Panuveitis (panuveitis) juga disebut uveitis difus (diffuse uveitis). Ini mengacu pada kondisi di mana peradangan meluas ke seluruh uvea tanpa terfokus pada bagian anterior, intermediet, atau posterior.
Menurut klasifikasi Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group, uveitis dibagi secara anatomis menjadi empat tipe berikut6).
Uveitis juga diklasifikasikan berdasarkan etiologi menjadi endogen (non-infeksi) dan eksogen (infeksi), serta berdasarkan sifat menjadi granulomatosa dan non-granulomatosa. Panuveitis dapat melintasi klasifikasi-klasifikasi ini.
Insiden dan prevalensi uveitis bervariasi antar wilayah dan studi, dan merupakan salah satu penyebab utama gangguan penglihatan pada orang dewasa. Panuveitis adalah salah satu penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan.
QApa perbedaan antara uveitis pan dan uveitis lainnya?
A
Uveitis anterior terutama terbatas pada iris dan badan siliar, bagian tengah pada vitreus, bagian posterior pada koroid dan retina. Panuveitis adalah yang paling luas karena peradangan melibatkan seluruh area ini, dan penyakit penyebabnya sering bersifat sistemik.
Pada panuveitis, ditemukan berbagai temuan dari segmen anterior hingga posterior.
Temuan Segmen Anterior
Endapan kornea posterior: akumulasi sel inflamasi pada endotel kornea. Pada tipe granulomatosa tampak seperti lemak babi, pada non-granulomatosa tampak seperti debu halus.
Sel dan flare bilik anterior: Kebocoran protein dan infiltrasi sel inflamasi akibat rusaknya sawar darah-air mata. Derajat dinilai dari 1+ hingga 4+.
Hipopion: Eksudat purulen putih yang mengendap di bagian bawah bilik anterior akibat sel inflamasi.
Nodul iris: Nodul Koeppe (di tepi pupil) dan nodul Busacca (di permukaan iris) ditemukan pada inflamasi granulomatosa.
Sinekia posterior: Perlengketan antara iris dan permukaan anterior lensa. Dapat menyebabkan blok pupil.
Temuan Segmen Posterior
Kekeruhan vitreus: Kekeruhan difus. Pada sarkoidosis, kekeruhan seperti bola salju atau untaian mutiara merupakan ciri khas.
Vaskulitis retina: dilatasi, tortuositas, dan selubung putih pembuluh darah. Pada sarkoidosis, terdapat periflebitis segmental.
Edema makula: Edema makula kistik sering terjadi bersamaan.
Kemerahan dan pembengkakan diskus optikus: Umum ditemukan pada banyak jenis uveitis.
Pada uveitis yang terkait dengan sarkoidosis, bahkan dalam penelitian pada anak-anak, panuveitis adalah jenis yang paling umum, dan menariknya, dilaporkan bahwa pada sebagian besar kasus panuveitis, peradangan segmen anterior bersifat non-granulomatosa 7).
QApa saja komplikasi yang mungkin terjadi?
A
Komplikasi yang sering ditemukan meliputi glaukoma sekunder, katarak komplikata, dan edema makula kistik. Penyebab glaukoma sekunder beragam, termasuk penyumbatan trabekula dan peradangan, nodus sudut, sinekia iris anterior perifer, dan respons steroid.
Sarkoidosis: Penyakit sistemik yang ditandai dengan granuloma non-kaseosa. Merupakan penyebab uveitis nomor satu di Jepang. Tujuh tanda telah diusulkan oleh International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS) meliputi: keratic precipitates berminyak, nodus sudut, kekeruhan seperti bola salju di vitreus, lesi koroidoretina perifer multipel, flebitis retina segmental, dan nodus papil saraf optik7). Bakteri anaerob Propionibacterium acnes juga diduga berperan.
