.
Discromatopsia congênita: Causada por anormalidade hereditária nos pigmentos visuais dos cones. É binocular e não progressiva, e a sensação não se altera ao longo da vida.
Discromatopsia adquirida: Refere-se a todos os distúrbios de visão de cores causados por causas adquiridas, como doenças da retina, doenças do nervo óptico ou lesões cerebrais. Mesmo que a doença primária seja congênita, é classificada como discromatopsia adquirida.
A frequência de anomalias congênitas de visão de cores vermelho-verde varia entre raças, sendo de cerca de 6-8% em homens brancos, cerca de 5% em homens japoneses e cerca de 0,2% em mulheres. Em homens negros, a frequência é um pouco menor, de 2-4%. Uma meta-análise em toda a África relatou uma prevalência de 2,71% 3). Em homens escandinavos, a frequência atinge 8%, sendo considerada uma das doenças monogênicas mais comuns no mundo 4).
No Japão, desde 2003, o exame de visão de cores nas escolas primárias tornou-se opcional, aumentando o número de casos de pessoas que crescem sem saber que têm uma anomalia de visão de cores. Posteriormente, com um aviso do Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia em 2014, o exame de visão de cores e a atenção a ele nas escolas voltaram a ser realizados ativamente.
QQual é a frequência da anomalia congênita de visão de cores?
A
Ocorre em cerca de 5% dos homens japoneses e cerca de 0,2% das mulheres. Em homens de raça branca, a frequência é ainda maior, de 6 a 8%. Estima-se que cerca de 10% das mulheres sejam portadoras.
A característica mais marcante da anomalia congênita de visão de cores é a falta de consciência do erro de percepção de cores. Como a sensação é inata, é difícil para o indivíduo perceber as diferenças de cor. O erro de percepção de cores ocorre facilmente nas seguintes condições.
Quando a área de cor é pequena
Quando a saturação é baixa
Quando a iluminação está escura ou durante movimento rápido
Quando a atenção está dispersa
Na primeira infância, é fácil confundir cores, mas com o acúmulo de experiência, a frequência de erros diminui com o crescimento.
Na discromatopsia adquirida, como há memória da visão cromática normal, o paciente frequentemente percebe a alteração na visão de cores. Muitas vezes é acompanhada de deficiência visual ou defeitos de campo visual, e o grau de desconforto na vida diária causado por esses fatores é maior do que o causado pelo distúrbio de visão de cores.
O daltonismo total (monocromatismo de bastonetes) apresenta os seguintes sintomas.
Baixa acuidade visual: 0,1 ou menos
Fotofobia (sensibilidade à luz): Acentuada em ambientes claros
Cegueira diurna: Em locais escuros, a acuidade visual é melhor
Nistagmo congênito: Tende a diminuir ao olhar de perto
A fotofobia e o nistagmo geralmente melhoram com o crescimento.
Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)
Na discromatopsia congênita vermelho-verde, na visão dicromática ocorre confusão de cores onde cores diferentes parecem semelhantes. As linhas de confusão no diagrama de cromaticidade CIE são características.
Dicromatismo tipo 1: Ponto neutro próximo a 495 nm. A sensibilidade espectral relativa é desviada para comprimentos de onda curtos, e o vermelho é percebido como escuro.
Dicromatismo tipo 2: Ponto neutro próximo a 500 nm. A sensibilidade espectral relativa é próxima do normal.
Dicromatismo tipo 3 (discromatopsia congênita azul-amarelo): Ponto neutro próximo a 570 nm. O eixo de confusão coincide com o eixo azul-amarelo.
Os achados clínicos da discromatopsia adquirida incluem as seguintes características.
Flutua em paralelo com a exacerbação ou melhora da doença de base
Apenas em um olho ou em ambos os olhos com diferença de grau
Doenças iniciais da retina e do nervo óptico tendem a mostrar anormalidade adquirida de visão azul-amarela
Na anomalia de visão de cores cerebral, o paciente queixa-se de ver o mundo em preto e branco, diminuição da saturação ou acinzentado. Frequentemente associado a prosopagnosia ou desorientação topográfica. Acompanhado de hemianopsia homônima (geralmente hemianopsia quadrântica superior).
Achados de exame no daltonismo total: o eletrorretinograma (ERG) mostra resposta anormal dos cones. O teste Panel D-15 mostra eixo escotópico. Para diferenciar monocromatismo de bastonetes e monocromatismo de cone S, o ERG de cone S especial é útil.
QComo diferenciar daltonismo total e anomalia de visão de cores vermelho-verde?
