Мигрень — это один из видов сосудистой головной боли, пароксизмальное заболевание, вызванное расширением ветвей наружной сонной артерии. Характеризуется повторяющейся пульсирующей головной болью, которая делится на мигрень с аурой и без ауры. Мерцательная скотома — типичная зрительная аура, предшествующая мигрени, классически описываемая как зигзагообразные вспышки света, возникающие из-за спазма сосудов и транзиторной ишемии затылочной зрительной коры. В настоящее время основным механизмом считается корковая распространяющаяся депрессия (КРД) (см. §6).
Сопровождается тошнотой, светобоязнью, звукобоязнью и зрительной аурой, длится от 4 до 72 часов. Подразделяется на эпизодическую (менее 15 дней в месяц) и хроническую (15 и более дней в месяц в течение 3 месяцев).
Подтипы мигрени согласно Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3).
Рецидивирующая болезненная офтальмоплегическая невропатия (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy, RPON) — ранее называлась «офтальмоплегическая мигрень» и была переименована в ICHD-3. Причина переименования заключается в том, что это состояние больше напоминает демиелинизирующую или воспалительную невропатию, чем мигрень.
Редкое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами головной боли и ипсилатерального паралича глазных мышц, с частотой 0,7 случая на 1 миллион человек. В основном развивается у детей младше 10 лет, медианный возраст дебюта составляет 8 лет. Также возможно начало во взрослом возрасте; в объединенном анализе 165 случаев средний возраст начала составил 22,1 года, у 34,2% пациентов заболевание началось в возрасте 18 лет и старше6). Наиболее часто поражается глазодвигательный нерв (III), затем отводящий нерв (VI) и блоковый нерв (IV).
Основными причинами являются корковая распространяющаяся депрессия (КРД) и вовлечение тригемино-васкулярной системы. КРД представляет собой волну деполяризации нейронов, начинающуюся в зрительной коре затылочной области, что вызывает мерцательную скотому. Активация тригемино-васкулярной системы приводит к высвобождению воспалительных веществ, таких как CGRP и субстанция P, вызывая вазодилатацию и нейрогенное воспаление, что проявляется светобоязнью и головной болью.
Основные различия заключаются в трех аспектах: характере зрительных симптомов, односторонности поражения глаза и продолжительности. Мерцательная скотома проявляется положительными симптомами в виде зигзагообразных вспышек света, поражает оба глаза и длится 20–30 минут (максимум 60 минут). Преходящая слепота проявляется отрицательными симптомами в виде потемнения или серости, поражает один глаз и исчезает в течение 1–5 минут (максимум 10 минут). Преходящая слепота может быть вызвана эмболией сонной или глазной артерии, и ее нельзя пропустить.
Ниже приведены клинические признаки по подтипам, проявляющимся офтальмологическими симптомами.
Сетчаточная мигрень
Монокулярная потеря зрения: обратимое снижение или исчезновение зрения на один глаз.
Скотома: скотома в форме буквы «С», цветная, мерцающая, расширяющаяся. Диагноз ставится после как минимум двух эпизодов.
Исключение TMVL: обязательно дифференцировать с серьезными причинами (артериит, эмболия).
Гемиплегическая мигрень
Двигательная слабость: односторонний обратимый двигательный паралич возникает как аура.
Разнообразные ауры: сопровождаются зрительными, сенсорными и речевыми симптомами. Каждый симптом длится от 5 до 60 минут.
Критерии ICHD-3: развивается в течение 5 минут и более, головная боль возникает в течение 60 минут после ауры или сопровождает её 2).
RPON (окуломоторная нейропатия)
Поражение III черепного нерва: чаще всего глазодвигательный нерв (у детей). Птоз, нарушение подвижности глаз, мидриаз.
Данные МРТ: в острой фазе наблюдается локальное усиление контрастирования и утолщение глазодвигательного нерва. В обзоре литературы (52 случая) сообщается об усилении контрастирования III нерва на МРТ в 75% случаев и о невральном отеке в 76% случаев6).
Рецидивирующее течение: для подтверждения диагноза необходимо не менее двух эпизодов. В некоторых случаях восстановление после повторных приступов становится неполным9).
