Ám điểm lấp lánh và đau nửa đầu mắt

Đau nửa đầu xảy ra ở 8,4% người từ 15 tuổi trở lên, nữ giới (12,9%) cao gấp khoảng 3 lần nam giới (3,6%).
Ám điểm lấp lánh (scintillating scotoma) là hiện tượng hai mắt, đồng danh, với ánh sáng ngoằn ngoèo lan từ trung tâm ra ngoại vi và biến mất trong 20-30 phút.
Hơn 90% trường hợp có triệu chứng báo trước (aura) biểu hiện aura thị giác, và trong trường hợp điển hình, đau đầu xuất hiện sau ám điểm lấp lánh.
Mù thoáng qua (amaurosis fugax) là một mắt, kéo dài 1-5 phút, là triệu chứng âm tính, và cần phân biệt với ám điểm lấp lánh.
Các phân nhóm bao gồm đau nửa đầu võng mạc, đau nửa đầu liệt nửa người, và bệnh thần kinh vận nhãn đau tái phát (RPON).
Trong giai đoạn cấp, dùng triptan và NSAID; dự phòng bằng lomerizine hydrochloride, thuốc chẹn beta và topiramate.
Đau nửa đầu có aura là yếu tố nguy cơ đột quỵ, và trong RPON, MRI cho thấy tăng cường độ tương phản của dây thần kinh vận nhãn.

1. Ám điểm lấp lánh và đau nửa đầu mắt

Đau nửa đầu là một loại đau đầu do mạch máu, gây ra bởi sự giãn nở của các nhánh động mạch cảnh ngoài, dẫn đến các cơn đau đầu kịch phát. Đau đầu kiểu mạch đập tái phát, được chia thành hai loại: có tiền triệu và không có tiền triệu. Ám điểm lấp lánh là một tiền triệu thị giác phổ biến trước cơn đau nửa đầu, theo kinh điển được giải thích là ánh sáng ngoằn ngoèo do co thắt mạch → thiếu máu cục bộ thoáng qua ở vùng thị giác thùy chẩm. Hiện nay, cơ chế chính được hiểu là lan rộng ức chế vỏ não (CSD) (xem §6).

Kéo dài 4–72 giờ, kèm theo buồn nôn, sợ ánh sáng, sợ âm thanh và tiền triệu thị giác. Được phân loại thành tái phát (dưới 15 ngày mỗi tháng) và mãn tính (15 ngày trở lên mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp).

Dịch tễ học

8,4% dân số trên 15 tuổi mắc chứng đau nửa đầu.
Nam 3,6%, nữ 12,9%, và độ tuổi 30 là phổ biến nhất.
Tỷ lệ mắc bệnh ước tính suốt đời là 16%, và phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao gấp đôi nam giới¹⁾.
Đây là bệnh phổ biến thứ ba trên thế giới và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người dưới 50 tuổi¹⁾.

Phân loại ICHD-3

Trình bày các phân nhóm của chứng đau nửa đầu trong Phân loại Quốc tế về Đau đầu lần thứ ba (ICHD-3).

1.1 Đau nửa đầu không có aura: Phân nhóm phổ biến nhất. Không kèm theo aura thị giác.
1.2 Đau nửa đầu có aura:
- 1.2.1 Đau nửa đầu có aura điển hình (1.2.1.1 có đau đầu, 1.2.1.2 không đau đầu)
- 1.2.2 Đau nửa đầu có aura thân não
- 1.2.3 Đau nửa đầu liệt nửa người (1.2.3.1 Đau nửa đầu liệt nửa người gia đình FHM)
- 1.2.4 Đau nửa đầu võng mạc
1.3 Đau nửa đầu mạn tính: Đau đầu ≥15 ngày/tháng trong >3 tháng.
1.4 Biến chứng đau nửa đầu: Nhóm biến chứng nghiêm trọng bao gồm nhồi máu não do đau nửa đầu (1.4.3).
1.6 Hội chứng chu kỳ liên quan đến đau nửa đầu: như nôn chu kỳ ở trẻ em.

Các phân nhóm chính có dấu hiệu nhãn khoa

Tiền triệu thị giác không kèm đau đầu: thường gặp ở người lớn tuổi có tiền sử đau nửa đầu. Cần phân biệt với cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và động kinh thùy chẩm.
Đau nửa đầu nền (đau nửa đầu có tiền triệu thân não): kèm chóng mặt, mất điều hòa, ù tai và song thị.
Đau nửa đầu võng mạc: rối loạn thị giác một mắt thoáng qua. Kèm thiếu máu động mạch võng mạc thoáng qua.
Đau nửa đầu liệt nửa người: tiền triệu kèm yếu vận động có hồi phục. Tỷ lệ mắc 0,01%. Phân loại thành gia đình (đột biến gen CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) và tản phát²⁾.

Bệnh thần kinh vận nhãn đau tái phát (RPON)

Bệnh thần kinh vận nhãn đau tái phát (Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: RPON), trước đây gọi là “đau nửa đầu liệt vận nhãn”, đã được đổi tên trong ICHD-3. Lý do đổi tên là vì bản chất của bệnh giống bệnh lý thần kinh khử myelin và viêm hơn là đau nửa đầu.

