Hội chứng Tolosa-Hunt

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

1. Hội chứng Tolosa-Hunt là gì

Hội chứng Tolosa-Hunt (THS) là liệt cơ mắt đau đớn do viêm u hạt vô căn ở xoang hang, khe ổ mắt trên và đỉnh ổ mắt.

Lịch sử

1954 Tolosa: Báo cáo đầu tiên về viêm u hạt ở xoang hang khi khám nghiệm tử thi.
1961 Hunt: Báo cáo 6 trường hợp và mô tả đáp ứng với steroid như một đặc điểm.
1966 Smith & Taxdal: Lần đầu tiên đặt tên “Hội chứng Tolosa-Hunt”. ⁶⁾
2004: Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (IHS) lần đầu tiên đưa vào phân loại bệnh. Hiện được liệt kê trong ICHD-3.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc hàng năm: khoảng 1 ca trên 1 triệu người.
Tuổi thường gặp: 30–60 tuổi.
Khác biệt giới tính: hơi phổ biến hơn ở nữ.
Bên: thường một bên. Hiếm khi hai bên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ICHD-3

Được định nghĩa là đáp ứng các mục A–D sau đây.

A: Đau đầu một bên trong hốc mắt hoặc quanh hốc mắt.
B: Xác nhận viêm u hạt ở xoang hang, khe ổ mắt trên hoặc hốc mắt bằng MRI hoặc sinh thiết, và liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ III, IV, VI cùng bên.
C: Đau đầu xảy ra cùng bên với u hạt, xuất hiện trước hoặc đồng thời với liệt cơ mắt trong vòng 2 tuần.
D: Không thể giải thích tốt hơn bằng chẩn đoán ICHD-3 khác.

Q Hội chứng Tolosa-Hunt hiếm gặp đến mức nào?

Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 1 ca trên 1 triệu người, rất hiếm gặp và được NORD công nhận là bệnh hiếm. Tuổi khởi phát thường từ 30-60 tuổi, nữ giới có xu hướng mắc nhiều hơn một chút.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Đau sau hốc mắt: Đau nhói, liên tục một bên, có tính chất “như bị khoan (boring)”. Có thể lan ra vùng sau hốc mắt, thái dương và trán. ²⁾
Đau xuất hiện trước: Đau xuất hiện trước liệt cơ mắt, có thể xuất hiện tới 30 ngày trước đó. ²⁾
Song thị (nhìn đôi): Xuất hiện cùng với liệt cơ mắt, nặng hơn khi nhìn xa.
Khác: Hiếm khi kèm nhìn mờ, sợ ánh sáng hoặc buồn nôn.

Dấu hiệu lâm sàng

Dây thần kinh vận nhãn (CN III) thường bị ảnh hưởng nhất (khoảng 80%), tiếp theo là dây thần kinh giạng (CN VI, khoảng 70%). ²⁾

CN III (Dây thần kinh vận nhãn)

Tần suất: Phổ biến nhất (khoảng 80%).

Dấu hiệu: Sụp mi, mắt ở tư thế “nhìn xuống và ra ngoài”, song thị. Nếu sợi thần kinh phó giao cảm bị ảnh hưởng, có thể có bất thường đồng tử.

CN IV (Dây thần kinh ròng rọc)

Tần suất: Ít phổ biến hơn CN III.

Dấu hiệu: Triệu chứng chính là song thị dọc. Thường kết hợp với tổn thương dây thần kinh sọ III.

Dây thần kinh sọ VI (Thần kinh vận nhãn ngoài)

Tần suất: Khoảng 70%.

Dấu hiệu: Song thị ngang, lác trong do liệt dạng ở bên bị ảnh hưởng. Dây thần kinh vận nhãn ngoài là dây thần kinh duy nhất không được bảo vệ trong thành màng cứng của xoang hang, dễ bị tổn thương ngay cả khi liệt đơn độc.

Dây thần kinh sọ V1 (Thần kinh mắt)

Tần suất: Tương đối phổ biến.

Dấu hiệu: Mất cảm giác hoặc giảm cảm giác vùng trán. Đau hoặc rối loạn cảm giác ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba gợi ý tổn thương xoang hang trước hoặc khe ổ mắt trên. Trong tổn thương xoang hang sau, tất cả các nhánh của dây thần kinh sinh ba có thể bị ảnh hưởng.