Базилярная мигрень
Стволовые симптомы: сопровождаются головокружением, дизартрией, атаксией, шумом в ушах, снижением слуха.
Диплопия: может сопровождаться двусторонними сенсорными нарушениями или изменением сознания как типичная аура.
Обморок: в тяжелых случаях возможна временная потеря сознания.
От начала головной боли до появления офтальмоплегии может пройти от нескольких часов до 14 дней. Офтальмоплегия обычно спонтанно разрешается в течение 2 недель – 3 месяцев, но после повторных приступов возможно неполное восстановление. При многолетних рецидивах у 54% пациентов развивается стойкая офтальмоплегия9).
Глазодвигательный нерв (III)
Птоз: опущение верхнего века из-за паралича мышцы, поднимающей верхнее веко.
Ограничение движений глазного яблока: ограничение приведения, подъема и опускания.
Мидиаз и снижение зрачкового рефлекса: частое вовлечение зрачковых волокон. Однако в обзоре McMillian et al. из 39 случаев в 23% зрачок был сохранен.
Отводящий нерв (VI)
Паралич отводящего нерва: сходящееся косоглазие из-за ограничения отведения.
У взрослых это наиболее часто поражаемый черепной нерв при RPON.
Блоковый нерв (IV)
Ограничение опускания и внутренней ротации: основной жалобой является вертикальная диплопия.
Наблюдается компенсаторный наклон головы в противоположную сторону. Относительно редкое поражение.
При типичной мигрени офтальмологическое обследование (включая исследование полей зрения) обычно в норме. Во время приступа мигрени при проведении ОКТА (оптической когерентной томографии с ангиографией) отмечается значительное снижение плотности сосудистой сети хориоидеи и расширение фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ).
Обычно он спонтанно исчезает в течение 2 недель – 3 месяцев, но при повторных приступах восстановление может быть неполным. Сообщается, что при многолетних рецидивах у 54% пациентов развивается стойкая глазодвигательная недостаточность 9). После начала приступа состояние спонтанно улучшается, но с каждым приступом продолжительность может увеличиваться, а в некоторых случаях нарушения становятся постоянными.
Среди продуктов известны такие триггеры, как красное вино, пиво, шоколад, выдержанные сыры, глутамат натрия (MSG) и аспартам. Среди лекарств мигрень могут провоцировать или усугублять оральные контрацептивы, эстрогеновая терапия, деконгестанты, опиоиды и СИОЗС. Поскольку триггеры сильно различаются у разных людей, важно вести дневник головной боли для самонаблюдения.
Диагноз мигрени ставится на основании анамнеза, физикального осмотра и критериев ICHD-3. При типичных симптомах визуализация не требуется. Для помощи в диагностике существуют опросники ID-Migraine, VARS, MIDAS и MSQ 2.11).
При подозрении на мигрень сначала необходимо исключить органические заболевания, такие как цереброваскулярные нарушения и опухоли, с помощью КТ или МРТ. Затем назначают препараты, подавляющие сосудистый спазм, и проверяют, купируется ли приступ этим лекарством, что подтверждает диагноз.
Показания к визуализации (МРТ/КТ головного мозга) ограничены следующими случаями.
Проводится полное офтальмологическое обследование (острота зрения, поля зрения, движения глаз, зрачковый рефлекс, офтальмоскопия, осмотр с помощью щелевой лампы). При RPON характерными находками на МРТ являются локальное утолщение и усиление контрастирования черепных нервов 3).
Дифференцировать можно, сравнивая следующие три пункта.
| Параметр | Мерцательная скотома | Транзиторная монокулярная слепота |
|---|---|---|
| Характер зрительных симптомов | Положительные (зигзагообразный свет) | Отрицательные (потемнение, серость) |
| Односторонний (один глаз) | Двусторонний, одноименный | Чаще односторонний |
| Длительность | 20–30 минут (до 60 минут) | 1–5 минут (до 10 минут) |
Диагностические критерии невралгии тройничного нерва с рецидивирующими односторонними приступами (RPON) по Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (ICHD-III) следующие.