Đây là bệnh hiếm gặp với các cơn liệt cơ mắt tái phát cùng bên với đau đầu, tỷ lệ mắc là 0,7 trên một triệu người. Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi, tuổi khởi phát trung bình là 8 tuổi. Khởi phát ở người lớn cũng được ghi nhận; trong phân tích gộp 165 ca, tuổi khởi phát trung bình là 22,1 tuổi, và 34,2% khởi phát sau 18 tuổi ⁶⁾. Dây thần kinh vận nhãn (III) bị ảnh hưởng nhiều nhất, tiếp theo là dây thần kinh giạng (VI) và dây thần kinh ròng rọc (IV).

Q Tại sao đau nửa đầu lại gây ra triệu chứng ở mắt?

Nguyên nhân chính là sự lan rộng ức chế vỏ não (CSD) và sự tham gia của hệ thống mạch máu thần kinh sinh ba. CSD là một làn sóng khử cực tế bào thần kinh bắt đầu từ vỏ não thị giác ở vùng chẩm, gây ra ám điểm lấp lánh. Ngoài ra, sự kích hoạt hệ thống mạch máu thần kinh sinh ba giải phóng các chất viêm như CGRP và chất P, gây giãn mạch và viêm thần kinh, dẫn đến sợ ánh sáng và đau đầu.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Sợ ánh sáng (nhạy cảm với ánh sáng): Triệu chứng nhãn khoa phổ biến nhất ở bệnh nhân đau nửa đầu. Ánh sáng làm đau đầu nặng hơn. Hầu như luôn ở cả hai bên.
Tiền triệu thị giác (ám điểm lấp lánh): Các tia sáng nhấp nháy hình zigzag, răng cưa hoặc hình lưỡi liềm mở rộng và di chuyển từ trung tâm thị trường ra ngoại vi. Biến mất trong 20–30 phút, thường sau đó là đau đầu kiểu mạch đập. Đặc điểm là hai mắt và đồng danh. Tiền triệu thị giác xuất hiện trong hơn 90% trường hợp có tiền triệu.
Tần suất cơn: Từ một lần mỗi tháng đến hai lần mỗi tuần tùy bệnh nhân. Cơn đau đạt đỉnh trong 1–2 giờ, thường kèm buồn nôn và nôn.
Palinopsia (ảnh lưu): Hình ảnh tồn lưu của vật thể đã biến mất khỏi thị trường. Thường gặp trong đau nửa đầu có tiền triệu.
Tuyết thị giác: Các hạt nhỏ như nhiễu TV lan tỏa khắp thị trường. Có thể kéo dài nhiều năm. 60% bệnh nhân Hội chứng Tuyết thị giác (VSS) bị đau nửa đầu kèm theo.
Hội chứng Alice ở xứ sở thần tiên (AIWS): Nhìn thấy vật nhỏ hơn, lớn hơn, biến dạng các bộ phận cơ thể. Thường gặp ở nam 5–14 tuổi và nữ 16–18 tuổi.
Giãn đồng tử một bên lành tính kịch phát (BEUM): Kèm theo nhìn mờ từng lúc và cảm giác “đầu óc mơ hồ”.

Q Ám điểm lấp lánh và mù thoáng qua khác nhau như thế nào?

Sự khác biệt chính nằm ở ba điểm: tính chất triệu chứng thị giác, tính một bên mắt và thời gian kéo dài. Ám điểm lấp lánh là triệu chứng dương tính với ánh sáng ngoằn ngoèo, xảy ra ở cả hai mắt, kéo dài 20–30 phút (tối đa 60 phút). Mù thoáng qua là triệu chứng âm tính với tối hoặc xám, xảy ra ở một mắt, biến mất trong thời gian ngắn 1–5 phút (tối đa 10 phút). Mù thoáng qua có thể do tắc mạch ở động mạch cảnh hoặc động mạch mắt, không được bỏ qua.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đây là các dấu hiệu lâm sàng theo từng phân nhóm có biểu hiện mắt.

Đau nửa đầu võng mạc

Mất thị lực một mắt: Giảm hoặc mất thị lực có thể hồi phục ở một mắt.

Ám điểm: Ám điểm hình chữ C, có màu, lấp lánh và mở rộng. Chẩn đoán sau ít nhất hai đợt.

Loại trừ TMVL: Luôn phải phân biệt các nguyên nhân nghiêm trọng (viêm động mạch, tắc mạch).

Đau nửa đầu liệt nửa người

Yếu vận động: Liệt vận động một bên có thể hồi phục xuất hiện như triệu chứng báo trước.

Các triệu chứng báo trước đa dạng: Bao gồm triệu chứng thị giác, cảm giác và ngôn ngữ. Mỗi triệu chứng kéo dài 5–60 phút.

Tiêu chuẩn ICHD-3: Phát triển trong ≥5 phút, sau đó là đau đầu trong vòng 60 phút hoặc kèm theo triệu chứng báo trước²⁾.

RPON (Bệnh thần kinh vận nhãn)

Rối loạn dây thần kinh III: Dây thần kinh vận nhãn thường bị ảnh hưởng nhất (ở trẻ em). Sụp mi, rối loạn vận động mắt, giãn đồng tử.

Hình ảnh MRI: Trong giai đoạn cấp, thấy tăng tín hiệu khu trú và dày lên của dây thần kinh vận nhãn. Trong tổng quan y văn 52 ca, báo cáo tăng tín hiệu dây III trên MRI 75% và phù dây thần kinh 76%⁶⁾.

Tái phát: Cần ≥2 cơn để chẩn đoán xác định. Trong một số trường hợp, phục hồi trở nên không hoàn toàn sau các cơn tái phát⁹⁾.

Đau nửa đầu nền

Triệu chứng thân não: chóng mặt, rối loạn phát âm, mất điều hòa, ù tai và giảm thính lực.

