Säuglinge und Kleinkinder befinden sich in der Phase der visuellen Entwicklung, aber selbst bei Entwicklungsstörungen sind sie sich dessen nicht bewusst, und die Familie bemerkt es oft nur bei schweren Sehbehinderungen. Beispielsweise gibt es bei Säuglingsschielen die Volksweisheit, dass es „von selbst heilt“, was zu einer verzögerten Vorstellung führt. Um diese Verzögerung zu verhindern, sind Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge und Kleinkinder von großer Bedeutung.
Die Sehfunktion erreicht im Alter von etwa 3–4 Jahren nahezu das Niveau eines Erwachsenen. Eine in diesem Zeitraum entdeckte Amblyopie (insbesondere refraktive oder anisometrope Amblyopie, die äußerlich nicht erkennbar ist) spricht gut auf die Behandlung an und hat eine hohe Wahrscheinlichkeit, bis zum Schuleintritt eine normale Sehschärfe zu erreichen.
Die Prävalenz der Amblyopie wird mit etwa 1–5 % angegeben 1). Da Früherkennung und -behandlung die Sehprognose maßgeblich beeinflussen, ist es wichtig, dass Eltern, Betreuer und Schulpersonal die Anzeichen von Sehproblemen kennen.
Epidemiologie der Sehverschlechterung nach Altersgruppe
Der Anteil der Personen mit einer unkorrigierten Sehschärfe unter 1,0 nimmt zu. In Mittel- und Oberschulen ist der Anteil der Personen mit einer unkorrigierten Sehschärfe unter 1,0 am höchsten (Schulgesundheitsstatistik, Geschäftsjahr 2014).
Schulart
Unkorrigierte Sehschärfe < 1,0
Unkorrigierte Sehschärfe < 0,3
Kindergarten
26,53 %
0,97 %
Grundschule
30,16 %
8,14 %
Mittelschule
53,04 %
24,97 %
Oberschule
62,89 %
35,84 %
Die Durchführungsrate von Sehtests im Kindergarten beträgt nur 48,3 % und liegt damit unter 50 % (Umfrage der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft, 2008), was zeigt, dass die Erkennung von Sehstörungen auf Kindergartenebene unzureichend ist.
QWie häufig ist eine Sehverschlechterung bei Kindern?
A
Etwa 30 % der Grundschüler und 53 % der Mittelschüler haben eine unkorrigierte Sehschärfe unter 1,0 (Schulgesundheitsstatistik). Amblyopie tritt bei etwa 1–5 % der Kinder auf 1) und als Sehschwäche, die durch Korrektur nicht verbessert werden kann, ist eine Früherkennung besonders wichtig. Eine Erhöhung der Teilnahmerate an den Vorsorgeuntersuchungen für Dreijährige und den Schuluntersuchungen trägt zur Früherkennung von Sehproblemen bei.
Fundusbild eines Retinoblastoms. Fundustumor, der eine Leukokorie (weißer Pupillenreflex) verursacht.
Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.
Fundusfoto eines Retinoblastoms mit weißlichem Tumorgewebe auf der Netzhaut. Entspricht der Leukokorie (weiß erscheinende Pupille), die im Abschnitt „2. Warnsignale nach Alter und Situation“ behandelt wird.
Säuglings- und Kleinkindalter (0–3 Jahre)
Kein Blickkontakt oder Blickfolge: Wenn im Alter von 2–3 Monaten keine Fixierung und Verfolgung des Gesichts auftritt, ist Vorsicht geboten.
Ein Auge zukneifen oder Kopf neigen: Möglichkeit einer einseitigen Sehverschlechterung oder eines Schielens (abnorme Kopfhaltung).
Lichtempfindlichkeit (Photophobie): Tritt bei Glaukom, Hornhauterkrankungen oder hohen Fehlsichtigkeiten auf.
Weiße Pupille (Leukokorie): Zeichen für dringliche Erkrankungen wie angeborenen Katarakt oder Retinoblastom. Sofortige ärztliche Vorstellung erforderlich.
Vorschulalter (3–6 Jahre)
Extrem nah am Fernseher sitzen: Möglichkeit von Kurz- oder Weitsichtigkeit.
Bücher oder Bildschirme dicht vors Gesicht halten: Zeichen einer Sehverschlechterung durch Fehlsichtigkeit.
Ein Auge mit der Hand abdecken beim Sehen: Möglichkeit einer Anisometropie (Sehstärkenunterschied zwischen den Augen) oder eines Schielens.
Schräghalten des Kopfes beim Sehen (abnorme Kopfhaltung): Möglichkeit von Schielen, Heterophorie oder Nystagmus. Eine gründliche Untersuchung bei der U7a (3-Jahres-Vorsorge) ist wichtig.