МРТ является наиболее важным методом диагностики. Характерные признаки — локальное усиление и утолщение глазодвигательного нерва в цистернальном отделе. В обзоре литературы (52 случая) МРТ-усиление III нерва отмечено в 75%, утолщение нерва — в 76% случаев 10). Однако в 25–81% случаев в острой фазе МРТ может быть нормальной. Усиление обычно исчезает через 7–9 недель, но в некоторых случаях сохраняется до 2–4 лет.
При первом приступе рекомендуется полная МРТ-оценка, включая TOF-MRA 5). При параличе глазодвигательного нерва с вовлечением зрачковых функций особенно важна МРА для исключения аневризмы задней мозговой артерии (ЗМА).
Важно проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные с RPON симптомы.
| Заболевание | Ключевые дифференциальные признаки |
|---|---|
| Синдром Толоза-Ханта (СТХ) | МРТ: утолщение стенки кавернозного синуса. Драматический ответ на стероиды |
| Шваннома глазодвигательного нерва | Контрастное усиление сохраняется более 12 недель (при РПОН исчезает в течение 12 недель) 11) |
| Миастения гравис | Суточные колебания, утомляемость. Тест с айспаком, антитела к AChR |
| Аневризма задней соединительной артерии | Паралич глазодвигательного нерва с мидриазом. Экстренная оценка с помощью MRA/CTA |
| Мигрень с аурой | Глазодвигательный паралич исчезает в течение 72 часов (при RPON — более 2 недель) |
Клинические лабораторные исследования включают анализ спинномозговой жидкости (обычно в норме; для дифференциации со злокачественными опухолями и рассеянным склерозом) 5), а также анализ крови для исключения сахарного диабета, инфекций, воспаления и аутоиммунных заболеваний.
Да. В 25–81% случаев в острой фазе результаты МРТ могут быть нормальными 5). При RPON с нормальной МРТ описаны подходы с наблюдением и оценкой реакции на НПВП. Однако при рецидивирующих или персистирующих приступах необходимо повторное МРТ для исключения других органических поражений.
Лечение мигрени включает профилактические препараты, лекарства, применяемые при ауре, и препараты, используемые во время приступа, которые применяются дифференцированно.
При легких приступах эффективны НПВП, дигидроэрготамина мезилат и пероральные триптаны. При тяжелых приступах применяются пероральные триптаны.
При появлении ауры следует как можно раньше использовать дигидроэрготамина мезилат. Поскольку введение на ранней стадии приступа мигрени повышает эффективность, важно быстрое введение при ощущении ауры.
Гемиплегическая мигрень 2):
Стандартизированных руководств по лечению не существует. В острой фазе применяют НПВП и ненаркотические анальгетики. Для профилактики используют бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты и противоэпилептические препараты. При частых приступах применяют верапамил длительного действия или ламотриджин.
После начала приступа состояние обычно улучшается спонтанно, но поскольку продолжительность каждого приступа может увеличиваться и становиться постоянной, рекомендуется активная противовоспалительная терапия.
Кортикостероиды являются наиболее распространенным методом лечения острой фазы. По данным объединенного анализа, у 96,2% из 76 пациентов, получавших стероиды, наблюдалось быстрое улучшение6). При воспалительных поражениях глазодвигательного нерва преднизолон назначают в дозе 50–60 мг/сут в течение первых 3 дней, затем дозу постепенно снижают, соблюдая осторожность в отношении рецидивов при раннем уменьшении дозы.
Основные режимы стероидной терапии приведены ниже.
| Режим | Способ применения и дозы | Отчет |
|---|---|---|
| Метилпреднизолон (дети) | 25–30 мг/кг/сут (макс. 1 г/сут) × 5 дней | Frattini 20235), Nandana 20219) |
| Метилпреднизолон (взрослые) | 250 мг × 4 раза/сут × 3 дня → преднизон 60 мг с постепенным снижением | Koo 20246) |
| Дексаметазон (внутривенно) | 13,2 мг × 12 дней | Takemoto 20218) |
Реакция на стероиды часто не столь драматична, как при синдроме Толосы-Ханта.