Song thị: có thể kèm theo dị cảm hai bên hoặc thay đổi ý thức như triệu chứng báo trước điển hình.

Ngất: trong trường hợp nặng, có thể mất ý thức tạm thời.

Chi tiết triệu chứng RPON

Triệu chứng chủ quan RPON

Đau đầu: một bên, đau nhất ở vùng quanh hốc mắt hoặc sau hốc mắt. Thường kéo dài vài ngày đến một tuần, có xu hướng dài hơn chứng đau nửa đầu điển hình (dưới 72 giờ). Không nhất thiết phải giống đau nửa đầu (tiêu chuẩn ICHD-III). Có tới 1/3 bệnh nhân không có các đặc điểm cổ điển của đau nửa đầu.
Triệu chứng kèm theo: sợ ánh sáng 65%, buồn nôn 66%, nôn 69% (tổng quan hệ thống của Gelfand và cộng sự).
Song thị và sụp mi: xuất hiện cùng với liệt cơ vận nhãn.
Không có aura: không có báo cáo về aura thị giác, cảm giác hoặc ngôn ngữ, đây là điểm phân biệt quan trọng với đau nửa đầu điển hình.

Dấu hiệu RPON theo từng dây thần kinh sọ

Có khoảng thời gian từ khi khởi phát đau đầu đến khi xuất hiện liệt cơ vận nhãn, từ ngay lập tức đến tối đa 14 ngày. Liệt cơ vận nhãn thường tự hết trong vòng 2 tuần đến 3 tháng, nhưng có thể hồi phục không hoàn toàn sau các cơn tái phát. Ở các trường hợp tái phát nhiều năm, liệt vận nhãn kéo dài xảy ra ở 54% ⁹⁾.

Thần kinh vận nhãn (III)

Sụp mi: Sụp mi do liệt cơ nâng mi trên.

Hạn chế vận nhãn: Hạn chế khép, nâng và hạ nhãn cầu.

Giãn đồng tử và giảm phản xạ ánh sáng: Các sợi vận động đồng tử thường bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, trong tổng quan của McMillian trên 39 trường hợp, đồng tử được bảo tồn ở 23%.

Thần kinh giạng (VI)

Liệt thần kinh giạng: Lác trong do hạn chế giạng.

Đây là dây thần kinh sọ não thường bị ảnh hưởng nhất trong RPON ở người lớn.

Dây thần kinh ròng rọc (IV)

Hạn chế vận nhãn xuống dưới và xoay vào trong: Triệu chứng chính là song thị dọc.

Quan sát thấy tư thế nghiêng đầu bù trừ về phía đối diện. Tổn thương tương đối hiếm gặp.

thiếu hụt dạng (abduction) trong bệnh thần kinh vận nhãn đau

Nonpharmacologic Management of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy: A Case Report. Cureus. 2025 May 28; 17(5):e84387. Figure 2. PMCID: PMC12178448. License: CC BY.

Cố gắng nhìn sang trái. Mắt trái vẫn cố định ở vị trí trung tính do liệt dây thần kinh sọ VI (dây thần kinh giạng) bên trái, trong khi mắt phải khép (adduction) hoàn toàn. Hình ảnh được chụp và hiển thị với sự đồng ý của bệnh nhân. Mũi tên được thêm vào để nhấn mạnh.

Trong chứng đau nửa đầu điển hình, các xét nghiệm nhãn khoa (bao gồm kiểm tra thị trường) thường bình thường. Khi thực hiện OCTA (chụp mạch cắt lớp quang học) trong cơn đau nửa đầu, có thể thấy giảm đáng kể mật độ mạch máu hắc mạc và mở rộng vùng vô mạch trung tâm (FAZ).

Q Liệt cơ mắt mất bao lâu để khỏi?

Thường tự biến mất trong vòng 2 tuần đến 3 tháng, nhưng có trường hợp phục hồi không hoàn toàn khi các cơn tái diễn. Ở các trường hợp tái phát trong nhiều năm, 54% được báo cáo có liệt vận nhãn dai dẳng ⁹⁾. Cải thiện tự nhiên sau khi khởi phát, nhưng có trường hợp thời gian kéo dài hơn sau mỗi cơn và trở thành vĩnh viễn.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Yếu tố kích hoạt

Lối sống: Chu kỳ kinh nguyệt (đau nửa đầu liên quan đến kinh nguyệt), căng thẳng, ngủ không đều.
Thực phẩm: Rượu (đặc biệt là rượu vang đỏ và bia), bột ngọt, caffeine, phô mai lâu năm, aspartame, sô cô la.
Thuốc: Thuốc tránh thai, liệu pháp estrogen, thuốc thông mũi, opioid, SSRI.
Kích thích giác quan: Thay đổi thời tiết, âm thanh cụ thể, mùi, ánh sáng. Ánh sáng là yếu tố kích hoạt phổ biến nhất làm trầm trọng thêm chứng đau nửa đầu cấp tính.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nhân khẩu học: Nữ giới, béo phì, tiểu đường, chấn thương đầu, căng thẳng.
Nguy cơ mạn tính: Lạm dụng thuốc điều trị cấp tính (thuốc giảm đau ≥15 ngày/tháng, triptan ≥10 ngày/tháng), điều trị cấp tính không đầy đủ.
Yếu tố di truyền: Trong chứng đau nửa đầu liệt nửa người gia đình, có đột biến gen CACNA1A, ATP1A2, SCN1A (di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường) ²⁾.
Nguy cơ đột quỵ: Đau nửa đầu có aura là yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Nguy cơ đặc biệt cao ở phụ nữ dưới 45 tuổi sử dụng thuốc tránh thai đường uống và hút thuốc.

