Bebekler ve küçük çocuklar görme gelişimi dönemindedir, ancak gelişimde sorun olsa bile kendileri fark etmez ve ileri derecede görme bozukluğu yoksa aile de genellikle fark etmez. Örneğin, bebeklerde şaşılık için ‘bir gün geçer’ gibi söylentiler vardır ve başvuru gecikebilir. Bu gecikmeyi önlemek için bebek muayeneleri önemlidir.
Görme işlevi 3-4 yaşına kadar neredeyse yetişkin seviyesine ulaşır. Bu dönemde tespit edilen göz tembelliği (özellikle dışarıdan fark edilmeyen kırma kusuru veya anizometropiye bağlı tembellik) tedaviye iyi yanıt verir ve okul çağına kadar normal görmeye ulaşma olasılığı yüksektir.
Göz tembelliği prevalansı yaklaşık %1-5 olarak bildirilmiştir1). Erken teşhis ve tedavi görme prognozunu büyük ölçüde etkilediğinden, ebeveynlerin, bakıcıların ve okul personelinin görme sorunu belirtilerini anlaması önemlidir.
Çıplak gözle görme keskinliği 1.0’ın altında olanların oranı artma eğilimindedir. Ortaokul ve liselerde ‘çıplak gözle görme keskinliği 1.0’ın altında olanlar’ en yüksek prevalansa sahiptir (Okul Sağlığı İstatistikleri, 2014).
| Okul türü | Çıplak gözle görme keskinliği 1.0’ın altında | Çıplak gözle görme keskinliği 0.3’ün altında |
|---|---|---|
| Anaokulu | %26.53 | %0.97 |
| İlkokul | %30.16 | %8.14 |
| Ortaokul | %53.04 | %24.97 |
| Lise | %62.89 | %35.84 |
Anaokullarında görme testi yapılma oranı %48.3 ile %50’nin altında kalmaktadır (Japon Oftalmoloji Derneği, 2008 anketi) ve anaokulu düzeyinde görme anormalliklerinin tespiti yeterince yapılamamaktadır.
İlkokulda yaklaşık %30, ortaokulda yaklaşık %53’ünün çıplak göz görme keskinliği 1.0’ın altındadır (Okul Sağlığı İstatistikleri). Ambliyopi yaklaşık %1-5 oranında görülür1) ve görme düzeltmesiyle iyileşmeyen zayıf görme olarak erken teşhisi özellikle önemlidir. Üç yaş muayeneleri ve okul muayenelerine katılım oranının artırılması, görme sorunlarının erken tespitine yol açar.
Bebeklik Dönemi (0-3 yaş)
Göz teması kurmama ve takip etmeme: 2-3 aylıkken yüze bakma ve takip etme görülmezse dikkat edilmelidir.
Tek gözü kapatma veya başı eğme: Tek gözde görme azalması veya şaşılık olasılığı (anormal baş pozisyonu).
Işıktan rahatsız olma (fotofobi): Glokom, kornea hastalıkları veya yüksek kırma kusurlarında görülür.
Göz bebeğinin beyaz görünmesi (beyaz pupilla): Doğuştan katarakt, retinoblastom gibi acil hastalıkların belirtisi. Aynı gün doktora başvurulmalıdır.
Okul Öncesi Dönem (3-6 yaş)
Televizyona aşırı yakından bakma: Miyopi veya hipermetropi olasılığı.
Kitap veya ekranı yüzüne yaklaştırma: Kırma kusuruna bağlı görme azalması belirtisi.
Bir gözünü elle kapatarak bakma: Anizometropi (iki göz arasında görme farkı) veya şaşılık olasılığı.
Başını eğerek bakma (anormal baş pozisyonu): Şaşılık, heterofori veya nistagmus olasılığı. Üç yaş taramasında detaylı muayene önemlidir.
Okul Çağı (6 yaş ve üzeri)
Tahtayı göremediğini söyleme: Okul taramasında C-D seviyesine (0.6-0.3 veya daha düşük görme keskinliği) karşılık gelebilir.
Defter veya kitaba yüzünü yaklaştırma: Miyopinin ilerlediğinin işareti.
