Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die durch starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Sie geht mit Übelkeit, Lichtempfindlichkeit, Geräuschempfindlichkeit und visueller Aura einher und dauert 4 bis 72 Stunden. Sie wird in episodisch (weniger als 15 Tage pro Monat) und chronisch (15 Tage oder mehr pro Monat) eingeteilt.
Die wichtigsten Subtypen der Migräne gemäß der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, 3. Auflage (ICHD-3), sind unten aufgeführt.
Die kortikale spreading depression (CSD) und die Beteiligung des trigeminovaskulären Systems sind die Hauptursachen. Die CSD ist eine neuronale Depolarisationswelle, die im okzipitalen visuellen Kortex beginnt und flimmernde Skotome verursacht. Darüber hinaus führt die Aktivierung des trigeminovaskulären Systems zur Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie CGRP und Substanz P, was zu Vasodilatation und neurogener Entzündung führt, die Photophobie und Kopfschmerzen auslösen.
Die Hauptunterschiede liegen in der Art der visuellen Symptome, der Einseitigkeit des Auges und der Dauer. Das Flimmerskotom ist ein positives Symptom (zickzackförmiges Licht) beidseitig und dauert 20–30 Minuten (maximal 60 Minuten). Die Amaurosis fugax ist ein negatives Symptom (Verdunkelung oder Grauverfärbung) einseitig und verschwindet innerhalb von 1–5 Minuten (maximal 10 Minuten). Die Amaurosis fugax kann durch eine Embolie der Karotis- oder Augenarterie verursacht werden und darf nicht übersehen werden.
Die klinischen Befunde nach Subtypen mit ophthalmologischen Anzeichen sind im Folgenden aufgeführt.
Retinale Migräne
Monokularer Sehverlust : reversible Verschlechterung oder Verlust des Sehvermögens auf einem Auge.
Skotom : C-förmiges, farbiges, flimmerndes und sich ausbreitendes Skotom. Die Diagnose erfordert mindestens zwei Episoden.
Ausschluss einer TMVL : Schwerwiegende Ursachen (Arteriitis, Embolie) müssen zwingend abgeklärt werden.
Hemiplegische Migräne
Motorische Schwäche : einseitige reversible motorische Lähmung, die als Aura auftritt.
Vielfältige Auren : begleitet von visuellen, sensorischen und sprachlichen Symptomen. Jedes Symptom dauert 5–60 Minuten.
ICHD-3-Kriterien : Entwicklung über mindestens 5 Minuten, Kopfschmerz begleitet die Aura oder tritt innerhalb von 60 Minuten auf2).
Ophthalmoplegische Neuropathie
Beteiligung des III. Hirnnervs : in 80% der Fälle betroffen. Ptosis, Augenbewegungsstörungen, Mydriasis.
MRT-Befund : fokale Verdickung und Kontrastmittelanreicherung der Hirnnerven sind charakteristisch.
Gesicherte Diagnose : mindestens zwei Anfälle erforderlich. Bei Kindern können Reizbarkeit und Erbrechen die Hauptsymptome sein3).
Basilarismigräne
Hirnstammsymptome : Schwindel, Dysarthrie, Ataxie, Tinnitus und Hörverlust.
Doppeltsehen : kann als typische Aura mit bilateralen Sensibilitätsstörungen oder Bewusstseinsveränderungen einhergehen.
Synkope : in schweren Fällen kann vorübergehende Bewusstlosigkeit auftreten.
Bei typischer Migräne ist die augenärztliche Untersuchung (einschließlich Gesichtsfeld) in der Regel normal. Während eines Migräneanfalls zeigt die OCTA (optische Kohärenztomographie-Angiographie) eine deutliche Abnahme der choroidalen Gefäßdichte und eine Vergrößerung der fovealen avaskulären Zone (FAZ).
Zu den Auslösern zählen unter den Lebensmitteln Rotwein, Bier, Schokolade, gereifter Käse, MSG (Mononatriumglutamat) und Aspartam. Unter den Medikamenten können orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie, Nasensprays gegen Verstopfung, Opioide und SSRI Migräne auslösen oder verschlimmern. Die Auslöser variieren stark von Person zu Person, daher ist die Selbstbeobachtung mit einem Kopfschmerztagebuch wichtig.
Die Diagnose einer Migräne basiert auf der Krankengeschichte, der körperlichen Untersuchung und den ICHD-3-Kriterien. Bei typischen Symptomen ist keine Bildgebung erforderlich. Zu den diagnostischen Hilfsmitteln gehören ID-Migraine, VARS, der MIDAS-Fragebogen und MSQ 2.11).
Eine Bildgebung (Gehirn-MRT/CT) ist nur in folgenden Fällen indiziert.
Führen Sie eine vollständige augenärztliche Untersuchung durch (Sehschärfe, Gesichtsfeld, Augenbewegungen, Pupillenreflex, Funduskopie, Spaltlampenuntersuchung). Bei der rezidivierenden schmerzhaften ophthalmoplegischen Neuropathie (RPON) zeigen sich in der MRT fokale Verdickungen und Kontrastmittelanreicherungen der Hirnnerven als charakteristische Befunde3).
Die Unterscheidung kann durch den Vergleich der folgenden drei Punkte erfolgen.
| Merkmal | Flimmerskotom | Amaurosis fugax |
|---|---|---|
| Art der Sehstörung | Positiv (zickzackförmiges Licht) | Negativ (Verdunkelung/Grauwerden) |
| Einseitig (ein Auge) | Beidseitig, gleichseitig | Meist einseitig |
| Dauer | 20–30 Minuten (innerhalb von 60 Minuten) | 1–5 Minuten (innerhalb von 10 Minuten) |
Bei leichten Anfällen werden NSAR, Dihydroergotaminmesilat oder orale Triptane eingesetzt. Bei schweren Anfällen werden orale Triptane verwendet.