Yếu tố nguy cơ của RPON

Tiền sử đau nửa đầu: Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị đau nửa đầu thường gặp.
Nhiễm trùng trước đó: Đã có báo cáo về các trường hợp khởi phát sau viêm dạ dày ruột do virus ¹⁰⁾ và sau viêm màng nhĩ ⁸⁾. Nhiễm trùng có thể kích hoạt bệnh thần kinh qua trung gian miễn dịch.
Mang thai: Một trường hợp khởi phát ở tuần thứ 19 của thai kỳ và thuyên giảm tự nhiên 5 ngày sau sinh đã được báo cáo, cho thấy mối liên quan với thay đổi nội tiết tố và sinh lý ⁷⁾.
Khác biệt vùng miền và đa dạng di truyền: Ở quần thể Nigeria, đã có báo cáo về mối liên quan với hemoglobin bất thường.

Q Những thực phẩm hoặc thuốc nào có thể làm nặng thêm chứng đau nửa đầu?

Thực phẩm được biết đến là yếu tố kích hoạt bao gồm rượu vang đỏ, bia, sô cô la, phô mai lâu năm, bột ngọt (MSG) và aspartame. Thuốc như thuốc tránh thai đường uống, liệu pháp estrogen, thuốc thông mũi, opioid và SSRI có thể kích hoạt hoặc làm nặng thêm chứng đau nửa đầu. Vì yếu tố kích hoạt khác nhau nhiều giữa các cá nhân, việc tự theo dõi bằng nhật ký đau đầu là rất quan trọng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Chẩn đoán đau nửa đầu dựa trên tiền sử bệnh, khám lâm sàng và tiêu chuẩn ICHD-3. Trong các triệu chứng điển hình, không cần chẩn đoán hình ảnh. Các công cụ hỗ trợ chẩn đoán bao gồm ID-Migraine, VARS, bảng câu hỏi MIDAS và MSQ 2.1¹⁾.

Khi nghi ngờ đau nửa đầu, trước tiên cần loại trừ các bệnh thực thể như rối loạn mạch máu não và khối u bằng CT hoặc MRI. Sau đó, kê đơn thuốc ức chế co thắt mạch và xác nhận xem cơn đau có thể được cắt bằng thuốc này hay không để chẩn đoán.

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh (MRI não/CT) chỉ giới hạn trong các trường hợp sau.

Dấu hiệu thần kinh bất thường không giải thích được
Khởi phát mới hoặc tiến triển nặng hơn sau 40 tuổi
Nghi ngờ nhồi máu não do đau nửa đầu
Đau đầu dữ dội đột ngột (cần loại trừ xuất huyết dưới nhện)

Khám Mắt

Thực hiện khám mắt toàn diện (thị lực, thị trường, vận động mắt, phản xạ đồng tử, soi đáy mắt, khám đèn khe). Trong RPON, MRI cho thấy dày khu trú và bắt thuốc cản quang của dây thần kinh sọ là dấu hiệu đặc trưng ³⁾.

Phân Biệt Ám điểm Lấp lánh và Mù thoáng qua

Có thể phân biệt bằng cách so sánh ba điểm sau.

Mục	Ám điểm Lấp lánh	Mù thoáng qua
Tính chất của triệu chứng thị giác	Dương tính (ánh sáng ngoằn ngoèo)	Âm tính (tối/xám)
Một bên mắt	Hai mắt và cùng bên	Thường một bên mắt
Thời gian kéo dài	20–30 phút (trong vòng 60 phút)	1–5 phút (trong vòng 10 phút)

Tiêu chuẩn chẩn đoán ICHD-III cho RPON

Tiêu chuẩn chẩn đoán RPON theo Phân loại Quốc tế về Đau đầu lần thứ ba (ICHD-III) như sau:

A. Ít nhất hai cơn đáp ứng tiêu chuẩn B
B. (1) Đau đầu một bên, (2) Kèm liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ III, IV, VI cùng bên
C. Loại trừ tổn thương ổ mắt, cạnh yên và hố sọ sau bằng các xét nghiệm thích hợp
D. Không được giải thích tốt hơn bởi chẩn đoán ICHD-3 khác

Chẩn đoán hình ảnh RPON

MRI là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán. Các dấu hiệu đặc trưng là tăng cường đối quang tại chỗ và dày dây thần kinh vận nhãn trong bể não. Trong một tổng quan y văn 52 ca, ghi nhận tăng cường dây thần kinh III 75% và phù dây thần kinh 76% ¹⁰⁾. Tuy nhiên, trong 25-81% trường hợp cấp tính, MRI có thể bình thường. Tăng cường thường biến mất trong 7-9 tuần, nhưng có thể kéo dài 2-4 năm ở một số trường hợp.

Khuyến cáo đánh giá MRI đầy đủ bao gồm TOF-MRA ngay từ cơn đầu tiên ⁵⁾. Trong liệt dây thần kinh vận nhãn liên quan đến chức năng đồng tử, MRA đặc biệt quan trọng để loại trừ phình động mạch não sau.

Chẩn đoán phân biệt RPON

Cần phân biệt RPON với các bệnh có triệu chứng tương tự.

