A enxaqueca é um distúrbio de cefaleia primária caracterizado por dor de cabeça intensa. É acompanhada por náusea, fotofobia, fonofobia e aura visual, com duração de 4 a 72 horas. É classificada como episódica (menos de 15 dias por mês) e crônica (15 dias ou mais por mês).
Aura visual sem cefaleia: comum em idosos com histórico de enxaqueca. Importante diferenciar de AIT e epilepsia do lobo occipital.
Enxaqueca basilar (enxaqueca com aura de tronco encefálico): acompanhada de vertigem, ataxia, zumbido e diplopia.
Enxaqueca retiniana: deficiência visual monocular transitória. Associada a isquemia transitória da artéria retiniana.
Enxaqueca hemiplégica: aura com fraqueza motora reversível. Prevalência de 0,01%. Classificada em familiar (mutações nos genes CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) e esporádica2).
QPor que a enxaqueca causa sintomas oculares?
A
A principal causa é a depressão alastrante cortical (CSD) e o envolvimento do sistema trigeminovascular. A CSD é uma onda de despolarização neuronal que começa no córtex visual occipital, causando escotoma cintilante. Além disso, a ativação do sistema trigeminovascular libera substâncias inflamatórias como CGRP e substância P, causando vasodilatação e inflamação neurogênica que levam à fotofobia e cefaleia.
Fotofobia (sensibilidade à luz): Sintoma oftalmológico mais comum em pacientes com enxaqueca. A dor de cabeça piora com a luz. Quase sempre bilateral, o que a diferencia da fotofobia unilateral nas cefaleias trigêmino-autonômicas (como a hemicrania contínua).
Aura visual (escotoma cintilante): Luzes tremeluzentes em zigue-zague, serrilhadas ou em forma de meia-lua que se expandem e se movem do centro do campo visual para a periferia. Desaparecem em 20-30 minutos, seguidas por cefaleia pulsátil. Caracteriza-se por ser binocular e homônima.
Palinopsia (Persistência Visual): Imagem residual de um objeto que desapareceu do campo visual. Comum na enxaqueca com aura.
Visual Snow: Pequenas partículas como chuvisco de TV espalhadas por todo o campo visual. Pode persistir por anos. 60% dos pacientes com Síndrome de Visual Snow (VSS) apresentam enxaqueca concomitante.
Síndrome de Alice no País das Maravilhas (AIWS): Micropsia, macropsia ou distorção de partes do corpo. Mais comum em homens de 5 a 14 anos e mulheres de 16 a 18 anos.
Midríase Unilateral Benigna Episódica (BEUM): Acompanhada de visão turva intermitente e sensação de cabeça ‘nebulosa’.
QQual a diferença entre escotoma cintilante e amaurose fugaz?
A
A principal diferença está na natureza dos sintomas visuais, unilateralidade ocular e duração. O escotoma cintilante é um sintoma positivo (luz em zigue-zague) binocular, com duração de 20 a 30 minutos (máximo 60 minutos). A amaurose fugaz é um sintoma negativo (escurecimento ou acinzentamento) monocular, que desaparece em 1 a 5 minutos (máximo 10 minutos). A amaurose fugaz pode ser causada por embolia na artéria carótida ou oftálmica e não deve ser ignorada.
Abaixo estão os achados clínicos por subtipo que apresentam sinais oftálmicos.
Enxaqueca Retiniana
Perda visual monocular: Diminuição ou perda reversível da visão em um olho.
Escotoma: Escotoma em forma de C, colorido, cintilante e expansivo. O diagnóstico é feito após pelo menos dois episódios.
Exclusão de TMVL: Causas graves (arterite, embolia) devem sempre ser diferenciadas.
Enxaqueca Hemiplégica
Fraqueza motora: Paralisia motora reversível unilateral que aparece como aura.
Auras variadas: Acompanhadas por sintomas visuais, sensoriais e de fala. Cada sintoma dura de 5 a 60 minutos.
Critérios ICHD-3: Desenvolvimento ao longo de ≥5 minutos, e a cefaleia que acompanha ou ocorre dentro de 60 minutos da aura2).
Neuropatia Oculomotora
Distúrbio do III nervo craniano: O III nervo craniano está envolvido em 80% dos casos. Ptose, distúrbio do movimento ocular, dilatação pupilar.
Achados de RM: Espessamento focal dos nervos cranianos com realce pelo contraste é característico.