Schulalter (ab 6 Jahren)
Sagen, dass die Tafel nicht zu sehen ist: Entspricht einem Sehvermögen von C–D (0,6–0,3 oder schlechter) bei Schuluntersuchungen.
Gesicht nahe an Hefte oder Bücher bringen : Anzeichen für fortschreitende Kurzsichtigkeit.
Ball beim Sport falsch einschätzen / im Unterricht nicht mitkommen : mögliches Problem des beidäugigen Sehens oder Sehverschlechterung.
Über Kopfschmerzen oder Augenermüdung klagen : tritt häufig bei unkorrigierten Brechungsfehlern auf (besonders Weitsichtigkeit und Astigmatismus).
QWie erkennt man eine Sehverschlechterung bei Kindern?
A
Beobachten Sie täglich Verhaltenszeichen wie Nähern an den Fernseher, Zusammenkneifen eines Auges oder Neigen des Kopfes. Achten Sie auch auf die Ergebnisse der Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung und der Schuluntersuchung (Bewertung A bis D); bei Bewertung B bis D sollte frühzeitig ein Augenarzt aufgesucht werden. Insbesondere eine Weißfärbung der Pupille, eine plötzliche Sehverschlechterung oder ein Schielen können dringend sein, sodass eine sofortige Untersuchung am selben Tag empfohlen wird. Anisometropische Amblyopie ist äußerlich nicht erkennbar und wird bei Untersuchungen leicht übersehen, daher ist die getrennte Überprüfung der Sehkraft jedes Auges wichtig.
3. Grundwissen über Amblyopie und Bedeutung der Früherkennung
Amblyopie (amblyopia) bezeichnet einen Zustand, bei dem die korrigierte Sehschärfe trotz fehlender organischer Erkrankung des Auges schlecht ist. Die Entwicklung der Sehrinde wird beeinträchtigt, wenn während der sensiblen Phase der visuellen Entwicklung keine angemessenen visuellen Reize erfolgen.
Visuelle Deprivation durch angeborenen Katarakt, Ptosis usw.
Einseitig besonders schwerwiegend. Frühzeitige Operation erforderlich.
Mikrostrabismusamblyopie
Kleinwinkliger Strabismus (≤10 Prismendioptrien)
Leicht zu übersehen, besondere Vorsicht geboten.
Zu den Risikofaktoren für Amblyopie gehören Frühgeburt, Entwicklungsverzögerung und eine familiäre Vorgeschichte von Amblyopie bei Verwandten ersten Grades.
Wird die Behandlung nicht in der sensiblen Phase der Sehentwicklung (von der Geburt bis etwa zum 6.–8. Lebensjahr) begonnen, fixiert sich die Amblyopie und eine Erholung wird schwierig. Eine Erkennung und Behandlung im Alter von 3–4 Jahren bietet eine hohe Wahrscheinlichkeit, bis zum Schuleintritt eine normale Sehschärfe zu erreichen. Andererseits ist die anisometrope Amblyopie äußerlich nicht erkennbar und kann bei Schuluntersuchungen übersehen werden, wenn nicht jedes Auge einzeln getestet wird.
Psychischer Stress kann vorübergehende Sehstörungen verursachen (psychogene Sehstörung). Die Sehschärfe ist meist mäßig reduziert, die Patienten klagen über „Sehen der Tafel nicht möglich“ oder „Lesen des Lehrbuchs nicht möglich“, aber es liegen keine organischen Auffälligkeiten am Auge vor. In der Goldmann-Kinetik-Perimetrie zeigen sich spiral- oder röhrenförmige Gesichtsfelder, was charakteristisch und für die Abgrenzung zur Amblyopie wichtig ist.
QBis wann kann eine Amblyopie behandelt werden?
A
Wird die Behandlung in der sensiblen Phase (bis etwa zum Ende der Grundschulzeit) begonnen, ist eine normale Sehschärfe sehr wahrscheinlich. Eine Erkennung im Alter von 3–4 Jahren ist ideal, und die Prognose ist am besten, wenn die Behandlung vor dem Schuleintritt beginnt. Nach Ablauf der sensiblen Phase wird eine Erholung schwierig. Daher sind die Früherkennung bei der U7a/U8 (Dreijährigen-Vorsorge) und Schuluntersuchungen sowie eine zeitnahe augenärztliche Vorstellung bei B- bis D-Befunden wichtig.
Pupillenreflexbilder von 7 Arten von Refraktionsanomalien, aufgenommen mittels Photoscreening (Photorefraktion). Die halbmondförmigen hellen Reflexe zeigen die Refraktionswerte an.
Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.
Bild, das die sieben Arten von halbmondförmigen Reflexionsmustern in der Pupille zeigt, die beim Fotorefraktions-Screening erhalten werden, entsprechend sieben Klassen von Refraktionsanomalien. Dieses Bild bezieht sich auf die Erkennung von Refraktionsanomalien durch den Fotorefraktor, die im Abschnitt „4. Untersuchungssystem und Prüfmechanismus“ behandelt wird.