Bệnh	Điểm phân biệt
Hội chứng Tolosa-Hunt (THS)	Dày thành xoang hang trên MRI. Đáp ứng tốt với steroid.
U thần kinh đệm dây thần kinh vận nhãn	Ngấm thuốc cản quang kéo dài ≥12 tuần (RPON biến mất trong 12 tuần) ¹¹⁾
Nhược cơ	Thay đổi theo ngày và mệt mỏi. Xét nghiệm chườm đá và kháng thể kháng thụ thể acetylcholine
Phình động mạch thông sau	Liệt dây thần kinh vận nhãn kèm giãn đồng tử. Đánh giá cấp cứu bằng chụp mạch cộng hưởng từ/chụp cắt lớp vi tính mạch máu
Đau nửa đầu có aura	Liệt cơ mắt biến mất trong vòng 72 giờ (RPON kéo dài hơn 2 tuần)

Chẩn đoán phân biệt chung

Đau đầu căng cơ và đau đầu từng chùm: Phân biệt dựa trên tính chất đau đầu và triệu chứng kèm theo.
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) và động kinh thùy chẩm: Phân biệt với triệu chứng thị giác báo trước không kèm đau đầu.
Đau đầu thứ phát sau chấn thương, nhiễm trùng, bệnh bẩm sinh: Cần loại trừ đau đầu thứ phát.

Xét nghiệm lâm sàng bao gồm phân tích dịch não tủy (thường bình thường, để phân biệt với u ác tính và MS) ⁵⁾, và xét nghiệm máu để loại trừ đái tháo đường, nhiễm trùng, viêm và bệnh tự miễn.

Q Có thể bị RPON ngay cả khi MRI bình thường không?

Có. Trong 25-81% trường hợp cấp tính, kết quả MRI có thể bình thường ⁵⁾. Trong RPON với MRI bình thường, đã có báo cáo về việc theo dõi đáp ứng với NSAID trước. Tuy nhiên, trong các trường hợp tái phát hoặc dai dẳng, cần chụp MRI lại để loại trừ các tổn thương thực thể khác.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị đau nửa đầu bao gồm thuốc dự phòng, thuốc dùng khi có aura và thuốc dùng khi cơn đau xảy ra, được sử dụng khác nhau.

Điều trị giai đoạn cấp

Đối với cơn nhẹ, NSAID, dihydroergotamine mesylate và thuốc triptan đường uống có hiệu quả. Đối với cơn nặng, sử dụng triptan đường uống.

NSAID (ibuprofen, aspirin): Tác dụng phụ nhẹ hơn so với triptan.
Triptan (sumatriptan 25-100 mg): Hiệu quả cao hơn NSAID. Kết hợp triptan + NSAID có tỷ lệ hết đau sau 2 giờ cao hơn so với đơn trị liệu¹⁾. Sumatriptan có sẵn dạng uống, tiêm dưới da và xịt mũi.
Dihydroergotamine mesylate (Dihydergot): Hiệu quả cho cơn nhẹ đến trung bình.
Lasmiditan: thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1F. Thuốc mới điều trị giai đoạn cấp¹⁾.

Điều trị khi xuất hiện aura (giai đoạn aura)

Khi aura xuất hiện, cần sử dụng dihydroergotamine mesylate sớm. Dùng thuốc ở giai đoạn đầu của cơn đau nửa đầu giúp tăng hiệu quả, vì vậy việc dùng thuốc ngay khi cảm nhận được aura là rất quan trọng.

Điều trị dự phòng

Lomerizine hydrochloride (Migsis): thuốc chẹn kênh canxi. Được sử dụng rộng rãi như thuốc dự phòng.
Dihydroergotamine mesylate (Dihidergot): cũng được sử dụng như thuốc dự phòng.
Thuốc chẹn beta: Metoprolol 200 mg/ngày và propranolol 80 mg x 2/ngày có bằng chứng cao nhất¹⁾.
Topiramate: Giảm tần suất cơn và cải thiện chất lượng cuộc sống đã được báo cáo¹⁾.
Amitriptyline: Có phân tích cho thấy hiệu quả hơn propranolol và topiramate¹⁾.
Acid valproic, verapamil, gabapentin: Tác dụng phòng ngừa đã được báo cáo¹⁾.
Độc tố botulinum: Cho thấy hiệu quả vượt trội so với giả dược đối với chứng đau nửa đầu mãn tính¹⁾.
Riboflavin (vitamin B2), magiê, CoQ10: Phương pháp bổ trợ cho stress oxy hóa và tăng kích thích thần kinh¹⁾.

Điều trị theo phân nhóm

Đau nửa đầu liệt nửa người ²⁾:

Không có hướng dẫn điều trị chuẩn hóa. Trong giai đoạn cấp, dùng NSAID và thuốc giảm đau không gây nghiện. Để dự phòng, dùng thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống động kinh. Đối với cơn thường xuyên, dùng verapamil tác dụng kéo dài hoặc lamotrigine.

Điều trị cấp cho RPON

Tình trạng cải thiện tự nhiên sau khởi phát, nhưng vì một số trường hợp kéo dài và trở nên vĩnh viễn, nên điều trị chống viêm tích cực được khuyến cáo.

Corticosteroid là phương pháp điều trị cấp phổ biến nhất. Phân tích gộp cho thấy 96,2% trong số 76 trường hợp dùng steroid cải thiện nhanh chóng ⁶⁾. Đối với tổn thương viêm dây thần kinh vận nhãn, dùng prednisolone 50-60 mg/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó giảm dần liều, thận trọng tái phát.

Các phác đồ steroid chính được trình bày dưới đây.