Sporda topu yanlış görme veya dersi takip edememe: Binoküler görme sorunu veya görme azlığı olasılığı.
Baş ağrısı veya göz yorgunluğu şikayeti: Düzeltilmemiş kırma kusurlarında (özellikle hipermetropi ve astigmatizmada) sık görülür.
Televizyona yaklaşma, tek gözü kapatma, başı eğme gibi davranışsal işaretleri günlük olarak gözlemleyin. Üç yaş muayenesi ve okul muayenesi sonuçlarına (A-D sınıflandırması) da dikkat edin; B-D durumunda erken dönemde göz doktoruna başvurun. Özellikle göz bebeğinde beyazlaşma, ani görme azalması ve göz kayması acil olabilir, bu nedenle aynı gün başvuru önerilir. Anizometropik ambliyopi dışarıdan fark edilmez ve muayenelerde de kolayca gözden kaçar, bu nedenle her gözün ayrı ayrı görme kontrolü önemlidir.
Ambliyopi (göz tembelliği), gözde organik bir hastalık olmamasına rağmen düzeltilmiş görme keskinliğinin zayıf olması durumudur. Görsel hassas dönemde yeterli görsel uyarı alınamaması nedeniyle görme korteksinin gelişimi bozulur.
| Ambliyopi Tipi | Ana Neden | Özellikler |
|---|---|---|
| Refraktif Ambliyopi | İki taraflı yüksek hipermetropi, yüksek miyopi veya astigmatizma | Tam düzeltmeli gözlük tedavinin temelidir |
| Anizometropik Ambliyopi | İki göz arasındaki refraksiyon farkı (1 diyoptri hipermetropi farkı bile) | Dışarıdan fark edilmesi zordur ve muayenelerde gözden kaçabilir |
| Strabismik Ambliyopi | Şaşı gözde foveal supresyon | Sıklıkla eksantrik fiksasyon eşlik eder |
| Form deprivasyon ambliyopisi | Konjenital katarakt, pitoz vb. nedeniyle görme yolunun tıkanması | Tek taraflı olması özellikle ciddidir. Erken cerrahi zorunludur |
| Mikroşaşılık ambliyopisi | 10 prizma diyoptriden küçük açılı şaşılık | Kolayca gözden kaçabilir, dikkatli olunmalıdır |
Ambliyopi risk faktörleri arasında prematürite, gelişim geriliği ve birinci derece akrabalarda ambliyopi öyküsü bulunur.
Görme fonksiyonunun hassas döneminde (doğumdan 6-8 yaşına kadar) tedaviye başlanmazsa ambliyopi kalıcı hale gelir ve düzelmesi zorlaşır. 3-4 yaşında teşhis ve tedaviye başlanması, okul çağına kadar normal görme keskinliğine ulaşma olasılığını artırır. Öte yandan, anizometropik ambliyopi dışarıdan fark edilmez ve okul taramalarında her iki göz ayrı ayrı test edilmezse kolayca gözden kaçabilir.
Psikolojik stres geçici görme kaybına neden olabilir (psikojenik görme bozukluğu). Görme keskinliği genellikle orta derecede azalır ve hasta “tahtadaki yazıları göremiyorum” veya “ders kitabını okuyamıyorum” diye şikayet eder, ancak gözde organik bir anormallik saptanmaz. Goldmann dinamik perimetride spiral veya tünel görme alanı görülmesi karakteristiktir ve ambliyopiden ayırt edilmesi önemlidir.
Görme fonksiyonunun hassas döneminde (ilkokulun ilk yıllarına kadar) tedaviye başlanırsa normal görme keskinliğine ulaşma olasılığı yüksektir. 3-4 yaşında teşhis idealdir ve tedaviye okul öncesi başlandığında prognoz en iyidir. Hassas dönem geçtikten sonra düzelme zorlaşır, bu nedenle üç yaş taraması ve okul taramalarında erken teşhis ve B-D sonuçları sonrası hızlı bir şekilde göz doktoruna başvurmak önemlidir.