Penyakit Behçet: Ditandai dengan ulkus aftosa oral, ulkus genital, dan panuveitis rekuren. Vaskulitis retina (oklusif) merupakan penyebab utama gangguan penglihatan, dan terlihat hipopion non-granulomatosa di bilik mata depan. Terbukti berkaitan dengan HLA-B51.
Penyakit Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): Penyakit autoimun yang diperantarai sel T terhadap jaringan yang mengandung melanosit. Ditandai dengan panuveitis bilateral disertai gejala iritasi meningeal, gangguan pendengaran, dan vitiligo kulit. Terkait dengan HLA-DR4. Pada fase awal ditemukan ablasi retina serosa dan lipatan koroid, pada fase lanjut tampak fundus mata seperti matahari terbenam.
Oftalmia simpatika: Panuveitis granulomatosa bilateral yang timbul setelah trauma tembus atau beberapa kali operasi vitreoretina. Penyebabnya adalah sensitisasi imun terhadap protein terkait melanin di jaringan uvea.
Penyakit radang usus (IBD): Penyakit Crohn dan kolitis ulserativa jarang disertai panuveitis5). Pada penyakit Crohn, diduga autoantibodi terhadap antigen usus bereaksi silang dengan jaringan mata5).
Sifilis: Disebabkan oleh Treponema pallidum, menunjukkan berbagai gambaran mata sehingga disebut “peniru ulung”. Pada fase penyebaran sistemik, uveitis posterior atau panuveitis bilateral paling sering terjadi8). Dalam suatu penelitian, iridosiklitis granulomatosa 46%, non-granulomatosa 25%, dan panuveitis 13%8).
Tuberkulosis: Menyebabkan peradangan intraokular baik melalui infeksi langsung Mycobacterium tuberculosis atau reaksi hipersensitivitas yang diperantarai imun terhadap antigennya. Ditemukan keratic precipitates seperti lemak babi, vitritis, nodul koroid, dan vaskulitis retina.
Toksoplasmosis: Penyebab paling umum dari retinitis infeksius pada individu imunokompeten. Seringkali merupakan reaktivasi infeksi kongenital, dan paling sering terjadi pada usia 10–35 tahun.
Limfoma intraokular, retinoblastoma, leukemia, dan lainnya dapat meniru panuveitis. Pada limfoma intraokular, kekeruhan vitreus seperti selubung yang digambarkan seperti aurora adalah karakteristik, dan jika respons terhadap steroid buruk, harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding. Rasio IL-10/IL-6 dalam cairan vitreus yang melebihi 1 membantu diagnosis.
Telah dilaporkan kasus ablasi retina eksudatif bilateral dan panuveitis yang terkait dengan multiple myeloma, dengan gangguan pembuluh darah retina akibat sindrom hiperviskositas (HVS) dan infiltrasi langsung sel plasma neoplastik sebagai etiologi yang diduga1).
Panuveitis dapat terjadi setelah trauma mata tumpul atau tembus, atau setelah operasi intraokular seperti operasi katarak, trabekulektomi, atau operasi vitreoretina.
Panuveitis setelah vaksinasi COVID-19 mRNA (BNT162b2) juga telah dilaporkan. Seorang wanita berusia 68 tahun yang menerima vaksin booster dua hari setelah operasi katarak mengalami panuveitis akut pada hari ketiga pascaoperasi, dengan temuan yang mirip dengan endoftalmitis akut pascaoperasi 4). Kultur negatif, dan karena hubungan temporal dengan vaksinasi, pemulihan penglihatan yang cepat (dari hand motion menjadi 20/80 dalam 48 jam), dan pemulihan total menjadi 20/20 setelah 19 hari, diduga penyebabnya adalah peradangan imun terkait vaksin 4).
QApakah penyakit Crohn dapat menyebabkan uveitis?
A
0,3–13% pasien IBD mengalami penyakit radang mata 5). Uveitis anterior paling sering terjadi, tetapi panuveitis jarang terjadi. Usia muda, jenis kelamin perempuan, keterlibatan usus besar, dan riwayat keluarga merupakan faktor risiko komplikasi mata 5).