Phác đồ	Liều dùng và cách dùng	Báo cáo
Methylprednisolone (Trẻ em)	25-30 mg/kg/ngày (tối đa 1 g/ngày) trong 5 ngày	Frattini 2023⁵⁾, Nandana 2021⁹⁾
Methylprednisolone (người lớn)	250 mg × 4 lần/ngày × 3 ngày → Prednisone 60 mg giảm dần	Koo 2024⁶⁾
Dexamethasone (tiêm tĩnh mạch)	13,2 mg × 12 ngày	Takemoto 2021⁸⁾

Đáp ứng với steroid thường không ngoạn mục như trong hội chứng Tolosa-Hunt.

Trong RPON có MRI bình thường, có thể theo dõi bằng NSAID (ibuprofen 10 mg/kg/lần × 3 lần/ngày). Có báo cáo về sự hồi phục hoàn toàn trong vòng 48 giờ với ibuprofen⁵⁾.

Điều trị dự phòng RPON

Nếu tái phát thường xuyên, hãy xem xét các thuốc dự phòng sau.

Thuốc chẹn kênh canxi: flunarizin 5 mg/ngày⁹⁾, verapamil
Thuốc chẹn beta: propranolol
Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Kết hợp amitriptyline 25 mg + natri valproate 500 mg được báo cáo không tái phát trong 1 năm⁶⁾
Thuốc chống động kinh: Valproate, gabapentin, topiramate¹⁰⁾

Quản lý triệu chứng tồn dư của RPON

Tiêm botulinum: Đối với liệt cơ mắt kéo dài
Phẫu thuật lác: Đối với liệt cơ mắt kéo dài
Kính lăng kính: Đối với song thị tồn dư⁹⁾

Cảnh giác Glôcôm góc đóng cấp do Topiramat (TiAAC): 59,7% đơn thuốc cho chỉ định đau nửa đầu. 75,3% là nữ, khởi phát trung bình 14,1 ngày sau khi bắt đầu topiramat (nhãn áp trung bình 41 mmHg). Nguyên nhân là do dịch rò màng bồ đào thể mi đẩy mống mắt-thể thủy tinh ra trước. Khi xảy ra, ngừng topiramat ngay và dùng thuốc nhỏ hạ nhãn áp tại chỗ và thuốc giãn đồng tử. Thời gian hồi phục trung bình 3,9 ngày⁴⁾.
Trong đau nửa đầu liệt nửa người, chống chỉ định triptan và ergotamin: Không được dùng do nguy cơ đột quỵ do co mạch²⁾.
Khi dùng steroid cho RPON, chú ý tăng nhãn áp: Báo cáo của Takemoto và cộng sự ghi nhận tăng nhãn áp 22 mmHg cả hai mắt khi dùng dexamethason, cải thiện với thuốc nhỏ timolol maleat 0,5%⁸⁾. Trường hợp dùng steroid dài hạn cần đo nhãn áp định kỳ.

Q Thuốc dự phòng topiramat có tác dụng phụ trên mắt không?

Topiramat được dùng rộng rãi để dự phòng đau nửa đầu, nhưng có thể gây glôcôm góc đóng cấp (TiAAC) khoảng hai tuần sau khi bắt đầu điều trị. Dịch rò màng bồ đào thể mi đẩy mống mắt-thể thủy tinh ra trước, gây tăng nhãn áp đột ngột. Nếu có đau mắt, giảm thị lực hoặc mờ mắt, cần đi khám mắt ngay và báo cho bác sĩ kê đơn⁴⁾.

Q Có thuốc dự phòng cho RPON không?

Các thuốc đối kháng canxi như flunarizin và verapamil, thuốc chẹn beta như propranolol, và thuốc chống động kinh như valproat, gabapentin và topiramat được sử dụng làm thuốc dự phòng. Do nguy cơ 30% di chứng vĩnh viễn, điều quan trọng là xem xét liệu pháp dự phòng tích cực nếu tái phát thường xuyên⁶⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Thác hệ thần kinh mạch máu sinh ba

Cơ chế cơ bản của chứng đau nửa đầu là kích thích màng não, mạch máu và vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba, với sự giãn nở các nhánh của động mạch cảnh ngoài là yếu tố khởi phát¹⁾.

Các yếu tố kích hoạt như căng thẳng, thực phẩm, hormone → rối loạn điều hòa mạch máu thân não → giãn mạch ngoại vi → tín hiệu căng lên tế bào thần kinh sinh ba → sản xuất các chất gây viêm và vận mạch như CGRP và interleukin → giãn thêm và tăng tính thấm mạch máu → phù mô, tạo thành một thác¹⁾.

Các chất dẫn truyền thần kinh liên quan là chất P, oxit nitric và CGRP. Các vùng não liên quan đến sinh lý bệnh của chứng đau nửa đầu bao gồm chất xám quanh ống dẫn nước (PAG), locus coeruleus (LC) và nhân raphe (DRN).

Suy giảm lan rộng vỏ não (CSD) và triệu chứng thị giác báo trước

Theo giải thích cổ điển, co thắt mạch máu não gây thiếu máu cục bộ thoáng qua ở vùng thị giác thùy chẩm dẫn đến ám điểm lấp lánh. Hiện nay, cơ chế ức chế lan rộng vỏ não (Cortical Spreading Depression: CSD) được ủng hộ rộng rãi như cơ chế chính của triệu chứng thị giác báo trước ²⁾.

Một làn sóng khử cực tế bào thần kinh bắt nguồn từ vùng chẩm lan truyền về phía trước. Sự khử cực làm tăng nồng độ kali, và việc giải phóng các axit amin kích thích càng tăng cường sự lan rộng. Rối loạn chức năng tạm thời của vỏ não thị giác vùng chẩm do CSD gây ra tương ứng với sự xuất hiện của ám điểm lấp lánh.