Lồi mắt và phù kết mạc: Có thể gặp do lan rộng của viêm.
RAPD: Nếu kèm bệnh lý thần kinh thị giác, điều này chỉ tổn thương đỉnh hốc mắt, và sự hiện diện hay vắng mặt của RAPD (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối) là dấu hiệu quan trọng.
Hội chứng Horner: Xảy ra do liên quan đến các sợi thần kinh giao cảm của động mạch cảnh trong.
Mắt đông cứng (frozen globe): Hiếm khi xuất hiện dưới dạng liệt hoàn toàn một bên tất cả các cơ mắt.
Tái phát: Xảy ra ở 30-40% trường hợp, thường cùng bên. Tái phát có thể liên quan đến các dây thần kinh sọ khác nhau. ³⁾

Q Có nên nghi ngờ hội chứng Tolosa-Hunt nếu đau mắt và song thị xảy ra đồng thời không?

Sự kết hợp giữa đau sau hốc mắt một bên và liệt cơ mắt là triệu chứng đặc trưng của THS. Tuy nhiên, THS là chẩn đoán loại trừ, và cần loại bỏ khối u, nhiễm trùng và tổn thương mạch máu trước tiên. Ngoài ra, tái phát xảy ra ở 30-40% trường hợp, do đó cần theo dõi cẩn thận ngay cả sau khi đáp ứng với steroid.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân cơ bản

Đây là tình trạng viêm u hạt vô khuẩn vô căn ở xoang hang, khe ổ mắt trên và đỉnh ổ mắt. Mô bệnh học cho thấy sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tế bào lympho và tương bào, cùng với u hạt không hoại tử bã đậu (đôi khi có tế bào khổng lồ), được phân loại là viêm u hạt không đặc hiệu.

Các bệnh liên quan hoặc chồng chéo

Bệnh liên quan đến IgG4: Một số THS được nghi ngờ là một dạng của bệnh hốc mắt liên quan đến IgG4.
Sarcoidosis và viêm mạch tự miễn: Có thể biểu hiện viêm u hạt tương tự.
SLE: Đã có báo cáo THS xuất hiện như triệu chứng đầu tiên của SLE (dương tính với ANA, anti-dsDNA, anti-Sm). ⁶⁾
Viêm hạt với viêm đa mạch (GPA): Đã có báo cáo ca bệnh nhân GPA dương tính C-ANCA-PR3 biểu hiện triệu chứng giống THS. ⁵⁾

Liên quan đến COVID-19

Khởi phát sau vắc-xin COVID-19: Đã được báo cáo với vắc-xin mRNA, vector adenovirus và vắc-xin bất hoạt. Nhiều ca khởi phát 5–35 ngày sau tiêm. ⁴⁾¹⁾
Khởi phát sau nhiễm COVID-19: Đã có báo cáo ca khởi phát 14 ngày sau nhiễm. ⁷⁾

Trong THS điển hình, không xác định được nguyên nhân nhiễm trùng hoặc ung thư, nhưng nhiễm virus gần đây có thể là yếu tố nguy cơ.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

THS là chẩn đoán loại trừ, được chẩn đoán bằng cách kết hợp các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh, xét nghiệm máu và loại trừ các bệnh khác.

Chẩn đoán hình ảnh

MRI/MRA là lựa chọn đầu tiên. Cung cấp thông tin chi tiết hơn về xoang hang và đỉnh hốc mắt so với CT.

Hình ảnh MRI: Mô bất thường đồng tín hiệu với chất xám trên T1, và đồng đến giảm tín hiệu trên T2. Bắt thuốc đồng nhất sau tiêm gadolinium. ⁸⁾²⁾ Có thể thấy xoang hang giãn rộng và bờ màng cứng lồi ra. ⁸⁾
Điều kiện chụp: Chụp mặt phẳng vành và ngang với ức chế mỡ hoặc STIR. Chụp có tiêm gadolinium rất hữu ích để phân biệt viêm và u. MRI 3D độ phân giải cao (ví dụ phương pháp CISS) cải thiện khả năng hiển thị dây thần kinh sọ và tổn thương xoang hang.
Tần suất MRI bình thường: MRI bình thường được báo cáo ở 18-57% trường hợp, và không thể loại trừ chẩn đoán lâm sàng ngay cả khi hình ảnh âm tính. ⁸⁾
Xác nhận đáp ứng điều trị: Hiệu quả điều trị có thể được đánh giá qua thay đổi MRI trước và sau điều trị steroid, nhưng sự thoái lui trên hình ảnh có thể mất vài tháng. ⁸⁾
Khi không có MRI/MRA: Có thể sử dụng CTA cản quang thay thế.