A
No daltonismo total, o eletrorretinograma de cone mostra anormalidades, acompanhado de nistagmo congênito, fotofobia e diminuição acentuada da acuidade visual. Na discromatopsia vermelho-verde, não há anormalidades na acuidade visual ou no campo visual, e o eletrorretinograma também é normal.
Discromatopsia vermelho-verde congênita: Herança recessiva ligada ao cromossomo X. Os genes L e M estão localizados no braço longo do cromossomo X em Xq28. A alta homologia dos genes (98%) facilita a ocorrência de crossing-over desigual.
Discromatopsia azul-amarelo congênita: Herança autossômica dominante. O gene do pigmento do cone S está localizado no cromossomo 7 (7q22-qter). Muito raro, ocorrendo em 1 em 13.000 a 65.000 pessoas.
Daltonismo total (monocromatismo de bastonetes): Herança autossômica recessiva. Frequência de aproximadamente 1/30.000. Seis genes causadores foram identificados, incluindo CNGA3 e CNGB31).
De acordo com a regra de Kollner (1912), lesões da retina e mácula tendem a causar deficiência azul-amarelo, enquanto lesões do nervo óptico tendem a causar deficiência vermelho-verde. No entanto, atualmente reconhece-se que tanto doenças da retina quanto do nervo óptico frequentemente apresentam deficiência azul-amarelo adquirida no início.
Abaixo estão exemplos típicos de alterações na visão de cores induzidas por medicamentos.
Sildenafila: Inibe levemente a fosfodiesterase-6, impedindo a hiperpolarização dos cones devido ao acúmulo de cGMP. Causa cianopsia transitória que se recupera em horas a dias após a descontinuação.
Digoxina: Inibe a Na-K ATPase nos fotorreceptores da retina, causando xantopsia.
QExistem medicamentos que causam daltonismo adquirido?
A
A sildenafila pode causar cianopsia transitória, e a digoxina, xantopsia. Ambas são devidas a efeitos farmacológicos nos fotorreceptores da retina. Medicamentos com neurotoxicidade óptica também podem causar daltonismo adquirido.
Os exames de daltonismo são escolhidos de acordo com o objetivo. Para detecção de daltonismo congênito, são usadas múltiplas tabelas pseudo-isocromáticas para triagem. O diagnóstico definitivo requer um anomaloscópio.
Tabelas Pseudo-Isocromáticas (Tabelas de Cores Falsas)
São tabelas de exame que utilizam a teoria de mistura de cores, sendo o método mais comum de triagem de visão de cores.
Tabelas de Visão de Cores de Ishihara: Excelentes para detectar daltonismo vermelho-verde congênito. Usa a edição internacional de 38 tabelas. A taxa de detecção é alta, mas a precisão da classificação do tipo pelas tabelas de classificação é baixa.
Tabelas Padrão de Visão de Cores SPP Parte 1: Para anormalidades congênitas. Das 10 tabelas de detecção, 8 ou mais respostas corretas indicam visão de cores normal. A precisão das tabelas de classificação é maior que a das tabelas de Ishihara.
Tabela de Teste de Visão de Cores Padrão SPP Parte 2: Para anormalidades adquiridas. Foco na detecção de anormalidades azul-amarelo. Testar cada olho separadamente.
A tabela de teste de visão de cores pseudo-isocromática é apenas uma ferramenta de triagem e não deve ser usada isoladamente para determinar o tipo ou grau da anormalidade.
Dispositivo de exame baseado na correspondência de cores misturadas de vermelho (671 nm) e verde (546 nm) com amarelo monocromático (589 nm) de acordo com a correspondência de Rayleigh. É o único dispositivo capaz de diagnosticar definitivamente o tipo e o grau de anormalidade congênita da visão de cores. Não pode ser usado para diagnóstico de daltonismo tipo 3 devido à falta de envolvimento dos cones S.
Painel D-15: Arranjar 15 placas de cores de acordo com a gradação de cores. Adequado para estimar aptidão profissional. Tempo de teste: 3–5 minutos.
Teste de 100 Matizes: organizar 85 pastilhas. Avaliado pelo ângulo de confusão, índice C e índice S. Tempo de teste: 15-20 minutos. O limite superior normal do desvio total varia conforme a faixa etária: 50-90 aos 20 anos e cerca de 160 aos 50 anos.
Teste da Lanterna: teste de aptidão para profissões relacionadas à visão de luzes de sinalização. A lanterna JFC usa três cores: vermelho, verde e amarelo.
Teste de Dessaturação Vermelha: teste à beira do leito comparando a aparência do vermelho entre os olhos. Útil para avaliação de neuropatia óptica.
