Sinekia (Synechiae)

Poin penting sekilas

Sekilas Poin Penting

• Sinekia iris adalah kondisi di mana iris menempel pada struktur di sekitarnya akibat peradangan intraokular.
• Dibagi menjadi sinekia posterior (perlekatan antara iris dan kapsul anterior lensa) dan sinekia anterior perifer (PAS: perlekatan antara iris dan sudut bilik mata).
• Penyebab paling umum adalah uveitis, dan juga dapat terjadi setelah trauma atau operasi.
• Jika sinekia posterior melingkar penuh, dapat menyebabkan blok pupil dan iris bombans, yang berujung pada serangan glaukoma akut.
• Jika sinekia anterior perifer terbentuk luas, jalur aliran aqueous humor tersumbat, menyebabkan glaukoma sudut tertutup sekunder.
• Dasar pengobatan adalah meredakan peradangan penyakit penyebab dan menggunakan obat midriatik untuk mencegah dan melepaskan perlengketan.
• Jika disertai glaukoma, mungkin diperlukan iridektomi laser atau intervensi bedah.

1. Apa itu sinekia iris?

Sinekia iris (Synechiae) adalah istilah umum untuk kondisi di mana iris menempel pada struktur di sekitarnya akibat peradangan intraokular. Kata ini berasal dari bahasa Yunani “synekhes” (menyatu).

Sinekia iris dibagi menjadi dua jenis berdasarkan lokasi perlengketan.

Sinekia posterior

Definisi: Adhesi permukaan posterior iris ke kapsul anterior lensa.

Predileksi: Sering terjadi di tepi pupil akibat peradangan bilik anterior (uveitis).

Signifikansi klinis: Jika melingkar penuh, dapat menyebabkan blok pupil yang mengakibatkan iris bombans dan serangan glaukoma akut.

Perlekatan Iris Anterior Perifer

Definisi: Adhesi bagian perifer iris ke trabekula atau garis Schwalbe di sudut bilik anterior (PAS).

Bentuk: Beragam, seperti seperti tenda, trapesium, atau area datar yang luas.

Signifikansi Klinis: Menyumbat jalur aliran aqueous humor, menyebabkan glaukoma sudut tertutup sekunder.

Sinekia posterior sering terjadi pada uveitis. Dalam studi yang melibatkan uveitis anak (terkait artritis idiopatik juvenil atau idiopatik), sekitar 18,4% mata ditemukan memiliki sinekia posterior pada kunjungan pertama¹⁾.

Q Apa perbedaan antara sinekia posterior dan sinekia anterior perifer?

A

Sinekia posterior adalah perlengketan antara permukaan posterior iris dan kapsul anterior lensa, yang menyebabkan blokade pupil. Sebaliknya, sinekia anterior perifer (PAS) adalah perlengketan antara iris perifer dan struktur sudut (misalnya trabekula), yang menyebabkan obstruksi langsung jalur aliran aqueous humor. Keduanya penting sebagai komplikasi uveitis.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Gejala akibat perlengketan iris sendiri seringkali sedikit. Sebagian besar dirasakan sebagai gejala uveitis yang mendasarinya.

• Nyeri mata dan sakit kepala: Hiperemia siliar dan nyeri mata yang menyertai iridosiklitis akut.
• Penglihatan kabur dan penurunan visus: Kekeruhan akibat flare dan sel inflamasi di bilik mata depan. Perkembangan katarak komplikata.
• Fotofobia: Merasa silau akibat peradangan.
• Hiperemia: Hiperemia siliar dominan. Menonjol pada peradangan akut.
• Nyeri mata hebat dan mual: Pada serangan glaukoma akut akibat perlengketan posterior iris sirkumferensial, disertai nyeri mata hebat, sakit kepala, dan mual.

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Temuan Sinekia Posterior

Dikonfirmasi dengan pemeriksaan slit-lamp.

• Ketidakteraturan tepi pupil: Pupil berubah bentuk di area sinekia, menyebabkan dilatasi yang buruk. Mungkin tidak merespons obat midriatik dan menjadi seperti kelopak bunga.
• Deposit pigmen iris pada kapsul anterior lensa: Pigmen iris tetap ada di kapsul anterior bahkan setelah sinekia terlepas. Ini merupakan bukti riwayat uveitis sebelumnya.
• Iris bombé: Sinekia posterior sirkumferensial menghalangi aliran aqueous humor dari bilik posterior ke anterior, menyebabkan iris menonjol ke depan.

Temuan Sinekia Anterior Perifer (PAS)

Hal ini dikonfirmasi dengan pemeriksaan gonioskopi.