Xét nghiệm máu

Các mục cơ bản: ESR, CRP, ANA, ANCA, nồng độ ACE, IgG4, huyết thanh giang mai (RPR/FTA-ABS).
Các mục bổ sung: CBC, đường huyết, kháng thể kháng dsDNA, RF, chức năng tuyến giáp, HbA1c, bảng bệnh Lyme, điện di protein huyết thanh.
Tham khảo: Máu ngoại vi, ESR, CRP, ANA, C-ANCA, P-ANCA, ACE, β-D-glucan cũng hữu ích.

Các xét nghiệm khác

Dịch não tủy: Được thực hiện để đánh giá áp lực mở, nhiễm trùng và dải oligoclonal. Trong các trường hợp tái phát, có thể thấy tăng nhẹ protein dịch não tủy. ³⁾
Sinh thiết: Cho phép chứng minh trực tiếp viêm u hạt. Thủ thuật khó và xâm lấn, nhưng quan trọng để xác định chẩn đoán và loại trừ bệnh ác tính. ⁸⁾

Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh chẩn đoán phân biệt chính sau đây.

Thể loại	Bệnh chính	Đáp ứng với steroid
Viêm/tự miễn	Sarcoidosis, viêm hạt với viêm đa mạch, bệnh liên quan đến IgG4	Thay đổi
Khối u	U màng não, u lympho, ung thư di căn	Không/tối thiểu
Nhiễm trùng	Huyết khối xoang hang, nhiễm nấm, lao	Không/nặng hơn
Mạch máu	Rò động mạch cảnh-xoang hang, phình động mạch cảnh trong, phình động mạch não	Không
Nội tiết/Chuyển hóa	Liệt dây thần kinh III do đái tháo đường	Không
Thần kinh/Mất myelin	Đa xơ cứng, Viêm tủy thị thần kinh, ADEM, Bệnh Behçet thần kinh, Bệnh não Wernicke	Không
Thân não/Mạch máu	Rối loạn mạch máu thân não	Không
Khác	Đau nửa đầu liệt vận nhãn, U giả hốc mắt	Thay đổi

Xét nghiệm Tensilon và xét nghiệm đá lạnh hữu ích để phân biệt với nhược cơ, và sự dao động trong ngày là dấu hiệu quan trọng. Đáp ứng với steroid ủng hộ chẩn đoán THS nhưng không xác nhận. Cần lưu ý rằng u lympho ác tính cũng có thể tạm thời thuyên giảm với steroid.

5. Điều trị Tiêu chuẩn

Lựa chọn đầu tiên: Corticosteroid

Prednisolone 50-60 mg/ngày được dùng trong 3 ngày đầu. Đau hốc mắt thường cải thiện đáng kể. Giảm liều sớm có thể gây tái phát, do đó cần giảm dần một cách thận trọng.

Cải thiện đau: thường trong vòng 24-72 giờ sau khi bắt đầu.
Thời gian giảm dần: giảm chậm trong 3-4 tháng là phổ biến.
Trường hợp nặng: Methylprednisolone 500-1000 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3-5 ngày, sau đó giảm dần với prednisolone đường uống. ³⁾²⁾
Phục hồi vận động mắt: chậm hơn so với đau, có thể mất vài tuần đến vài tháng.

Lựa chọn thứ hai: Thuốc ức chế miễn dịch (cho trường hợp kháng trị hoặc tái phát)

Đối với THS kháng trị hoặc tái phát, các lựa chọn thuốc bao gồm:

Thuốc	Liều dùng tham khảo
Azathioprine	2 mg/kg/ngày
Methotrexate	7,5-25 mg/tuần
Mycophenolate mofetil	1-2 g/ngày
Infliximab	3-5 mg/kg/lần
Cyclosporin	2-5 mg/kg/ngày
Xạ trị	30-60 Gy

Ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần, có báo cáo về thành công trong việc ức chế tái phát khi kết hợp azathioprine và steroid liều thấp.³⁾ Ở những trường hợp kháng steroid, rituximab cũng là một lựa chọn.