Cambridge Colour Test (CCT): teste pseudo-isocromático computadorizado. Permite avaliação quantitativa de discromatopsias congênitas e adquiridas, com alta sensibilidade para detecção precoce de discromatopsias adquiridas2).
As características dos principais métodos de teste de visão de cores estão resumidas abaixo.
Método de exame
Uso principal
Duração do exame
Tabela de Ishihara
Triagem de anomalias vermelho-verde
5–10 minutos
Anomaloscópio
Diagnóstico definitivo (tipo e grau)
Cerca de 30 minutos
Painel D-15
Avaliação de grau e aptidão profissional
3-5 minutos
Teste de Hue 100
Avaliação quantitativa da discriminação de cores
15-20 minutos
CCT
Avaliação quantitativa congênita e adquirida
5-20 minutos
QÉ possível diagnosticar definitivamente o daltonismo apenas com a tabela de Ishihara?
A
A tabela de Ishihara é um teste de triagem com alta taxa de detecção para daltonismo vermelho-verde, mas sua precisão na classificação dos tipos é baixa. O diagnóstico definitivo requer um anomaloscópio. Além disso, a tabela de Ishihara não consegue detectar daltonismo azul-amarelo (tipo 3).
Atualmente, não existe tratamento curativo para o daltonismo congênito. O foco do tratamento é o aconselhamento e o apoio social.
Aconselhamento: Explique as características dos erros de cor com exemplos específicos. Para crianças, tranquilize-as dizendo que geralmente não há problemas na vida diária. Para adolescentes no final da adolescência, oriente-os a reconhecer plenamente os erros de cor e tomar medidas.
Princípio de evitar erros de cor: O básico é não distinguir pelas cores. Use pistas não cromáticas, como forma, posição e rótulos.
Orientação profissional: Profissões que exigem discriminação sutil de cores podem apresentar dificuldades. Discuta o conteúdo do trabalho e as limitações, e aconselhe.
Para o manejo dos sintomas do daltonismo total, lentes bloqueadoras de luz ou lentes de contato coloridas são usadas para reduzir a fotofobia. Lentes vermelhas são relatadas como úteis para aliviar a fotofobia1). No entanto, a visão de cores em si não melhora.
Como a deficiência de visão de cores adquirida é apenas uma alteração secundária da doença primária, o tratamento é direcionado à doença primária. O teste de visão de cores é usado como um indicador da condição e gravidade da doença.
O processo de fototransdução nos cones é o seguinte: Um fóton induz a fotoisomerização do 11-cis-retinal ligado à opsina (receptor acoplado à proteína G). A conversão para all-trans-retinal causa uma mudança conformacional na opsina, ativando a proteína G (transducina). A transducina ativada estimula a fosfodiesterase (PDE), que acelera a degradação do cGMP. A diminuição da concentração de cGMP fecha os canais de cátions dependentes de cGMP, hiperpolarizando a célula fotorreceptora 1).
No escuro, uma concentração constante de cGMP mantém os canais abertos, permitindo a entrada de íons positivos (corrente escura) que despolariza a célula fotorreceptora. O estímulo luminoso interrompe essa corrente escura e reduz a liberação de glutamato.
As informações de cor são transmitidas através das células ganglionares da retina para o corpo geniculado lateral (LGN).
Informações dos cones L e M: Transmitidas através das células anãs para as camadas parvocelulares do LGN. A oposição vermelho-verde é codificada aqui.
Informações dos cones S: Transmitidas através das células bipolares pequenas para as camadas koniocelulares do LGN. Reflete a oposição azul-amarelo.
Após o LGN, as informações seguem para as áreas corticais V1, V2 e V4 no lobo occipital. A área V4 contém muitas células envolvidas no processamento de cores. Danos no córtex occipital ventral podem causar acromatopsia cerebral completa, enquanto danos no lobo occipitotemporal podem causar acromatopsia hemianópica5).
Os seguintes princípios são importantes na percepção de cores:
Princípio da univariância (principle of univariance): Um único pigmento fotorreceptor não pode determinar o comprimento de onda de um fóton. A discriminação de cores requer entrada comparativa de diferentes fotorreceptores.
Constância de cor (color constancy): Os seres humanos conseguem perceber a cor de um objeto de forma constante mesmo quando as condições de iluminação mudam. As proporções da atividade local dos fotorreceptores estão envolvidas.
Seis genes foram identificados como causadores do daltonismo total (monocromatismo de bastonetes)1).
Principais Genes
CNGA3 (2q11.2): Subunidade alfa do canal CNG. Representa cerca de 25% de todos os casos.