При RPON с нормальной МРТ также возможен вариант наблюдения с применением НПВП (ибупрофен 10 мг/кг/прием × 3 раза/день). Сообщается о полном выздоровлении в течение 48 часов на фоне приема ибупрофена5).
При частых рецидивах рассматривают следующие профилактические препараты.
Топирамат широко используется для профилактики мигрени, но может вызывать острую закрытоугольную глаукому (TiAAC) примерно через две недели после начала приема. Из-за цилиохориоидальной экссудации хрусталиково-радужная диафрагма смещается вперед, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления. При появлении боли в глазах, снижении зрения или затуманивании зрения необходимо срочно обратиться к офтальмологу и сообщить об этом лечащему врачу4).
В качестве профилактических средств используются антагонисты кальция, такие как флунаризин и верапамил, бета-блокаторы, например пропранолол, а также противоэпилептические препараты, включая вальпроевую кислоту, габапентин и топирамат. Учитывая риск стойких остаточных явлений в 30% случаев, при частых рецидивах важно рассмотреть активную профилактическую терапию6).
Основной механизм мигрени — стимуляция мозговых оболочек, сосудов и зоны иннервации тройничного нерва, триггером которой является расширение ветвей наружной сонной артерии 1).
Триггеры, такие как стресс, пища, гормоны → нарушение регуляции сосудов ствола мозга → расширение периферических сосудов → сигнал растяжения к нейронам тройничного нерва → выработка воспалительных и вазоактивных веществ, таких как CGRP и интерлейкины → дальнейшее расширение и повышение проницаемости сосудов → отек тканей, образуя каскад 1).
Вовлеченные нейротрансмиттеры: субстанция P, оксид азота, CGRP. Околоводопроводное серое вещество (PAG), голубое пятно (LC) и ядра шва (DRN) являются областями мозга, участвующими в патогенезе мигрени.
Классически считалось, что мерцательная скотома возникает из-за церебрального вазоспазма, приводящего к транзиторной ишемии зрительных областей затылочной доли. В настоящее время кортикальная распространяющаяся депрессия (КРД) широко признана основным механизмом зрительной ауры 2).
Волна деполяризации нейронов, возникающая в затылочной области, распространяется кпереди. Деполяризация повышает концентрацию калия, а высвобождение возбуждающих аминокислот дополнительно усиливает распространение. Временная дисфункция зрительной коры затылочной доли, вызванная КРД, соответствует возникновению мерцательной скотомы.
Относительно механизма развития RPON было предложено несколько гипотез, и дискуссии продолжаются до сих пор.
Гипотеза демиелинизации и воспаления (основная)
Lance & Zagami: теория рецидивирующей демиелинизирующей нейропатии/неврита. В качестве обоснования приводится усиление контрастирования глазодвигательного нерва на МРТ.
Гипотеза Carlow: каскад нейропептидов из глазничной ветви тройничного нерва индуцирует асептическую воспалительную сосудистую реакцию в артериальном круге Виллиса. Повторяющаяся демиелинизация и ремиелинизация приводят к пролиферации шванновских клеток по типу луковицы 8).
Ишемическая теория
Ambrosetto и др.: вазоспазм vasa nervorum во время мигрени → обратимое ишемическое разрушение гемато-нервного барьера → вазогенный отек (объясняет усиление контрастирования и утолщение на МРТ).
Vijayan и др.: Отек стенки ВСА → окклюзия отверстий мелких сосудов → повреждение по типу пограничного инфаркта. Исследование SPECT Shin и др. подтвердило обратимую ипсилатеральную ишемию в зоне перфорирующих ветвей ЗМА.
Теория нейроваскулярной компрессии
Bui и др.: Сообщается о случае 13-летнего мальчика, у которого на МРА выявлена компрессия места выхода глазодвигательного нерва острым изгибом левой задней мозговой артерии (ЗМА)10).
Контраргументы к теории компрессии: (1) в 23% случаев зрачок сохранен, (2) во время приступа каротидная ангиография не выявила стеноза сосудов, (3) восстановление при РПОН происходит медленнее, чем после устранения компрессии.