Diagnosis panoftalmitis didasarkan pada anamnesis yang cermat dan pemeriksaan mata sistematis, dikombinasikan dengan pemeriksaan sistemik untuk mengidentifikasi penyakit penyebab. Pencarian penyebab sangat penting terutama pada kasus rekuren dan bilateral.
Pemeriksaan slit-lamp: Menilai inflamasi bilik anterior (sel, flare), karakteristik keratic precipitate (halus vs berminyak), nodul iris, dan sinekia posterior. Pemeriksaan gonioskopi untuk mendeteksi nodul sudut atau sinekia anterior perifer seperti tenda.
Pemeriksaan fundus: Menilai derajat kekeruhan vitreus (1+ hingga 4+), vaskulitis retina, bercak eksudat, perdarahan, dan lesi koroid.
Fluorescein angiography (FA): Efektif untuk mendeteksi peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina, neovaskularisasi, dan edema makula kistik. Pada penyakit Behçet, kebocoran fluorescein seperti pakis terlihat bahkan pada fase non-aktif.
Indocyanine green angiography (IA): Pada penyakit VKH, terlihat ketidakjelasan pembuluh darah sedang dan besar akibat gangguan sirkulasi koroid, serta bercak hipofluoresen.
Pemeriksaan OCT: Berguna untuk mendeteksi edema makula kistik dan ablasi retina serosa serta mengevaluasi efektivitas pengobatan. Pencitraan peningkatan kedalaman (EDI-OCT) memungkinkan penilaian penebalan koroid9).
Pemeriksaan cairan intraokular: Deteksi DNA virus dengan PCR pada aqueous humor (uveitis herpes, nekrosis retina akut, retinitis sitomegalovirus), dan pada toksoplasmosis diagnosis dilakukan dengan nilai Q (rasio antibodi intraokular/serum).
Foto toraks dan CT: Penting untuk evaluasi sarkoidosis dan tuberkulosis.
Pencitraan kepala (CT/MRI): Digunakan untuk mengevaluasi invasi sistem saraf pusat pada limfoma intraokular ganas.
Ultrasonografi (B-scan): Berguna untuk menilai ablasi retina ketika kekeruhan vitreus berat dan fundus tidak dapat terlihat.
Sebelum memulai terapi imunosupresif, periksa hitung darah lengkap, fungsi hati dan ginjal, tes Quantiferon, rontgen dada, serologi virus hepatitis B/C, dan tes HIV.
QBerapa banyak uveitis yang tidak diketahui penyebabnya?
A
Sekitar 40% kasus tidak dapat diklasifikasikan dengan teknik diagnostik konvensional. Dalam beberapa tahun terakhir, kasus diagnosis pasti meningkat berkat kemajuan PCR multipleks DNA patogen dan pemeriksaan sitokin cairan intraokular.
Digunakan untuk meredakan kejang otot sfingter iris dan otot siliaris guna mengurangi nyeri, serta mencegah dan melepaskan perlengketan posterior iris. Obat yang umum adalah tetes mata atropin 1%.
Merupakan obat utama untuk mengendalikan peradangan, digunakan sesuai rute pemberian sebagai berikut:
Tetes mata: Prednisolon 1% atau difluprednat 0,05%. Digunakan untuk mengendalikan peradangan segmen anterior mata.
Suntikan periokular: Injeksi sub-Tenon. Diharapkan efek lokal untuk peradangan segmen posterior mata.
Pemberian sistemik: Prednisolon oral (mulai 1 mg/kg/hari dan diturunkan bertahap). Diindikasikan pada kasus bilateral dan berat. Pada fase akut penyakit VKH atau sarkoidosis, pemberian sistemik adalah dasar.
Sifilis: Penisilin adalah pilihan pertama. Jika alergi penisilin, gunakan tetrasiklin atau eritromisin.
Tuberkulosis: Terapi anti-TB standar (isoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid).