Seit 1991 wurde das Seh- und Hörscreening in die Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung aufgenommen. Dreijährige können verbal kommunizieren und ihr Sehvermögen bewusst angeben. Dies ist für die Erkennung von Sehfunktionsstörungen von großer Bedeutung.
Ablauf der Sehprüfung bei der Dreijährigen-Vorsorgeuntersuchung:
Erstuntersuchung (zu Hause): Verwendung eines Sehtest-Kits wie einer Bild-Sehtafel. Durchführung durch die Eltern zu Hause.
Zweituntersuchung (im Untersuchungszentrum): Anamnese und eingehende Untersuchung (Sehschärfe, Augenstellung, Augenhintergrund).
In den letzten Jahren hat die Einführung von Fotorefraktoren (wie dem Spot Vision Screener) zugenommen, was die Erkennungsgenauigkeit von Refraktionsanomalien und Schielen verbessert hat2). Der Einführungsgrad variiert je nach Gemeinde, aber eine Verbreitung in der Säuglings- und Kleinkindvorsorge wird erwartet.
Sehschärfebeurteilung bei Schuluntersuchungen (3·7·0-Methode)
Bei Schuluntersuchungen wird die Sehschärfe nach der 3·7·0-Methode (drei Sehzeichen: 0,3, 0,7, 1,0) gemessen. 0,7 gilt als „Mindestsehschärfe, um die Schrift an der Tafel von überall im Klassenzimmer einigermaßen zu erkennen“, und 0,3 als „unterhalb derer die Schrift an der Tafel selbst in der ersten Reihe schwer zu erkennen ist“.
Beurteilung
Sehschärfekategorie
Bedeutung / Maßnahme
A
1,0 oder mehr
Normale Sehschärfe
B
0,9 bis 0,7
Augenärztliche Untersuchung empfohlen
C
0,6 bis 0,3
Augenärztliche Untersuchung und Anweisungen befolgen
D
Weniger als 0,3
Gleiches (dringende Untersuchung erforderlich)
Bei Schuluntersuchungen werden auch Augenstellungs- und Augenbewegungstests durchgeführt. Durch Abdecktest, Abdeck-Aufdecktest und Konvergenztest wird der Verdacht auf Schielen oder Phorie beurteilt und eine Untersuchung empfohlen. Der Farbsehtest ist nicht obligatorisch, kann aber mit Zustimmung des Schülers und der Eltern durchgeführt werden.
QWas tun, wenn man bei der Schuluntersuchung die Bewertung B bis D erhält?
A
Bei einer Bewertung von B bis D sollte man frühzeitig einen Augenarzt aufsuchen. Auch bei B kann eine Fehlsichtigkeit (Weitsichtigkeit, Kurzsichtigkeit, Astigmatismus) verborgen sein. Bei C und D ist eine gründliche Untersuchung erforderlich, da eine Amblyopie oder organische Erkrankung möglich ist. Insbesondere die anisometrope Amblyopie ist bei beidäugigem Sehen schwer zu erkennen und wird bei Untersuchungen leicht übersehen. Daher ist es wichtig, jedes Auge einzeln vom Augenarzt genau beurteilen zu lassen.
In der Augenarztpraxis werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
Messung des unkorrigierten und korrigierten Visus (jeweils ein Auge)
Refraktionsbestimmung (objektive Refraktion)
Augenstellungsuntersuchung (Abdecktest usw.)
Fundusuntersuchung
Bei Verdacht auf Amblyopie ist eine Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie mit Atropin oder Cyclopentolat obligatorisch. Die Zykloplegie eliminiert den Einfluss der übermäßigen Akkommodation (Pseudomyopie, akkommodative Hyperopie) bei Kindern und ermöglicht die Messung des wahren Refraktionswerts.
Das ständige Tragen einer vollkorrigierenden Brille ist die Grundlage jeder Amblyopiebehandlung. Refraktionsamblyopie bessert sich oft allein durch die Brillenkorrektur.
Okklusion des gesunden Auges (Augenpflaster) ist eine Behandlung, die das amblyope Auge zum Gebrauch zwingt. Die Okklusionsdauer wird je nach Schweregrad der Amblyopie und Alter festgelegt:
Leichte Amblyopie: Es gibt Belege, dass eine Okklusion von 2 Stunden pro Tag eine gleichwertige therapeutische Wirkung hat wie 6 Stunden pro Tag3)
Mäßige Amblyopie: Eine Okklusion von 6 Stunden pro Tag wird empfohlen3)
Atropin-Augentropfen (Penalisation) ist eine Methode, bei der 0,5-1% Atropin in das gesunde Auge getropft wird, um die Nahsehschärfe zu verringern, mit einer Wirkung, die der Okklusion ähnelt.