Из этих гипотез в настоящее время преобладает демиелинизирующе-воспалительная теория. Отмечается сходство с рецидивирующе-ремиттирующим течением CIDP, MS и MOGAD, однако анализ спинномозговой жидкости обычно в норме, и прямых доказательств вирусной инфекции или иммуноопосредованной нейропатии не получено.
Во время спонтанного приступа мигрени на ОКТА наблюдается значительное снижение плотности хориоидальных сосудов и расширение FAZ. Это указывает на то, что хориоидальное кровообращение более уязвимо во время приступа, чем ретинальное.
Известны три гена, связанные с семейной гемиплегической мигренью: CACNA1A (кальциевый канал), ATP1A2 (Na/K-насос) и SCN1A (натриевый канал)2). Мутации в гене TREK (двухпоровый калиевый канал) участвуют в нарушении регуляции потенциала покоя и нейрональной гипервозбудимости1).
Фреманезумаб, эренумаб и галканезумаб являются одобренными FDA препаратами для профилактики хронической мигрени 1).
Мета-анализ анти-CGRP моноклональных антител показал значительное улучшение показателя 50% ответивших, а также снижение количества дней с мигренью в месяц и использования препаратов для купирования острых приступов. Существует широкий консенсус, что профиль польза-риск этих препаратов превосходит таковой у пропранолола и топирамата 1).
Галканезумаб в режиме нагрузочной дозы 240 мг подкожно, затем 120 мг/месяц в течение 5 месяцев улучшал тяжесть, частоту и продолжительность головной боли. Основными побочными эффектами были зуд и сыпь в месте инъекции 1).
Уброгепант (ubrogepant) — пероральный препарат для купирования приступов, одобренный FDA в 2019 году. Может применяться независимо от наличия ауры 1). Атогепант (atogepant) разрабатывается как пероральное профилактическое средство.
Тонаберсат — новое соединение бензопиранового ряда, которое подавляет CSD, блокируя щелевую коммуникацию между глиальными клетками и нейронами. В РКИ с участием 39 пациентов (Goadsby et al. 2009) показана эффективность в профилактике мигрени с аурой, однако на данный момент препарат не одобрен FDA 1).
Мутации в двухпоровых калиевых каналах (TREK) вызывают нарушение регуляции потенциала покоя мембраны, что приводит к гипервозбудимости нервов. Ведутся исследования терапии, направленной на активацию или ингибирование TREK1).
Takemoto и соавт. (2021) сообщили о случае 14-летней девочки, у которой на фоне стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления после инстилляций 0,5% тимолола малеата в течение нескольких дней значительно уменьшилась диплопия, а птоз и нарушение подвижности глаз полностью исчезли8). Предполагается, что местный тимолол мог оказать эффект при RPON через ингибирование нейропептидов в тригемино-васкулярной системе. Возможно, β-блокаторы в виде капель эффективны даже без повышения внутриглазного давления, что требует дальнейших исследований.
Koo и соавт. (2024) на основе объединенного анализа Liu и соавт. предложили модифицированные диагностические критерии: «как минимум два приступа односторонней головной боли (почти одновременно с глазодвигательным параличом или за 15 дней до него)» + «клинические признаки паралича черепных нервов или усиление на МРТ»6). Продолжаются дискуссии о включении случаев с началом во взрослом возрасте и атипичных случаев.
Castillo-Guerrero и соавт. (2024) сообщили о случае офтальмоплегической мигрени с внутренней офтальмоплегией во время беременности (двусторонний мидриаз без наружного офтальмоплегии)7). Спонтанное разрешение на 5-й день после родов подтверждено, что предполагает возможную роль гормональных и физиологических изменений в развитии.
Сообщается о связи с синдромом анти-GQ1b антител; при рецидивирующих случаях с быстрым ответом на стероиды рекомендуется поиск атипичного синдрома анти-GQ1b антител5). Кроме того, оценка нейроваскулярной компрессии с помощью МРА высокого разрешения приобретает все большее значение в диагностике RPON у детей, причем компрессия выхода глазодвигательного нерва задней мозговой артерией подтверждена в некоторых случаях10).