Akutbehandlung 1) :
Präventive Therapie 1) :
Hemiplegische Migräne 2) :
Es gibt keine standardisierten Behandlungsleitlinien. In der Akutphase werden NSAR und nicht-narkotische Analgetika eingesetzt. Zur Prophylaxe werden Betablocker, Kalziumkanalblocker, trizyklische Antidepressiva und Antiepileptika verwendet. Bei häufigen Attacken werden langwirksames Verapamil oder Lamotrigin eingesetzt.
RPON (rezidivierende schmerzhafte ophthalmoplegische Neuropathie) 3) :
In der akuten Phase werden bei 70% der Fälle Kortikosteroide eingesetzt. Berichtet wird über Prednison 2 mg/kg/Tag × 10 Tage oder Methylprednisolon i.v. 25 mg/kg × 5 Tage. Zur Prophylaxe werden Flunarizin (berichtet zur Verringerung der Anfallshäufigkeit) und Pizotifen verwendet.
Topiramat wird häufig als Migräneprophylaktikum eingesetzt, kann jedoch etwa zwei Wochen nach Behandlungsbeginn einen akuten Winkelblock (TiAAC) verursachen. Durch einen ziliochoroidalen Erguss verschiebt sich das Linsen-Iris-Diaphragma nach vorne, was zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks führt. Bei Auftreten von Augenschmerzen, Sehverschlechterung oder verschwommenem Sehen sollte umgehend ein Augenarzt aufgesucht und der verschreibende Arzt informiert werden 4).
Der grundlegende Mechanismus der Migräne ist die Reizung der Meningen, der Blutgefäße und des vom Nervus trigeminus innervierten Bereichs; es handelt sich um einen vaskulären Kopfschmerz, der durch eine Erweiterung der Äste der Arteria carotis externa ausgelöst wird 1).
Auslöser wie Stress, Nahrungsmittel, Hormone → Dysregulation der Blutgefäße im Hirnstamm → periphere Vasodilatation → Dehnungssignal an die trigeminalen Neurone → Produktion von entzündlichen und vasoaktiven Substanzen wie CGRP und Interleukinen → weitere Dilatation und erhöhte Gefäßpermeabilität → Gewebeödem, was eine Kaskade bildet 1).
Die beteiligten Neurotransmitter sind Substanz P, Stickstoffmonoxid und CGRP. Das periaquäduktale Grau (PAG), der Locus coeruleus (LC) und der Nucleus raphe dorsalis (DRN) sind Hirnregionen, die an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt sind.
Die Ursache der visuellen Aura ist die CSD. Eine vom Hinterkopf ausgehende Depolarisationswelle von Neuronen breitet sich nach vorne aus. Die Depolarisation erhöht die Kaliumkonzentration, und die Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren verstärkt die Ausbreitung weiter. Das Flimmerskotom tritt aufgrund einer vorübergehenden Ischämie der okzipitalen Sehbereiche infolge eines zerebralen Vasospasmus auf 2).
Während eines spontanen Migräneanfalls zeigt die OCTA eine deutliche Abnahme der choroidalen Gefäßdichte und eine Vergrößerung der FAZ. Dies deutet darauf hin, dass der choroidale Kreislauf während des Anfalls anfälliger ist als der Netzhautkreislauf.
Die mit familiärer hemiplegischer Migräne assoziierten Gene sind CACNA1A (Kalziumkanal), ATP1A2 (Na/K-Pumpe) und SCN1A (Natriumkanal)2). Mutationen im TREK-Gen (Zwei-Poren-Kaliumkanal) sind an der Fehlregulation des Ruhemembranpotentials und neuronaler Übererregbarkeit beteiligt1).
Fremanezumab, Erenumab und Galcanezumab sind von der FDA zugelassene Medikamente zur Vorbeugung chronischer Migräne 1).
Eine Metaanalyse von Deng et al. (2020) mit 4.402 Patienten und 11 RCTs zeigte, dass Anti-CGRP-mAbs die 50%-Responder-Rate signifikant verbessern und die Anzahl der monatlichen Migränetage sowie den Akutmedikamentengebrauch reduzieren. Es besteht breite Übereinstimmung, dass das Nutzen-Risiko-Profil dem von Propranolol und Topiramat überlegen ist 1).
Galcanezumab verbesserte bei einem Regime mit einer Aufsättigungsdosis von 240 mg subkutan, gefolgt von 120 mg/Monat über 5 Monate, die Schwere, Häufigkeit und Dauer der Kopfschmerzen. Als Hauptnebenwirkungen wurden Juckreiz und Hautausschlag an der Injektionsstelle berichtet1).
Ubrogepant (ubrogepant) ist ein 2019 von der FDA zugelassenes orales Akuttherapeutikum. Es kann unabhängig vom Vorhandensein einer Aura angewendet werden 1). Atogepant (atogepant) wird als orales Prophylaktikum entwickelt.
Tonabersat ist ein neuartiges Benzopyran-Molekül, das die Gap-Junction-Kommunikation zwischen Gliazellen und Neuronen hemmt und so die CSD unterdrückt. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 39 Patienten (Goadsby et al. 2009) zeigte seine Wirksamkeit zur Prophylaxe von Migräne mit Aura, es ist jedoch derzeit nicht von der FDA zugelassen 1).
Mutationen in Zweiporen-Kaliumkanälen (TREK) führen zu einer Störung der Regulation des Ruhemembranpotentials und damit zu neuronaler Übererregbarkeit. Therapieforschung, die auf die Aktivierung oder Hemmung von TREK abzielt, ist im Gange1).