Sinh lý bệnh theo phân nhóm

Đau nửa đầu dạng nền: Liên quan đến CSD ở thân não.
Đau nửa đầu võng mạc: CSD ở võng mạc (mặc dù nhiều bằng chứng cho thấy cơ chế vỏ não, và một số cho rằng “đau nửa đầu võng mạc” là thuật ngữ sai).
Đau nửa đầu liệt nửa người: Rò rỉ mạch máu từ các mạch máu màng nuôi kích thích hệ thống mạch máu dây thần kinh sinh ba, gây liệt nửa người như một triệu chứng báo trước ²⁾.
Sợ ánh sáng: Đường dẫn truyền võng mạc do tế bào hình nón điều khiển → tế bào thần kinh đồi thị nhạy cảm với ánh sáng + cơ chế tăng kích thích vỏ não.
Hội chứng Alice ở xứ sở thần tiên và tuyết thị giác: Hội chứng Alice ở xứ sở thần tiên do thiếu máu cục bộ tạm thời ở đường thị giác. Tuyết thị giác liên quan đến tăng chuyển hóa ở vỏ não thị giác thứ cấp (hồi lưỡi và vùng Brodmann 19).

Giả thuyết bệnh sinh RPON

Một số giả thuyết đã được đề xuất về cơ chế của RPON, và cuộc tranh luận vẫn đang tiếp diễn.

Giả thuyết khử myelin/viêm (chủ đạo)

Lance & Zagami: Giả thuyết bệnh thần kinh khử myelin/viêm dây thần kinh tái phát. Tăng cường độ tương phản của dây thần kinh vận nhãn trên MRI được coi là bằng chứng.

Giả thuyết Carlow: Dòng thác neuropeptide từ nhánh mắt của dây thần kinh sinh ba gây ra phản ứng mạch máu viêm vô khuẩn tại vòng động mạch Willis. Quá trình khử myelin và tái tạo myelin lặp đi lặp lại dẫn đến tăng sinh tế bào Schwann dạng củ hành ⁸⁾.

Giả thuyết thiếu máu cục bộ

Ambrosetto và cộng sự: Co thắt mạch vasa nervorum trong cơn đau nửa đầu → phá hủy thiếu máu cục bộ có hồi phục của hàng rào máu-thần kinh → phù mạch (giải thích tăng cường độ tương phản và dày lên trên MRI).

Vijayan và cộng sự: Phù thành động mạch cảnh trong → tắc lỗ mở mạch máu nhỏ → tổn thương dạng nhồi máu vùng ranh giới. Nghiên cứu SPECT của Shin và cộng sự đã xác nhận thiếu máu cục bộ cùng bên có hồi phục ở vùng nhánh xuyên động mạch não sau.

Thuyết chèn ép thần kinh mạch máu

Bui và cộng sự báo cáo trường hợp một bé trai 13 tuổi, trong đó chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) xác nhận dây thần kinh vận nhãn bị chèn ép tại điểm thoát ra do một vòng gấp nhọn của động mạch não sau trái (PCA)¹⁰⁾.

Phản bác thuyết chèn ép: (1) 23% trường hợp đồng tử được bảo tồn, (2) chụp động mạch cảnh trong cơn không chứng minh được hẹp mạch, (3) phục hồi RPON chậm hơn so với sau khi giải ép.

Trong số các giả thuyết này, giả thuyết khử myelin và viêm hiện là chủ đạo. Sự tương đồng với mô hình tái phát-thuyên giảm của CIDP, MS và MOGAD đã được chỉ ra, nhưng xét nghiệm dịch não tủy thường bình thường và chưa có bằng chứng trực tiếp về nhiễm virus hoặc bệnh thần kinh qua trung gian miễn dịch.

Kết quả OCTA và gen đau nửa đầu gia đình

Trong cơn đau nửa đầu tự phát, OCTA cho thấy mật độ mạch máu hắc mạc giảm rõ rệt và FAZ giãn rộng. Những phát hiện này gợi ý rằng tuần hoàn hắc mạc dễ bị tổn thương hơn tuần hoàn võng mạc trong cơn đau.

Ba gen liên quan đến chứng đau nửa đầu liệt nửa người gia đình được biết đến: CACNA1A (kênh canxi), ATP1A2 (bơm Na/K) và SCN1A (kênh natri) ²⁾. Đột biến gen TREK (kênh kali hai lỗ) liên quan đến rối loạn điều hòa điện thế màng nghỉ và tăng kích thích thần kinh ¹⁾.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai (Báo cáo Giai đoạn Nghiên cứu)

Thuốc ức chế CGRP (Kháng thể đơn dòng)

Fremanezumab, erenumab và galcanezumab là các thuốc dự phòng đau nửa đầu mạn tính được FDA phê duyệt ¹⁾.

Phân tích tổng hợp các kháng thể đơn dòng kháng CGRP cho thấy tỷ lệ đáp ứng 50% được cải thiện đáng kể, giảm số ngày đau nửa đầu hàng tháng và sử dụng thuốc cấp tính. Có sự đồng thuận rộng rãi rằng hồ sơ lợi ích-nguy cơ vượt trội so với propranolol và topiramate ¹⁾.