Diagnóstico definitivo: Requer dois ou mais episódios. Em crianças, irritabilidade e vômitos podem ser a queixa principal3).
Enxaqueca Basilar
Sintomas do tronco encefálico: Incluem vertigem, disartria, ataxia, zumbido e perda auditiva.
Diplopia: Como aura típica, pode ser acompanhada de parestesia bilateral ou alteração da consciência.
Síncope: Em casos graves, pode ocorrer perda temporária da consciência.
Na enxaqueca típica, os exames oftalmológicos (incluindo exame de campo visual) são geralmente normais. Durante uma crise de enxaqueca, a OCTA (angiografia por tomografia de coerência óptica) mostra uma redução significativa na densidade vascular coroidal e alargamento da zona avascular foveal (FAZ).
Fatores demográficos: Sexo feminino, obesidade, diabetes, traumatismo craniano, estresse.
Risco de cronificação: Uso excessivo de medicamentos para tratamento agudo (analgésicos ≥15 dias/mês, triptanos ≥10 dias/mês), tratamento agudo inadequado.
Fatores genéticos: Na enxaqueca hemiplégica familiar, mutações nos genes CACNA1A, ATP1A2, SCN1A (herança autossômica dominante) 2).
Risco de AVC: Enxaqueca com aura é um fator de risco para AVC. O risco é especialmente alto em mulheres com menos de 45 anos que usam anticoncepcionais orais e fumam.
QQuais alimentos ou medicamentos podem piorar a enxaqueca?
A
Entre os alimentos, vinho tinto, cerveja, chocolate, queijo curado, MSG (glutamato monossódico) e aspartame são conhecidos como desencadeadores. Entre os medicamentos, anticoncepcionais orais, terapia com estrogênio, descongestionantes nasais, opioides e ISRS podem desencadear ou piorar a enxaqueca. Como os gatilhos variam muito entre indivíduos, a auto-observação com um diário de cefaleia é importante.
O diagnóstico da enxaqueca é baseado na história clínica, exame físico e critérios ICHD-3. Em sintomas típicos, exames de imagem não são necessários. Ferramentas de auxílio diagnóstico incluem os questionários ID-Migraine, VARS, MIDAS e MSQ 2.11).
A indicação de exames de imagem (RM/TC cerebral) limita-se aos seguintes casos.
AINEs (ibuprofeno, aspirina): Efeitos colaterais mais leves que os triptanos.
Triptanos (sumatriptano 25–100 mg): Maior eficácia que os AINEs. A combinação de triptano + AINE resulta em maior taxa de desaparecimento da dor em 2 horas do que a monoterapia.
Lasmiditano: agonista do receptor 5-HT1F. Novo medicamento para tratamento agudo.
Terapia preventiva1):
Betabloqueadores: Metoprolol 200 mg/dia e propranolol 80 mg duas vezes/dia têm a maior evidência.
Topiramato: Relatada redução na frequência de crises e melhora na qualidade de vida.
Amitriptilina: Há análise indicando ser mais eficaz que propranolol e topiramato.
Não existem diretrizes de tratamento padronizadas. Na fase aguda, use AINEs e analgésicos não narcóticos. Para prevenção, use betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes. Para crises frequentes, use verapamil de ação prolongada ou lamotrigina.
Na fase aguda, corticosteroides são usados em 70% dos casos. Há relatos de uso de prednisona 2 mg/kg/dia por 10 dias, ou metilprednisolona IV 25 mg/kg por 5 dias. Para prevenção, utiliza-se flunarizina (com relatos de redução da frequência de crises) ou pizotifeno.
QO topiramato, medicamento preventivo, tem efeitos colaterais nos olhos?
A
O topiramato é amplamente utilizado como medicamento preventivo para enxaqueca, mas pode causar fechamento angular agudo (TiAAC) cerca de duas semanas após o início do tratamento. O derrame coroidal ciliar desloca o diafragma cristalino-íris para frente, aumentando abruptamente a pressão intraocular. Se ocorrer dor ocular, diminuição da visão ou visão turva, consulte imediatamente um oftalmologista e também informe o médico prescritor4).
O mecanismo básico da enxaqueca é a estimulação das meninges, vasos sanguíneos e área de inervação trigeminal, sendo uma cefaleia vascular desencadeada pela dilatação dos ramos da artéria carótida externa1).