• Perlekatan sudut: Bagian perifer iris melekat pada berbagai ketinggian dari taji sklera hingga garis Schwalbe dan endotel kornea. Penting untuk membedakannya dari tonjolan iris normal.
• Perlengketan iris perifer anterior berbentuk tenda: Pada uveitis granulomatosa (misalnya sarkoidosis okular), perlengketan iris perifer anterior berbentuk tenda terbentuk setelah regresi nodus sudut.
• Pemeriksaan sudut dengan tekanan: Kornea ditekan dengan gonioskop untuk membedakan antara perlengketan iris dan kontak.

Petunjuk yang mencurigakan adanya sinekia posterior iris

Jika pupil tidak cukup melebar meskipun telah diteteskan obat midriatik, hal ini menunjukkan adanya sinekia posterior. Jika tampak deformasi seperti kelopak bunga pada posisi miosis, sering ditemukan pada sarkoidosis dan penyakit Harada tipe persisten. Jika ditemukan endapan arkuata pigmen iris pada kapsul anterior lensa setelah midriasis, hal ini menjadi bukti dugaan riwayat uveitis sebelumnya.

Q Apakah pupil yang tidak melebar meskipun menggunakan obat midriatik disebabkan oleh sinekia iris?

A

Salah satu penyebab dilatasi pupil yang buruk adalah sinekia posterior. Jika ada riwayat uveitis sebelumnya, kemungkinan sinekia tinggi. Namun, ada penyebab lain seperti sindrom pseudoeksfoliasi atau pasca trauma, sehingga diperlukan pemeriksaan dengan slit-lamp untuk membedakannya.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab paling umum sinekia iris adalah uveitis (peradangan intraokular). Endapan sel inflamasi, fibrin, dan protein mendorong pembentukan sinekia antar struktur.

Penyakit yang Rentan Terhadap Sinekia Posterior

• Uveitis anterior akut (terkait HLA-B27, dll.): Disertai inflamasi bilik mata depan yang berat dan pengendapan fibrin, sehingga sering menyebabkan sinekia posterior.
• Sarkoidosis: Inflamasi granulomatosa kronis menyebabkan pembentukan sinekia yang persisten.
• Penyakit Vogt-Koyanagi-Harada: Pada tipe persisten, sinekia posterior pada posisi miosis merupakan ciri khas.
• Penyakit Behçet dan uveitis terkait artritis idiopatik juvenil: Inflamasi kronis mudah menyebabkan sinekia posterior.
• Iritis diabetik: Disertai pengendapan fibrin yang berat dan dapat menyebabkan sinekia posterior.
• Pasca operasi intraokular: Dapat terbentuk akibat inflamasi setelah operasi katarak atau iridotomi laser.

Kondisi yang rentan menyebabkan perlekatan iris anterior perifer (PAS)

• Uveitis granulomatosa: Meninggalkan perlekatan iris anterior perifer berbentuk tenda setelah regresi nodus sudut.
• Iridosiklitis kronis: Peradangan yang berkelanjutan membentuk perlekatan iris anterior perifer di sudut.
• Glaukoma neovaskular: Pembuluh darah baru di iris dan sudut membentuk membran fibrovaskular yang berkembang menjadi perlekatan iris anterior perifer²⁾.
• Sindrom ICE: Ditandai dengan perlekatan iris anterior perifer yang tinggi.
• Trauma: Membentuk perlekatan iris anterior perifer seperti lembaran setelah trauma tumpul.

Perlu diketahui bahwa Fuchs heterokromik iridosiklitis tidak menyebabkan sinekia posterior, yang menjadi petunjuk dalam diagnosis banding.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Jika didiagnosis uveitis, gunakan obat tetes mata sesuai petunjuk dokter. Menghentikannya sendiri dapat menyebabkan peradangan kambuh dan meningkatkan risiko sinekia.
• Jika diresepkan obat tetes mata midriatik, jangan lupa menggunakannya. Obat ini penting untuk mencegah sinekia.
• Pada uveitis rekuren, segera periksakan ke dokter mata begitu merasakan gejala.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis sinechia iris didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp dan gonioskopi.

Pemeriksaan Slit-Lamp

Sangat penting untuk mendeteksi sinekia posterior iris. Perhatikan tepi pupil dan amati adanya perlengketan antara iris dan kapsul lensa anterior. Setelah pemberian tetes midriatik, derajat dan bentuk pupil dapat dievaluasi untuk menilai luas dan kekuatan perlengketan.

Flare dan sel inflamasi di bilik mata depan dinilai sebagai berikut:

Temuan	Metode Penilaian	Derajat
Flare	Tingkat kekeruhan	1+ hingga 4+
Jumlah sel	Jumlah sel inflamasi	1+ hingga 4+

Jika terdapat deposit fibrin atau nanah di bilik anterior, peradangan berat dan risiko sinekia posterior iris tinggi.