Theo dõi

Sau điều trị, xác nhận sự biến mất của tổn thương bằng MRI. Vì 30-40% trường hợp tái phát, cần theo dõi lâu dài.

Q Điều trị bằng steroid mất bao lâu để có hiệu quả?

Cơn đau thường cải thiện rõ rệt trong vòng 24-72 giờ sau khi bắt đầu steroid. Mặt khác, phục hồi vận động mắt thường chậm hơn, có thể mất vài tuần đến vài tháng. Vì giảm liều nhanh có thể gây tái phát, thường giảm dần trong 3-4 tháng.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Bản chất viêm và mô bệnh học

Viêm hạt vô khuẩn tự phát ở xoang hang, khe ổ mắt trên và đỉnh ổ mắt là bản chất. Về mô học, có sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tế bào lympho và tế bào plasma, u hạt không hoại tử bã đậu (đôi khi có tế bào khổng lồ) và dày màng cứng. ²⁾

Bối cảnh Giải phẫu

Sự sắp xếp dây thần kinh trong xoang hang: Dây thần kinh vận nhãn (CN III) chạy ở thành trên ngoài, tiếp theo xuống dưới lần lượt là dây thần kinh ròng rọc (CN IV), dây thần kinh sinh ba (CN V) và dây thần kinh giạng (CN VI). Dây thần kinh giạng là dây thần kinh duy nhất không được bảo vệ trong thành màng cứng, dễ bị liệt đơn độc.
Vị trí tổn thương: Thường giới hạn ở vùng giữa xoang hang sau và khe ổ mắt trên. Bệnh thần kinh thị giác kèm theo gợi ý tổn thương đỉnh ổ mắt.

Phân loại Giải phẫu Tổn thương Trong Xoang Hang

Vị trí tổn thương	Dây thần kinh bị ảnh hưởng	Triệu chứng đặc trưng
Khe ổ mắt trên - xoang hang trước	CN III, IV, VI, V1	Liệt cơ vận nhãn ngoài đau, đau và rối loạn cảm giác vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba
Xoang hang giữa - sau	CN III, IV, VI, V1, V2, V3	Rối loạn tất cả các nhánh của dây thần kinh sinh ba
Xoang hang sau (kèm bệnh thần kinh thị giác)	Trên + dây thần kinh thị giác	Tương ứng với hội chứng đỉnh ổ mắt, RAPD dương tính

Đau hoặc rối loạn cảm giác chỉ ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba gợi ý tổn thương xoang hang trước hoặc khe ổ mắt trên, trong khi tổn thương nhánh thứ hai trở đi gợi ý tổn thương xoang hang giữa đến sau.

Cơ chế rối loạn thần kinh

Viêm u hạt trực tiếp liên quan đến các dây thần kinh sọ III, IV, V1 và VI, gây liệt cơ mắt và đau do chèn ép từ bên ngoài. Khi các sợi thần kinh giao cảm quanh động mạch cảnh trong bị ảnh hưởng, hội chứng Horner xuất hiện, và khi các sợi thần kinh phó giao cảm của dây III bị ảnh hưởng, sẽ xảy ra bất thường đồng tử.

Mối liên quan với bệnh liên quan đến IgG4

Một phần của THS có thể đại diện cho một dạng bệnh hốc mắt liên quan đến IgG4. Trong trường hợp này, đặc trưng bởi tăng nồng độ IgG4 huyết thanh và thâm nhiễm tế bào plasma dương tính với IgG4 vào mô.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Vắc-xin COVID-19 và THS

Ang và cộng sự (2023) đã báo cáo 14 trường hợp trở lên viêm hốc mắt sau tiêm chủng (bao gồm THS). Khởi phát được ghi nhận từ 9 giờ đến 42 ngày (trung vị khoảng 5-35 ngày) sau khi tiêm vắc-xin Pfizer/BioNTech, Moderna, CoronaVac và Janssen. Sự phân hủy của các phân tử mRNA được cho là có thể gây viêm, và bệnh nhân có tiền sử viêm hốc mắt có nguy cơ tái phát cao hơn. THS cũng được liệt kê là Sự kiện bất lợi đặc biệt quan tâm trong Hệ thống báo cáo sự kiện bất lợi của vắc-xin (VAERS). ¹⁾⁴⁾