Phác đồ galcanezumab với liều nạp 240 mg tiêm dưới da, sau đó 120 mg/tháng trong 5 tháng, cải thiện mức độ nghiêm trọng, tần suất và thời gian đau đầu. Các tác dụng phụ chính được báo cáo là ngứa và phát ban tại chỗ tiêm ¹⁾.

Thuốc đối kháng thụ thể CGRP (Gepant)

Ubrogepant được FDA phê duyệt năm 2019 như một thuốc điều trị cấp tính đường uống. Có thể sử dụng có hoặc không có aura ¹⁾. Atogepant đang được phát triển như một thuốc dự phòng đường uống.

Tonabersat và Liệu pháp nhắm đích kênh Kali

Tonabersat là một phân tử mới thuộc nhóm benzopyran, ức chế giao tiếp khe hở giữa tế bào thần kinh đệm và tế bào thần kinh, do đó ngăn chặn CSD. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) trên 39 bệnh nhân (Goadsby et al. 2009) cho thấy hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu có aura, nhưng hiện chưa được FDA phê duyệt ¹⁾.

Đột biến ở kênh kali hai lỗ (TREK) gây rối loạn điều hòa điện thế màng nghỉ, dẫn đến tăng kích thích thần kinh. Các nghiên cứu điều trị nhắm vào hoạt hóa hoặc ức chế TREK đang được tiến hành ¹⁾.

Xu hướng nghiên cứu RPON

Takemoto và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một bé gái 14 tuổi bị tăng nhãn áp do steroid, sau khi nhỏ thuốc timolol maleat 0,5%, song thị cải thiện rõ rệt trong vài ngày, sụp mi và rối loạn vận động nhãn cầu biến mất hoàn toàn ⁸⁾. Timolol tại chỗ được cho là có tác dụng lên RPON thông qua ức chế trung gian neuropeptide trên hệ thống mạch thần kinh sinh ba. Thuốc chẹn beta tại chỗ có thể có hiệu quả ngay cả khi không tăng nhãn áp, và các nghiên cứu thăm dò trong tương lai được kỳ vọng.

Koo và cộng sự (2024) dựa trên phân tích gộp của Liu và cộng sự, đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi cho ICHD-III hiện tại: “ít nhất hai cơn đau đầu một bên (xảy ra gần như đồng thời với liệt vận nhãn hoặc trước đó tới 15 ngày)” cộng với “dấu hiệu lâm sàng của liệt dây thần kinh sọ hoặc ngấm thuốc trên MRI” ⁶⁾. Các cuộc thảo luận vẫn tiếp tục để bao gồm các trường hợp khởi phát ở người lớn và các trường hợp không điển hình.

Castillo-Guerrero và cộng sự (2024) báo cáo một trường hợp đau nửa đầu liệt cơ nội nhãn khi mang thai (giãn đồng tử hai bên không có liệt cơ ngoại nhãn) ⁷⁾. Sự thuyên giảm tự nhiên được xác nhận vào ngày thứ 5 sau sinh, cho thấy sự thay đổi nội tiết tố và sinh lý có thể liên quan đến khởi phát.

Mối liên quan với hội chứng kháng thể kháng GQ1b đã được báo cáo, và trong các trường hợp tái phát đáp ứng nhanh với steroid, khuyến cáo tìm kiếm hội chứng kháng thể kháng GQ1b không điển hình ⁵⁾. Ngoài ra, đánh giá chèn ép thần kinh mạch máu bằng MRA độ phân giải cao ngày càng quan trọng trong chẩn đoán RPON ở trẻ em, và chèn ép lối ra của dây thần kinh vận nhãn bởi động mạch tiểu não sau đã được xác nhận trong một số trường hợp ¹⁰⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Okobi OE, Boms MG, Ijeh JC, et al. Migraine and Current Pharmacologic Management. Cureus. 2022;14(10):e29833.
Kana T, Mehjabeen S, Patel N, et al. Sporadic Hemiplegic Migraine. Cureus. 2023;15(5):e38930.
Falsaperla R, Presti S, Lo Bianco M, et al. Diagnostic controversies in recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: single case report with a systematic review. Ital J Pediatr. 2022;48:82.
Al Owaifeer AM, AlSultan ZM, Badawi AH. Topiramate-induced acute angle closure: A systematic review of case reports and case series. Indian J Ophthalmol. 2022;70:1491-501.
Frattini D, Iodice A, Spagnoli C, et al. Tolosa-Hunt syndrome and recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy, case reports: what to do and when? Ital J Pediatr. 2023;49:157.
Koo H, Tsai K, Lee C, et al. A Case of Adult-Onset Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy With Bilateral Ophthalmoplegia. Cureus. 2024;16(2):e54683.
Castillo-Guerrero B, Londoño-Juliao G, Pianetta Y, et al. Internal Ophthalmoplegic Migraine During Pregnancy: A Clinical Case. Neurol Int. 2024;16:1779-1787.
Takemoto D, Ohkubo S, Udagawa S, et al. A Case of Recurrent Painful Ophthalmoplegic Neuropathy Successfully Treated with Beta-blocker Eye Drop Instillation. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(5):320-323.
Nandana J, Nair SS, Girdhar S, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy: a cause for recurrent third nerve palsy in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e246179.
Bui LT, Mainali G, Naik S, et al. Role of Neurovascular Compression of Oculomotor Nerve in Ophthalmoplegic Migraine. Cureus. 2022;14(3):e22919.
Mrabet S, Nasri A, Kessentini N, et al. Recurrent painful ophthalmoplegic neuropathy revealing oculomotor nerve schwannoma. La Tunisie Medicale. 2021;99(08/09):919-923.