1991 yılından itibaren üç yaş muayenesine görme ve işitme tarama programı eklenmiştir. Üç yaşındaki çocuklar sözlü iletişim kurabilir ve görme keskinliklerini subjektif olarak ifade edebilirler. Görme fonksiyon bozukluklarının tespitinde son derece önemlidir.
Üç yaş muayenesinde görme testinin akışı:
Son yıllarda fototarayıcıların (Spot Vision Screener gibi) kullanımı artmış ve kırma kusurları ile şaşılık tespit doğruluğu iyileşmiştir2). Belediyelere göre uygulama durumu farklılık gösterse de, bebek ve çocuk muayenelerinde yaygınlaşması beklenmektedir.
Okul muayenelerinde 3-7-0 yöntemi (0.3, 0.7 ve 1.0 olmak üzere üç optotip) ile görme keskinliği testi yapılır. 0.7, «sınıfın herhangi bir yerinden tahtadaki yazıları kabaca görebilmek için gereken minimum görme keskinliği» olarak kabul edilirken, 0.3 «ön sırada bile bunun altında tahtadaki yazıları görmenin zor olduğu» değerdir.
| Değerlendirme | Görme keskinliği aralığı | Anlamı/Önlem |
|---|---|---|
| A | 1.0 ve üzeri | Sağlıklı görme keskinliği |
| B | 0.9 - 0.7 | Göz doktoruna başvurulması önerilir |
| C | 0.6 - 0.3 | Göz doktoruna başvurulması ve talimatlara uyulması önerilir |
| D | 0.3’ten az | Yukarıdakiyle aynı (acil başvuru gerekli) |
Okul taramalarında ayrıca göz pozisyonu ve göz hareketleri testleri yapılır. Örtme testi, örtme-örtme kaldırma testi ve yakınsama testi ile şaşılık veya heterofori şüphesi değerlendirilir ve doktora başvuru önerilir. Renk görme testi zorunlu değildir, ancak kişinin ve ebeveynlerin onayı ile yapılabilir.
B-D arası bir sonuç alırsanız, en kısa sürede bir göz doktoruna başvurun. B sonucunda bile gizli kırma kusurları (hipermetrop, miyop, astigmatizma) olabilir. C ve D sonuçlarında ambliyopi veya organik hastalık olasılığı bulunduğundan detaylı muayene gereklidir. Özellikle anizometropik ambliyopi, iki gözle bakıldığında sorun fark edilmediğinden ve taramalarda da gözden kaçabildiğinden, göz doktorunda her bir gözün ayrı ayrı değerlendirilmesi önemlidir.
Göz doktorunda aşağıdaki testler yapılır:
Ambliyopi şüphesi varsa, atropin veya sikloplejik (siklopentolat) ile sikloplejik refraksiyon muayenesi zorunludur. Siklopleji, çocuklarda aşırı akomodasyonun (psödomiyopi/akomodatif hipermetropi) etkisini ortadan kaldırarak gerçek refraksiyon değerinin ölçülmesini sağlar.
Tam düzeltmeli gözlüğün sürekli kullanımı tüm ambliyopi tedavilerinin temelidir. Refraktif ambliyopi çoğu durumda sadece gözlük düzeltmesiyle düzelir.
Sağlam gözün kapatılması (göz bandı) ambliyop gözün zorunlu kullanımını sağlayan bir tedavi yöntemidir. Kapatma süresi ambliyopinin şiddetine ve yaşa göre belirlenir:
Atropin damla (penalizasyon) sağlam göze %0.5-1 atropin damlatılarak yakın görmeyi azaltma yöntemidir ve göz kapatmaya eşdeğer etki gösterir.
Çocuklarda refraksiyon düzeltmesinde ilk seçenek prensip olarak gözlüktür. Kontakt lens kullanım oranı ilkokul öğrencilerinde %0.2, ortaokulda %6.4, lisede %26.6 (2009 araştırması) olup artış eğilimindedir, ancak yüksek oksijen geçirgenliğine sahip sert lensler veya günlük tek kullanımlık yumuşak lensler önerilir.