Pemeriksaan Gonioskopi

Pemeriksaan gonioskopi penting untuk mendeteksi dan mengevaluasi sinekia anterior perifer iris. Gunakan gonioskop tidak langsung seperti gonioskop Goldmann atau Zeiss empat cermin. Amati seluruh lingkar sudut dan catat luas, tinggi, dan bentuk sinekia.

• Gonioskopi statis: Mengevaluasi ada tidaknya dan derajat sinekia.
• Gonioskopi kompresi (dinamis): Menekan kornea untuk mendorong akar iris ke belakang, membedakan sinekia organik (PAS) dari kontak fungsional (apposition).

Tinggi sinekia anterior perifer iris bervariasi dari yang hanya mengenai taji sklera hingga yang menutup seluruh trabekula, dan bentuknya khas tergantung penyakit penyebab ³⁾.

Pentingnya Pemeriksaan Sudut Bilik Mata

Terkadang ditemukan kelainan sudut bilik mata (nodul atau PAS) meskipun bilik mata depan tampak normal. Pemeriksaan sudut bilik mata sangat penting dalam diagnosis uveitis.

Q Pemeriksaan apa yang dapat mendeteksi sinekia posterior?

A

Didiagnosis dengan pemeriksaan slit-lamp. Perlekatan antara tepi pupil dan kapsul lensa anterior dapat terlihat langsung. Jika pupil tidak melebar cukup setelah pemberian tetes midriatik atau terlihat deformasi seperti kelopak bunga, sangat mencurigakan adanya sinekia posterior. Untuk memastikan sinekia anterior perifer, diperlukan pemeriksaan gonioskopi.

5. Terapi Standar

Pengobatan sinekia iris bertumpu pada tiga pilar: mengatasi peradangan penyakit penyebab dan mencegah sinekia, memisahkan sinekia, serta mengelola komplikasi.

Terapi anti-inflamasi (pengobatan penyakit dasar)

Anti-inflamasi untuk uveitis adalah yang paling penting.

• Tetes steroid: Tetes betametason atau deksametason adalah dasar. Jika peradangan parah, tetes dapat diberikan setiap jam.
• Injeksi steroid subkonjungtiva: Injeksi subkonjungtiva 0,3 mL Dekadron (3,3 mg/mL) atau Kenakort-A (40 mg/mL).
• Steroid sistemik: Dipertimbangkan jika peradangan utama berada di segmen posterior.
• OAINS: Setelah peradangan mereda, dengan mempertimbangkan risiko glaukoma steroid, beralih ke fluorometolon atau OAINS.

Pencegahan dan pelepasan perlengketan dengan obat midriatik

Jika peradangan bilik mata depan berat, dapat terjadi perlengketan iris posterior, sehingga pupil dilebarkan dengan obat midriatik untuk mencegah perlengketan.

• Kombinasi tropikamid dan fenilefrin hidroklorida (Midrin P): Tetes mata 3 kali sehari. Obat standar untuk pencegahan perlengketan.
• Fenilefrin (Neosyneji Kowa 5%): Digunakan bersama Midrin P.
• Tetes mata atropin (1%): Digunakan jika terdapat perlengketan berat.

Perhatian saat menggunakan obat midriatik dan obat penurun tekanan intraokular

• Pada peningkatan tekanan intraokular akibat uveitis, hindari penggunaan obat terkait prostaglandin. Tekanan mata justru dapat meningkat.
• Pilokarpin (obat pengecil pupil) harus dihindari karena dapat memperburuk sinekia posterior.
• Penggunaan steroid secara sembarangan berisiko menyebabkan glaukoma steroid. Dosis harus diturunkan atau diubah sesuai tingkat peradangan.

Manajemen tekanan intraokular

Untuk peningkatan tekanan intraokular akibat sinekia iris, gunakan tetes beta-blocker atau tetes/tablet inhibitor karbonat anhidrase.

Terapi laser

• Iridotomi Laser (LPI): Dilakukan untuk blok pupil dan iris bombans akibat sinekia posterior sirkumferensial. Melepaskan blok pupil dan memperbaiki perbedaan tekanan bilik anterior dan posterior.
• Catatan: Oklusi ulang akibat peradangan dapat terjadi; jika berulang, pertimbangkan iridektomi perifer secara bedah.

Terapi Bedah

• Sinekiolisis (Synechiolysis): Pelepasan sinekia berat secara bedah.
• Iridektomi Perifer: Dilakukan untuk blok pupil yang tidak dapat diatasi dengan iridotomi laser.
• Goniosinekiolisis (Goniosynechialysis): Dilakukan untuk sudut tertutup akibat sinekia anterior perifer yang luas.
• Operasi glaukoma: Jika tekanan intraokular tidak dapat dikontrol dengan obat atau laser, pertimbangkan trabekulektomi atau operasi shunt tuba.