Estresse, alimentos, hormônios e outros gatilhos → desregulação vascular do tronco encefálico → dilatação vascular periférica → sinais de estiramento para neurônios trigeminais → produção de substâncias inflamatórias e vasoativas como CGRP e interleucinas → maior dilatação e aumento da permeabilidade vascular → formação de cascata de edema tecidual1).
Os neurotransmissores envolvidos são substância P, óxido nítrico e CGRP. As áreas cerebrais envolvidas na fisiopatologia da enxaqueca incluem a substância cinzenta periaquedutal (PAG), o locus cerúleo (LC) e o núcleo dorsal da rafe (DRN).
A causa da aura visual é a CSD. Uma onda de despolarização neuronal originada na região occipital propaga-se anteriormente. A despolarização aumenta a concentração de potássio, liberando aminoácidos excitatórios que amplificam ainda mais a propagação. O escotoma cintilante surge devido à isquemia transitória na área visual do lobo occipital causada por vasoespasmo cerebral 2).
Enxaqueca basilar: Envolve CSD no tronco encefálico.
Enxaqueca retiniana: CSD na retina (embora haja muitas evidências sugerindo um mecanismo cortical, e alguns apontam que “enxaqueca retiniana” é um termo incorreto).
Enxaqueca hemiplégica: O extravasamento vasogênico dos vasos da pia-máter estimula o sistema trigeminovascular, causando hemiplegia como aura 2).
Fotofobia: Via retiniana conduzida por cones → mecanismo envolvendo neurônios talâmicos fotossensíveis e hiperexcitabilidade cortical.
AIWS e Neve Visual: AIWS resulta de isquemia transitória da via visual. A Neve Visual está associada ao hipermetabolismo no córtex visual secundário (giro lingual e área de Brodmann 19).
Durante uma crise de enxaqueca espontânea, a OCTA mostra uma redução acentuada na densidade vascular coroidal e alargamento da FAZ. Esse achado sugere que a circulação coroidal é mais vulnerável do que a circulação retiniana durante a crise.
Três genes são conhecidos por estarem associados à enxaqueca hemiplégica familiar: CACNA1A (canal de cálcio), ATP1A2 (bomba de Na/K) e SCN1A (canal de sódio) 2). Mutações no gene TREK (canal de potássio de dois poros) estão envolvidas na desregulação do potencial de membrana de repouso e na hiperexcitabilidade neural 1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Fremanezumabe, Erenumabe e Galcanezumabe são medicamentos preventivos para enxaqueca crônica aprovados pela FDA 1).
Em uma meta-análise de Deng et al. (2020) com 4.402 casos e 11 ECRs, os mAbs anti-CGRP melhoraram significativamente a taxa de respondedores de 50%, reduziram os dias de enxaqueca mensais e o uso de medicamentos agudos. Há amplo consenso de que o perfil benefício-risco é superior ao propranolol e topiramato 1).
Galcanezumabe demonstrou melhora na gravidade, frequência e duração da cefaleia com regime de dose de ataque de 240 mg subcutâneo seguido de 120 mg/mês por 5 meses. Prurido e erupção cutânea no local da injeção foram relatados como principais efeitos colaterais1).
Ubrogepante foi aprovado pelo FDA em 2019 como medicamento oral para tratamento agudo. Pode ser usado com ou sem aura1). Atogepante está sendo desenvolvido como profilático oral.
Tonabersate é uma nova molécula da classe dos benzopiranos que inibe a comunicação por junções comunicantes entre células gliais e neurônios, suprimindo a CSD. Em um ECR de 39 pacientes (Goadsby et al. 2009), mostrou-se eficaz na prevenção de enxaqueca com aura, mas atualmente não é aprovado pelo FDA1).
Mutações nos canais de potássio de dois poros (TREK) causam desregulação do potencial de membrana de repouso, levando à hiperexcitabilidade neural. Pesquisas terapêuticas visando ativação ou inibição do TREK estão em andamento1).
Okobi OE, Boms MG, Ijeh JC, et al. Migraine and Current Pharmacologic Management. Cureus. 2022;14(10):e29833.
Kana T, Mehjabeen S, Patel N, et al. Sporadic Hemiplegic Migraine. Cureus. 2023;15(5):e38930.
Falsaperla R, Presti S, Lo Bianco M, et al. Diagnostic controversies in recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: single case report with a systematic review. Ital J Pediatr. 2022;48:82.
Al Owaifeer AM, AlSultan ZM, Badawi AH. Topiramate-induced acute angle closure: A systematic review of case reports and case series. Indian J Ophthalmol. 2022;70:1491-501.
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