CNGB3 (8q21.3): Subunidade beta do canal CNG. O mais comum, representando cerca de 50%.
GNAT2 (1p13.3): Subunidade alfa específica do cone da proteína G. Cerca de 1,7%.
Genes Raros
PDE6C (10q23.33): Subunidade catalítica alfa da PDE. Cerca de 2,4%.
PDE6H (12p12.3): Subunidade inibitória gama da PDE. Cerca de 0,3%.
ATF6 (1q23.3): Fator de transcrição envolvido na resposta ao estresse do retículo endoplasmático. <2%.
Mutações em CNGA3 e CNGB3 causam perda de função do canal CNG, interrompendo toda a cascata de transdução fotorreceptora dos cones. Em mutações GNAT2, alguns casos foram relatados com preservação parcial da visão de cores1).
O gene da opsina do cone L (OPN1LW) e o gene da opsina do cone M (OPN1MW) estão ambos dispostos em tandem no cromossomo X em Xq28. Os dois genes compartilham mais de 98% de homologia na sequência de nucleotídeos, resultando na formação frequente de genes híbridos por crossing-over desigual. As diferenças nas propriedades de absorção espectral são determinadas principalmente pelos resíduos de aminoácidos nas posições 277 e 285 do éxon 5.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Todos os genes causadores de acromatopsia têm sequências codificantes com menos de 2.600 pares de bases, permitindo sua inserção em vetores AAV. Atualmente, vários ensaios clínicos de fase I/II direcionados a CNGA3 e CNGB3 estão em andamento 1).
Abaixo está um resumo dos principais ensaios clínicos.
ID do Ensaio
Gene Alvo
Vetor
País de Execução
NCT02610582
CNGA3
rAAV8
Alemanha
NCT02935517
CNGA3
AAV2tYF
Estados Unidos e Israel
NCT03001310
CNGB3
AAV8
Reino Unido
Fischer et al. (2020) relataram a segurança e melhora funcional da injeção sub-retiniana de AAV8.CNGA3 no ensaio NCT02610582. Um ano após o tratamento, foram observadas melhorias na acuidade visual, sensibilidade ao contraste e visão de cores, e os desfechos relatados pelos pacientes confirmaram melhora na capacidade de discriminação de cores1).
Michaelides et al. (2023) no estudo NCT03001310 administraram AAV8-hCARp.hCNGB3 a 11 adultos e 12 crianças. A segurança foi aceitável, e alguns indivíduos apresentaram melhora na sensibilidade à luz e na qualidade de vida relacionada à visão 1).
Mancuso et al. (2009) introduziram uma terceira opsina em primatas adultos com daltonismo vermelho-verde e demonstraram a aquisição de visão tricromática. Esse resultado sugere que a visão tricromática pode ser estabelecida mesmo sem estágios iniciais de desenvolvimento1).
No entanto, ainda não está comprovado se a terapia genética permitiu que animais experimentais ‘percebessem’ novas cores, e ainda há desafios para a aplicação clínica em humanos1).
Os óculos corretivos para daltonismo (como Enchroma) usam filtros notch em múltiplos estágios para remover a sobreposição de comprimentos de onda do vermelho e verde, mas o teste CAD não mostrou melhora significativa dos sintomas1). Lentes de contato coloridas (como hidrogéis contendo nanopartículas de ouro) também estão em desenvolvimento, mas todas ainda em fase de pesquisa.
Futuramente, está sendo estudada uma tecnologia para realizar a visão artificial de cores através da implantação de eletrodos na retina, nervo óptico ou córtex visual5). Atualmente, limita-se à reprodução de visão em preto e branco de baixa resolução, e a reprodução controlada de cores ainda não foi alcançada.
Yang Z, Yan L, Zhang W, Qi J, An W, Yao K. Dyschromatopsia: a comprehensive analysis of mechanisms and cutting-edge treatments for color vision deficiency. Front Neurosci. 2024;18:1265630.
Costa MF, Henriques LD, Souza GS. An integrative review for clinical evaluation of color vision: The right test for the right disease. J Curr Ophthalmol. 2024;36:355-64.
Tilahun MM, Sema FD, Mengistie BA, Abdulkadir NH, Jara AG. Prevalence of color vision deficiency in Africa: Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2024;19(12):e0313819.
Almustanyir A. A global perspective of color vision deficiency: Awareness, diagnosis, and lived experiences. Healthcare. 2025;13:2031.
Zhang B, Zhang R, Zhao J, Yang J, Xu S. The mechanism of human color vision and potential implanted devices for artificial color vision. Front Neurosci. 2024;18:1428565.
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