Q Apa yang terjadi jika sinekia iris dibiarkan?

A

Jika sinekia posterior iris berkembang hingga melingkar penuh, dapat menyebabkan blok pupil, iris bombans, dan serangan glaukoma akut. Jika sinekia anterior perifer terbentuk luas, akan menyebabkan glaukoma sudut tertutup kronis. Keduanya dapat menyebabkan gangguan penglihatan berat, sehingga terapi anti-inflamasi dini dan pencegahan sinekia sangat penting.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme pembentukan sinekia posterior iris

Peradangan di bilik mata depan adalah faktor mendasar pembentukan sinekia posterior iris. Ketika peradangan terjadi pada badan siliaris iris, permeabilitas pembuluh darah meningkat, dan protein plasma serta sel inflamasi bocor ke bilik mata depan. Fibrin mengendap di tepi pupil, menjembatani iris dan kapsul anterior lensa. Jika peradangan berlanjut, organisasi fibrosa berlangsung, dan sinekia ireversibel terbentuk.

Perkembangan dari sinekia posterior menjadi glaukoma sekunder

Jika sinekia posterior melingkar penuh, terjadi reaksi berantai berikut:

1. Blok pupil: Aliran aqueous humor dari bilik posterior ke anterior terhambat.
2. Peningkatan tekanan bilik posterior: Aqueous humor menumpuk di bilik posterior sehingga tekanan meningkat.
3. Iris bombé: Iris menonjol ke depan akibat tekanan bilik posterior.
4. Oklusi sudut: Iris yang menonjol menekan struktur sudut, menyebabkan sinekia anterior perifer.
5. Serangan glaukoma akut: Peningkatan tekanan intraokular yang cepat.

Kondisi di mana seluruh 360 derajat tepi pupil mengalami perlengketan disebut seclusio pupillae.

Mekanisme pembentukan perlekatan iris anterior perifer

Ada beberapa mekanisme pembentukan perlekatan iris anterior perifer.

• Inflamasi: Sel inflamasi dan protein di bilik mata depan pada uveitis membentuk perlengketan antara iris dan dinding sudut ²⁾. Meninggalkan perlekatan iris anterior perifer seperti tenda setelah nodus sudut menghilang.
• Mekanisme dorongan dari belakang: Edema badan siliaris atau pembengkakan lensa mendorong iris ke depan, sehingga bersentuhan dan melekat pada trabekula.
• Neovaskular : Membran fibrovaskular meluas ke sudut, kontraksi menyebabkan iris tertarik dan melekat²⁾.

Berbagai mekanisme peningkatan tekanan intraokular

Peningkatan tekanan intraokular terkait uveitis terjadi pada sekitar 20% pasien, dengan mekanisme yang beragam²⁾. Baik mekanisme sudut terbuka maupun sudut tertutup berperan.

Mekanisme	Klasifikasi
Penyumbatan trabekula	Sudut terbuka
Peradangan trabekula	Sudut terbuka
Nodus sudut	Sudut terbuka
Perlekatan iris perifer anterior	Sudut tertutup
Perlengketan posterior iris dan blok pupil	Sudut tertutup
Neovaskularisasi	Sudut tertutup
Pengaruh obat steroid	Sudut terbuka

Karena rencana pengobatan berbeda, penting untuk mengamati sudut secara memadai dan memperkirakan mekanisme peningkatan tekanan intraokular.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut saat ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Karena sinekia iris bukanlah penyakit yang berdiri sendiri melainkan komplikasi uveitis, penelitian terutama dilakukan dalam konteks pengobatan anti-inflamasi uveitis dan glaukoma.

Hasil jangka panjang operasi tube shunt (seperti katup Ahmed) untuk glaukoma uveitis telah dilaporkan, dan kontrol tekanan intraokular telah dicapai dengan pemasangan tube pada kelompok uveitis ²⁾. Namun, ada indikasi bahwa pengangkatan akibat paparan tube secara signifikan lebih sering terjadi pada kelompok uveitis, sehingga diperlukan pemantauan pasca operasi yang cermat.

Selain itu, dengan kemajuan alat analisis gambar segmen anterior seperti OCT segmen anterior dan mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM), penilaian kuantitatif sinekia anterior perifer dan diagnosis objektif blok pupil menjadi mungkin. Teknik pencitraan ini tidak sepenuhnya menggantikan gonioskopi, tetapi diharapkan berguna sebagai alat penilaian tambahan.

---

8. Referensi

1. Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
2. Bodh SA, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
3. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.