THS sau nhiễm COVID-19 và biến chứng nặng

Gogu và cộng sự (2022) đã báo cáo một nam giới 45 tuổi nhiễm COVID-19 vào ngày thứ 9 sau khi tiêm vắc-xin COVID-19, và sau đó phát triển THS hai tuần sau. Ông đã tử vong do đột quỵ thiếu máu cục bộ và viêm não xuất huyết. Điều này cho thấy khả năng liên quan đến cơ chế kép của bất thường miễn dịch và nhiễm trùng. ⁷⁾

THS là triệu chứng khởi phát của SLE

Nilofar và cộng sự (2024) đã báo cáo một phụ nữ 54 tuổi được chẩn đoán SLE sau khi THS xuất hiện như triệu chứng khởi phát. ANA 4+, kháng thể kháng dsDNA và kháng Sm dương tính, và bệnh nhân được điều trị duy trì bằng hydroxychloroquine và mycophenolate mofetil. ⁶⁾

Triệu chứng giống THS ở bệnh nhân u hạt với viêm đa mạch

Mohebbi và cộng sự (2024) báo cáo một phụ nữ 40 tuổi mắc bệnh u hạt với viêm đa mạch dương tính C-ANCA-PR3 biểu hiện với các triệu chứng giống THS. Được điều trị bằng steroid xung và rituximab. ⁵⁾

Azathioprine cho THS tái phát

Thu và cộng sự (2021) báo cáo trường hợp một phụ nữ 48 tuổi đáp ứng kém với steroid liều thấp và tái phát 3 lần, được bổ sung azathioprine 2 mg/kg/ngày và thành công trong việc ức chế tái phát. ³⁾

Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh và triển vọng tương lai

MRI độ phân giải cao (3T): Độ nhạy phát hiện viêm xoang hang nhỏ được cải thiện.
Hình ảnh phân tử (PET-CT): Hữu ích để loại trừ các bệnh viêm hệ thống và được kỳ vọng góp phần nâng cao độ chính xác chẩn đoán.

Q Có mối liên quan giữa vắc-xin COVID-19 và hội chứng Tolosa-Hunt không?

Nhiều loại vắc-xin (mRNA, vector adenovirus, bất hoạt) đã được báo cáo liên quan đến khởi phát THS, với thời gian khởi phát từ 9 giờ đến 42 ngày sau tiêm. Tuy nhiên, hiện tại mối quan hệ nhân quả chưa được xác định. THS được liệt kê là Sự kiện bất lợi đặc biệt quan tâm trong VAERS và việc giám sát vẫn tiếp tục. ¹⁾⁴⁾

8. Tài liệu tham khảo

Ang T, Tong JY, Patel S, Khong JJ, Selva D. Orbital inflammation following COVID-19 vaccination: A case series and literature review. Int Ophthalmol. 2023;43:3391-3401.
Kasarabada H, Singh D, Iyenger S, Praveena K. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Med J Armed Forces India. 2024;80:S272-S274.
Thu PW, Chen YM, Liu WM. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome. Tzu Chi Med J. 2021;33(3):314-316.
Chuang TY, Burda K, Teklemariam E, Athar K. Tolosa-Hunt Syndrome Presenting After COVID-19 Vaccination. Cureus. 2021;13(7):e16791.
Mohebbi M, Nafssi S, Alikhani M. A New Case of Granulomatosis with Polyangiitis Presented with Tolosa-Hunt Syndrome Manifestations. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:5552402.
Nilofar F, Mohanasundaram K, Kumar M, Gnanadeepan T. Tolosa-Hunt Syndrome as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus. Cureus. 2024;16(6):e61692.
Gogu AE, Motoc AG, Docu Axelerad A, Stroe AZ, Gogu AA, Jianu DC. Tolosa-Hunt Syndrome and Hemorrhagic Encephalitis Presenting in a Patient after COVID-19 Vaccination Followed by COVID-19 Infection. Brain Sci. 2022;12:902.
Ramirez JA, Ramirez Marquez E, Torres G, Muns Aponte C, Labat EJ. Tolosa Hunt Syndrome: MRI Findings. Cureus. 2023;15(10):e46635.
Ammari W, Kammoun A, Zaghdoudi A, Berriche O, Younes S, Messaoud R. A Case of Painful Diplopia after COVID-19 Vaccination: Could It Be Tolosa-Hunt Syndrome? Korean J Fam Med. 2023;44:240-243.