İris yapışıklığı (Sineşi), göz içi iltihabı gibi nedenlerle irisin komşu yapılara yapışması durumudur. Kelime kökeni Yunanca “synekhes” (birlikte tutmak) sözcüğüne dayanır.
İris yapışıklıkları, yapışıklığın yerine göre iki ana gruba ayrılır.
Arka sineşi
Tanım: İrisin arka yüzeyinin lens ön kapsülüne yapışması.
Sık görülen durum: Ön kamara iltihabı (üveit) ile birlikte pupilla kenarında sık oluşur.
Klinik önemi: Tam çevresel yayılım gösterdiğinde pupil bloğundan bombé iris ve akut glokom atağına yol açar.
Periferik ön sineşi
Tanım: İrisin periferik kısmının ön kamara açısındaki trabeküler ağ ve Schwalbe hattına yapışması (PAS).
Şekil: Çadır şeklinde, yamuk, geniş yüzeyli gibi çeşitli olabilir.
Klinik önemi: Aköz hümör çıkış yolunu tıkayarak sekonder açı kapanması glokomuna neden olur.
Üveitte arka sineşi sıklığı yüksektir. Juvenil idiyopatik artrit ilişkili ve idiyopatik çocukluk çağı üveiti çalışmalarında, ilk başvuruda gözlerin yaklaşık %18,4’ünde arka sineşi saptandığı bildirilmiştir1).
QArka sineşi ile periferik ön sineşi arasındaki fark nedir?
A
Arka sineşi, irisin arka yüzü ile lens ön kapsülü arasındaki yapışıklıktır ve pupil bloğuna neden olur. Periferik ön sineşi (PAS) ise irisin periferik kısmı ile açı yapıları (trabeküler ağ gibi) arasındaki yapışıklıktır ve aköz hümör çıkış yolunda doğrudan tıkanıklığa yol açar. Her ikisi de üveitin önemli komplikasyonlarıdır.
Pupil kenarında düzensizlik: Yapışıklık bölgesinde pupil deforme olur ve midriyazis yetersizliği görülür. Midriyatik ilaçlara yanıt vermeyerek petal şeklinde bir pupil oluşabilir.
Lens ön kapsülünde iris pigment birikimi: Yapışma ayrıldıktan sonra iris pigmenti ön kapsülde kalır. Geçmiş üveit öyküsünü gösteren bir bulgudur.
Bombé iris (iris bombé): Çevresel arka sineşi nedeniyle arka kamaradan ön kamaraya aköz hümör akışı engellenir ve iris öne doğru bombeleşir.
Açı yapışıklığı: İrisin periferik kısmı, skleral mahmuzdan Schwalbe hattına ve kornea endoteline kadar çeşitli yüksekliklerde yapışır. Normal iris çıkıntılarından ayırt edilmesi önemlidir.
Çadır şeklinde periferik ön sineşi: Granülomatöz üveitte (oküler sarkoidoz gibi) açı nodülleri geriledikten sonra çadır şeklinde periferik ön sineşi oluşur.
Kompresyon gonioskopisi: Gonioskop ile korneaya basınç uygulanarak irisin yapışık ve temas eden kısımları ayırt edilir.
QMidriyatik ilaç kullanıldığı halde göz bebeği açılmıyorsa, bu iris sineşisinden mi kaynaklanır?
A
Midriyazis yetersizliğinin nedenlerinden biri arka sineşidir. Üveit öyküsü varsa sineşi olasılığı yüksektir. Ancak psödoeksfoliyasyon sendromu veya travma sonrası gibi başka nedenler de olabileceğinden, yarık lamba biyomikroskopisi ile ayırıcı tanı gereklidir.
İris yapışıklıklarının en yaygın nedeni üveittir (göz içi iltihabı). İltihap hücreleri, fibrin ve protein birikintileri yapılar arasında yapışıklık oluşumunu teşvik eder.
Arka sineşinin saptanmasında vazgeçilmezdir. Pupil kenarına dikkat edilir ve iris ile lens ön kapsülü arasındaki yapışıklıkların varlığı gözlenir. Midriyatik damla uygulamasından sonra midriyazisin derecesi ve pupil şekli kontrol edilerek yapışıklığın yaygınlığı ve şiddeti değerlendirilebilir.
Ön kamaradaki flare ve inflamatuar hücreler aşağıdaki gibi değerlendirilir.
Bulgular
Değerlendirme yöntemi
Derece
Flare
Bulanıklık derecesi
1+ ila 4+
Hücre sayısı
İnflamatuar hücre sayısı
1+ ila 4+
Fibrin birikimi veya hipopyon eşlik ediyorsa inflamasyon şiddetlidir ve iris arka yapışıklığı riski yüksektir.
Periferik iris ön yapışıklıklarının tespiti ve değerlendirilmesi için gereklidir. Goldmann gonyoskopu veya Zeiss dört aynalı lensi gibi indirekt gonyoskoplar kullanılır. Açının tamamı gözlemlenir ve yapışıklıkların yaygınlığı, yüksekliği ve şekli kaydedilir.
Statik gonyoskopi: Yapışıklıkların varlığını ve derecesini değerlendirir.
Kompresyon (dinamik) gonyoskopi: Korneaya basınç uygulayarak iris kökünü arkaya doğru itmek suretiyle organik yapışıklıklar (PAS) ile fonksiyonel temas (apposition) arasında ayrım yapılır.
Periferik iris ön yapışıklıklarının yüksekliği, skleral mahmuza hafifçe temas edenden trabeküler ağı tamamen tıkayana kadar değişkenlik gösterir ve altta yatan hastalığa bağlı olarak karakteristik bir morfoloji sergiler3).