Bei Kindern ist die Brille die erste Wahl zur Refraktionskorrektur. Die Verwendung von Kontaktlinsen nimmt zu (0,2% der Grundschüler, 6,4% der Mittelschüler, 26,6% der Oberschüler laut einer Umfrage von 2009), aber aus Sicherheitsgründen werden sauerstoffdurchlässige harte Linsen oder tägliche Einweg-Weichlinsen empfohlen.
QKann eine Amblyopie allein mit einer Brille behandelt werden?
A
Eine refraktive Amblyopie bessert sich oft allein durch eine Brillenkorrektur. Bei anisometroper Amblyopie und Strabismus-Amblyopie wird zusätzlich zur Brille ein Augenpflaster (Okklusion des gesunden Auges) eingesetzt. Je nach Schweregrad wird die Okklusion 2–6 Stunden täglich durchgeführt und die Verbesserung der Sehschärfe regelmäßig überprüft. Es ist wichtig, die Behandlung während der sensiblen Phase (etwa bis zu den ersten Grundschuljahren) fortzusetzen, und auch nach Besserung des Sehvermögens kann eine Nachbeobachtung zur Verhinderung eines Rückfalls erforderlich sein.
Die Sehfunktion entwickelt sich nach der Geburt rasch und erreicht im Alter von 3–4 Jahren nahezu das Niveau eines Erwachsenen. Diese Phase der starken Entwicklung wird als sensible Phase (kritische Phase: von der Geburt bis etwa 6–8 Jahre) bezeichnet. Werden in dieser Phase keine angemessenen visuellen Reize geboten, wird die Entwicklung des visuellen Kortex (V1) gestört, und eine schlechte korrigierte Sehschärfe (Amblyopie) bleibt bestehen.
Pathomechanismus der Amblyopie: Unzureichender oder ungleicher visueller Input → Störung der Synapsenbildung und Plastizität im visuellen Kortex (V1) → schlechte korrigierte Sehschärfe (Amblyopie)
Säuglinge haben normalerweise eine Hyperopie von +2 bis +3 D (physiologische Hyperopie). Mit dem Wachstum nimmt die Hyperopie durch Verlängerung der Augenachse ab (Emmetropisation). Schreitet diese Emmetropisation übermäßig fort, entsteht eine Myopie. Eine Zunahme von Naharbeit und mangelnde Aktivität im Freien beschleunigen bekanntermaßen das Fortschreiten der Myopie4).
Ab dem Schulalter neigt die Myopie dazu, schnell fortzuschreiten. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen zur Erfassung von Refraktionsänderungen und gegebenenfalls die Aktualisierung der Brillenverordnung oder die Erwägung einer Myopieprogressionstherapie sind wichtig.
Die Myopie nimmt weltweit rapide zu, und es wird prognostiziert, dass bis 2050 etwa 50 % der Weltbevölkerung myop sein werden5). Bei hoher Myopie (≥ -6 D) steigt das Risiko für Netzhautdegeneration, Glaukom und Netzhautablösung, weshalb die Kontrolle der Progression bereits im Kindesalter ein wichtiges Anliegen ist.
Empfehlung für Aktivitäten im Freien: RCT-Daten zeigen, dass 2 Stunden oder mehr Aktivität im Freien pro Tag das Auftreten und Fortschreiten von Myopie hemmen4). Es wird angenommen, dass die im natürlichen Licht enthaltene hohe Beleuchtungsstärke und hohe Farbtemperatur die Dopaminausschüttung fördert und die Verlängerung der Augenachse hemmt.
Niedrig dosiertes Atropin-Augentropfen: RCT-Daten zeigen, dass die Gabe von 0,01–0,05 % Atropin die Myopieprogression um etwa 50–60 % hemmt. Die LAMP-Studie zeigte, dass 0,05 % Atropin wirksamer ist als 0,025 % oder 0,01 %6). Nebenwirkungen wie Mydriasis und Photophobie sind bei niedrigen Konzentrationen gering.
Orthokeratologie: Bei dieser Behandlung werden nachts speziell angefertigte harte Kontaktlinsen getragen, um die Hornhautform zu korrigieren und tagsüber eine unkorrigierte Sehschärfe zu erreichen. Die ROMIO-Studie bestätigte einen Effekt zur Hemmung der Myopieprogression über zwei Jahre7). Es besteht ein Risiko für mikrobielle Keratitis, daher sind regelmäßige augenärztliche Kontrollen obligatorisch.
Multifokale weiche Kontaktlinsen : Die Evidenz zur Hemmung des Myopiefortschritts nimmt zu, und eine 3-jährige randomisierte kontrollierte Studie berichtete über einen signifikanten Hemmeffekt 8).
Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.
He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.
Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.
Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.
Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.
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