Toksoplasmosis: Kombinasi klindamisin, sulfadiazin, pirimetamin, kotrimoksazol, atovakuon, azitromisin, dan lainnya.
Terkait penyakit Crohn: Tetes steroid sebagai dasar. Pada kasus yang tidak responsif, pertimbangkan injeksi sub-Tenon atau azatioprin. Jika disertai penyakit Crohn aktif, infliksimab dan adalimumab efektif untuk saluran cerna dan mata 5).
6. Fisiopatologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Uvea adalah lapisan kaya pembuluh darah yang melapisi bagian dalam sklera, terdiri dari iris, badan siliaris, dan koroid. Iris bertanggung jawab untuk metabolisme segmen anterior melalui humor akuos, badan siliaris mensekresi humor akuos, dan koroid memasok nutrisi ke lapisan luar retina. Meskipun ketiga struktur ini terpisah secara topografis, mereka berkesinambungan secara anatomis, sehingga peradangan pada satu bagian mudah menyebar ke area lain.
Pada penyakit VKH, mekanisme yang diyakini adalah autoimunitas sel T terhadap protein melanin. Infeksi seperti virus Epstein-Barr atau sitomegalovirus mungkin menjadi pemicu, namun mekanisme detail yang menyebabkan autoimunitas muncul secara tiba-tiba masih belum diketahui.
Pada penyakit Behçet, vaskulitis retina oklusif akibat inflamasi non-granulomatosa yang didominasi neutrofil merupakan ciri khas, dan angiografi fluorescein menunjukkan kebocoran fluorescein seperti pakis bahkan pada fase non-aktif, mencerminkan peningkatan permeabilitas kapiler.
Pada sarkoidosis, terbentuk granuloma non-kaseosa yang tidak diketahui penyebabnya. Berbagai populasi sel imun termasuk sel epiteloid, makrofag, dan limfosit terlibat dalam patogenesis, dan respons imun yang berlebihan terhadap faktor genetik dan antigen lingkungan (misalnya Mycobacterium tuberculosis, Cutibacterium acnes, dan zat anorganik seperti silika) diduga berperan7).
Pada infeksi endogen, patogen seperti sifilis dan tuberkulosis mencapai intraokular secara hematogen. Pada uveitis tuberkulosis, peradangan intraokular terjadi tidak hanya karena infeksi langsung bakteri tuberkulosis, tetapi juga karena reaksi hipersensitivitas imunologis tidak langsung terhadap antigen bakteri tuberkulosis di lokasi yang jauh.
Bing dkk. (2020) menunjukkan pada model hewan uveitis autoimun eksperimental (EAU) bahwa bahkan tanpa adanya kedua sitokin IFN-γ dan IL-17A, uveitis dapat berkembang akibat infiltrasi eosinofilik intraokular 10). GM-CSF diduga sebagai sitokin efektor utama yang mendorong peradangan eosinofilik.
Pada panuveitis yang terkait dengan multiple myeloma, beberapa mekanisme diduga berperan 1).
Invasi langsung sel tumor: Sel plasma menginfiltrasi langsung ke jaringan intraokular.
Sindrom Hiperviskositas (HVS): Produksi imunoglobulin yang berlebihan meningkatkan viskositas serum, menyebabkan gangguan pembuluh darah retina.
Makulopati Imunoglobulinopati (IM): Imunoglobulin terakumulasi di retina neurosensori dan ruang subretina, menyebabkan retensi cairan akibat gradien osmotik1).
QApakah uveitis dapat terjadi setelah vaksinasi?
A
Uveitis setelah vaksinasi berbagai vaksin, termasuk vaksin mRNA COVID-19, telah dilaporkan4). Sebuah tinjauan sistematis tahun 1984-2015 mengidentifikasi 289 kasus uveitis terkait vaksin. Sitokin inflamasi seperti IL-6 dan TNF-α diduga meningkat setelah vaksinasi, yang berpotensi memicu peradangan intraokular4).