QArka sineşi hangi testle tespit edilir?
A
Yarık lamba biyomikroskopisi ile tanı konur. Pupil kenarı ile lens ön kapsülü arasındaki yapışıklıklar doğrudan görülebilir. Midriyatik damlalar damlatıldıktan sonra pupil yeterince genişlemezse veya petaloid deformite görülürse, bu durum güçlü bir şekilde posterior sineşiyi düşündürür. Periferik anterior sineşinin doğrulanması için goniyoskopi gereklidir.
İris yapışıklıklarının tedavisi üç ana sütuna dayanır: altta yatan hastalığın inflamasyonunun baskılanması, yapışıklıkların önlenmesi ve ayrılması ile komplikasyonların yönetimi.
Anti-inflamatuar Tedavi (Altta Yatan Hastalığın Tedavisi)
Lazer iridotomi (LPI): 360 derece posterior sineşiye bağlı pupil bloğu ve iris bombesi durumunda uygulanır. Pupil bloğunu kaldırarak ön ve arka kamara arasındaki basınç farkını düzeltir.
Dikkat edilmesi gerekenler: Enflamasyon nedeniyle yeniden tıkanma olabilir; tekrarlayan durumlarda cerrahi periferik iridektomi düşünülmelidir.
Sineşiyoliz (Synechiolysis): İleri yapışıklıkların cerrahi olarak ayrılması.
Periferik iridektomi: Lazer iridotomi ile tedavi edilemeyen pupil bloğu için yapılır.
Goniosineşiyoliz (Goniosynechialysis): Yaygın periferik ön sineşiye bağlı açı kapanması için yapılır.
Glokom cerrahisi: İlaç ve lazerle göz içi basıncı kontrol edilemediğinde trabekülektomi veya tüp şant cerrahisi düşünülür.
Qİris yapışıklığı tedavi edilmezse ne olur?
A
Arka sineşi ilerleyip tüm çevreyi kaplarsa, pupil bloğundan bombe iris ve akut glokom atağına yol açar. Geniş çevresel ön sineşi oluşumu kronik açı kapanması glokomuna neden olur. Her ikisi de ciddi görme kaybına yol açabileceğinden, erken antiinflamatuar tedavi ve yapışıklıkların önlenmesi önemlidir.
Ön kamaradaki inflamasyon, iris arka yapışıklıklarının oluşumunun temel nedenidir. İris-siliyer cisimde inflamasyon meydana geldiğinde, vasküler geçirgenlik artar ve ön kamaraya plazma proteinleri ile inflamatuar hücreler sızar. Fibrin, pupil kenarında birikir ve iris ile lens ön kapsülü arasında köprü oluşturur. İnflamasyon devam ederse, fibröz organizasyon ilerler ve geri dönüşümsüz yapışıklık oluşur.
İris arka yapışıklığından sekonder glokoma ilerleme
Periferik iris ön yapışıklığının birden fazla oluşum mekanizması vardır.
Enflamatuvar: Üveitte ön kamaradaki enflamatuvar hücreler ve proteinler, iris ile açı duvarı arasında yapışıklık oluşturur2). Açı nodülleri geriledikten sonra çadır şeklinde periferik iris ön yapışıklığı kalır.
Arkadan itme mekanizması: Siliyer ödem veya lens şişmesi nedeniyle iris öne doğru itilir, trabeküler ağ ile temas eder ve yapışır.
Neovasküler: Fibrovasküler membran açıya uzanır, kasılma ile iris çekilir ve yapışır2).
Göz içi basıncı yükselmesinin çeşitli mekanizmaları
Üveite bağlı göz içi basıncı yükselmesi hastaların yaklaşık %20’sinde görülür ve mekanizmaları çeşitlidir2). Hem açık açılı hem de kapalı açılı mekanizmalar rol oynar.
Mekanizma
Sınıflandırma
Trabeküler ağ tıkanıklığı
Açık açı
Trabekülit
Açık açı
Açı nodülü
Açık açı
Periferik iris ön yapışıklığı
Kapalı açı
Arka sineşi ve pupil bloğu
Kapalı açı
Anjiyogenez
Açı kapanması
Steroid ilaçların etkisi
Açık açı
Tedavi stratejileri farklı olduğu için, açıyı yeterince gözlemlemek ve göz içi basıncı artışının mekanizmasını tahmin etmek önemlidir.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
İris yapışıklıkları bağımsız bir hastalıktan ziyade üveitin bir komplikasyonu olarak daha belirgin olduğundan, araştırmalar esas olarak üveitin antiinflamatuar tedavisi ve glokom tedavisi bağlamında yürütülmektedir.
Üveite bağlı glokomda tüp şant cerrahisi (Ahmed valfi vb.) uzun dönem sonuçları rapor edilmiştir ve üveit grubunda tüp implantasyonu ile göz içi basıncı kontrolü sağlanmıştır2). Bununla birlikte, üveit grubunda tüp maruziyeti nedeniyle çıkarılma oranının anlamlı derecede yüksek olduğu belirtilmiş olup, ameliyat sonrası dikkatli takip gereklidir.
Ayrıca, ön segment OCT ve ultrasonik biyomikroskopi (UBM) gibi ön segment görüntüleme cihazlarındaki ilerlemeler, periferik ön sineşinin kantitatif değerlendirmesini ve pupil bloğunun objektif tanısını mümkün kılmaktadır. Bu görüntüleme teknikleri gonioskopinin tamamen yerini almasa da, yardımcı değerlendirme araçları olarak faydalı olmaları beklenmektedir.
Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16(1):51. doi:10.1186/s12969-018-0266-5. PMID:30081917; PMCID:PMC6080499.
Bodh SA, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