Kırma kusuruna bağlı göz tembelliği çoğunlukla sadece gözlük düzeltmesiyle iyileşir. Anizometropik (iki göz arasında kırma farkı) ve şaşılığa bağlı göz tembelliğinde gözlüğe ek olarak göz bandı (sağlam gözü kapatma) kullanılır. Şiddete göre günde 2-6 saat kapatma yapılır ve düzenli olarak görme keskinliği kontrol edilir. Tedavinin hassas dönemde (ilkokul çağına kadar) sürdürülmesi önemlidir; görme düzeldikten sonra bile nüksü önlemek için takip gerekebilir.
Görsel fonksiyon doğumdan sonra hızla gelişir ve 3-4 yaşına kadar neredeyse erişkin seviyesine ulaşır. Bu hızlı gelişim dönemine hassas dönem (kritik dönem: doğumdan 6-8 yaşına kadar) denir. Hassas dönemde uygun görsel uyarı verilmezse, görme korteksi (birincil görme alanı V1) gelişimi bozulur ve düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma (göz tembelliği) kalıcı hale gelir.
Göz tembelliğinin oluşum mekanizması: Yetersiz veya dengesiz görsel girdi → Görme korteksinde (V1) sinaps oluşumu ve plastisitenin bozulması → Düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma (göz tembelliği)
Bebekler normalde +2 ila +3 diyoptri hipermetropiye (fizyolojik hipermetropi) sahiptir. Büyümeyle birlikte aksiyel uzama nedeniyle hipermetropi azalır (emmetropizasyon). Bu emmetropizasyon aşırı ilerlerse miyopi oluşur. Yakın aktivitelerin artması ve açık hava aktivitelerinin azalmasının miyopi ilerlemesini hızlandırdığı bilinmektedir 4).
Okul çağından sonra miyopi ilerlemeye yatkın bir dönemdedir. Düzenli göz muayeneleri ile kırma kusurundaki değişiklikler takip edilmeli ve gerektiğinde gözlük reçetesinin güncellenmesi veya miyopi ilerlemesini yavaşlatıcı tedaviler değerlendirilmelidir.
Miyopi dünya çapında hızla artmaktadır ve 2050 yılına kadar dünya nüfusunun yaklaşık %50’sinin miyop olacağı tahmin edilmektedir 5). Yüksek miyopi (6 diyoptri ve üzeri) retina dejenerasyonu, glokom ve retina dekolmanı riskini artırdığından, çocukluk döneminden itibaren ilerlemenin kontrolü önemli bir konudur.
Açık hava aktivitesi önerisi: Günde en az 2 saat açık hava aktivitesinin miyopi başlangıcını ve ilerlemesini yavaşlattığına dair randomize kontrollü çalışma verileri vardır 4). Doğal ışıktaki yüksek aydınlatma ve yüksek renk sıcaklığının dopamin salgılanmasını uyararak aksiyel uzamayı baskıladığı düşünülmektedir.
Düşük konsantrasyonlu atropin damla: %0.01-0.05’lik düşük konsantrasyonlu atropin damlalarının miyopi ilerlemesini yaklaşık %50-60 oranında yavaşlattığına dair randomize kontrollü çalışma verileri vardır. LAMP çalışması, %0.05 atropinin %0.025 ve %0.01’den daha etkili olduğunu göstermiştir 6). Düşük konsantrasyonlarda midriyazis ve fotofobi gibi yan etkiler hafiftir.
Ortokeratoloji: Gece uyurken özel tasarlanmış sert kontakt lensler takılarak kornea şeklinin düzeltilmesi ve gündüz çıplak gözle net görüş sağlanması yöntemidir. ROMIO çalışması, 2 yıllık sürede miyopi ilerlemesini yavaşlatma etkisini doğrulamıştır 7). Mikrobiyal keratit riski nedeniyle düzenli göz muayeneleri zorunludur.
Multifokal yumuşak kontakt lensler: Miyopi ilerlemesini baskılamaya yönelik kanıtlar birikmektedir ve üç yıllık bir randomize kontrollü çalışmada anlamlı bir baskılama etkisi bildirilmiştir8).