Telah dilaporkan kasus panuveitis yang terkait dengan sindrom hipereosinofilik idiopatik (HES)3). Temuan okular membaik dengan steroid, tetapi eosinofil dapat meningkat kembali saat dosis dikurangi, dan mepolizumab (300 mg/4 minggu), antibodi monoklonal anti-IL-5, efektif dalam kontrol hematologis3). Kelompok mepolizumab memiliki tingkat kekambuhan HES yang lebih rendah dibandingkan plasebo (28% vs 53%), dan dilaporkan sebagai alternatif terapi yang aman dan efektif3).
Kim dkk. (2022) melaporkan kasus panuveitis dan massa koroid yang terkait dengan penyakit Rosai-Dorfman sistemik (RDD) yang diobati dengan peginterferon alfa-2b (1,5 μg/kg/minggu) selama 14 bulan, menghasilkan stabilisasi gejala sistemik dan okular2). Ini mungkin menjadi pilihan terapi baru untuk RDD multi-organ yang sulit dikendalikan dengan steroid.
Nguyen dkk. (2024) melaporkan bahwa mereka menangani ablasi retina eksudatif bilateral dan panoftalmitis terkait mieloma multipel dengan steroid oral dan plasmaferesis, yang menurunkan kadar IgA (4879→1562 g/L) dan memperbaiki cairan subretina dan intraretina pada OCT1). Setelah 8 bulan, terjadi resolusi lengkap di mata kanan dan sisa cairan subretina di mata kiri. Pemahaman tentang patologi kompleks yang melibatkan retinopati terkait HVS, makulopati imunoglobulinopati, dan inflamasi penting untuk strategi pengobatan di masa depan 1).
Pengembangan teknik observasi biologis non-invasif sedang dilakukan menggunakan fluoresensi spontan untuk memperoleh informasi kualitatif tentang sel dan protein di bilik mata depan, serta aplikasi laser flare cell meter. Jika karakteristik sel inflamasi dan komponen protein yang menginfiltrasi intraokular dapat diidentifikasi secara non-invasif, diagnosis uveitis dan evaluasi efektivitas pengobatan dapat maju secara signifikan.
Nguyen NV, Konstantinou EK, Sherif N, et al. Bilateral exudative retinal detachments and panuveitis in a patient with multiple myeloma. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(7):1448-1453.
Kim L, Bavinger JC, Shantha JG, et al. Long-term management of panuveitis and choroidal mass associated with Rosai Dorfman Disease with pegylated interferon. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(5):1078-1082.
Burggraaf-Sánchez de las Matas R, Garijo-Bufort M, Juan-Ribelles B, et al. Panuveitis associated with idiopathic hypereosinophilic syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2025;1-6.
Kung TP, Zhang C, Sieminski SF. Acute panuveitis after COVID-19 mRNA booster vaccination following cataract surgery. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;28:101726.
Senthamizh T, Senthamizhselvan K, Sahoo NK, et al. Panuveitis in a patient with active Crohn’s disease. BMJ Case Rep. 2021;14:e239058.
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol. 2005;140(3):509-516. PMID: 16196117. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.057.
Jones NP. Sarcoid uveitis in children. Ocul Immunol Inflamm. (Sarcoid Uveitis in Children review).
Gonzalez-Lopez JJ, Llorenç V, Adán A, et al. Demystifying ocular syphilis: a major review. Ocul Immunol Inflamm.
Tayal S, et al. Optical coherence tomography in uveitis. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Bing SJ, Silver PB, Jittayasothorn Y, Mattapallil MJ, Chan CC, Horai R, Caspi RR. Autoimmunity to neuroretina in the concurrent absence of IFN-gamma and IL-17A is mediated by a GM-CSF-driven eosinophilic inflammation. J Autoimmun. 2020;114:102507. PMID: 32593472. PMCID: PMC7572578. doi:10.1016/j.jaut.2020.102507.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
