La synéchie irienne (Synechiae) est un terme général désignant l’adhérence de l’iris aux structures adjacentes due à une inflammation intraoculaire, etc. L’étymologie vient du grec « synekhes » (tenir ensemble).
Les synéchies iriennes sont classées en deux types selon le site d’adhérence.
Synéchie postérieure de l'iris
Définition : Adhérence de la face postérieure de l’iris à la capsule antérieure du cristallin.
Localisation fréquente : Survient souvent au niveau du bord pupillaire lors d’une inflammation de la chambre antérieure (uvéite).
Signification clinique : Si elle est circonférentielle, elle peut entraîner un bloc pupillaire, un bombement de l’iris et une crise aiguë de glaucome.
Synéchies antérieures périphériques
Définition : Adhérence de la partie périphérique de l’iris au trabéculum ou à la ligne de Schwalbe de l’angle de la chambre antérieure (PAS).
Forme : Variable : en tente, trapézoïdale, ou en nappe étendue.
Signification clinique : elle obstrue la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse et provoque un glaucome secondaire par fermeture de l’angle.
La fréquence des synéchies postérieures de l’iris dans l’uvéite est élevée. Une étude portant sur l’uvéite pédiatrique (associée à l’arthrite juvénile idiopathique ou idiopathique) a rapporté que des synéchies postérieures étaient présentes dans environ 18,4 % des yeux lors de la première consultation1).
La synéchie postérieure de l’iris est une adhérence entre la face postérieure de l’iris et la capsule antérieure du cristallin, provoquant un bloc pupillaire. En revanche, la synéchie antérieure périphérique (PAS) est une adhérence entre la partie périphérique de l’iris et les structures de l’angle (comme le trabéculum), entraînant une obstruction directe de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse. Les deux sont importantes comme complications de l’uvéite.
Les symptômes dus à la synéchie irienne elle-même sont souvent peu nombreux. Ils sont généralement perçus comme des symptômes de l’uvéite sous-jacente.
Observé à l’examen à la lampe à fente.
Confirmé par gonioscopie.
L’une des causes de la mauvaise dilatation pupillaire est la synéchie postérieure. En cas d’antécédent d’uvéite, la probabilité de synéchie est élevée. Cependant, d’autres causes comme le syndrome de pseudo-exfoliation ou un traumatisme sont possibles, d’où la nécessité d’un examen à la lampe à fente pour le diagnostic différentiel.
La cause la plus fréquente des adhérences iriennes est l’uvéite (inflammation intraoculaire). Les dépôts de cellules inflammatoires, de fibrine et de protéines favorisent la formation d’adhérences entre les structures.
On sait que la cyclite hétérochromique de Fuchs ne provoque pas de synéchies postérieures, ce qui constitue un indice pour le diagnostic différentiel.
L’examen à la lampe à fente et la gonioscopie sont essentiels pour diagnostiquer les synéchies iriennes.
Indispensable pour détecter les synéchies postérieures de l’iris. Il faut prêter attention au bord pupillaire et observer la présence d’adhérences entre l’iris et la capsule antérieure du cristallin. Après instillation d’un collyre mydriatique, l’évaluation du degré de dilatation et de la forme de la pupille permet d’apprécier l’étendue et l’intensité des adhérences.
Les flare et les cellules inflammatoires dans la chambre antérieure sont évalués comme suit.
| Observations | Méthode d’évaluation | Grade |
|---|---|---|
| Flare | Degré de turbidité | 1+ à 4+ |
| Nombre de cellules | Nombre de cellules inflammatoires | 1+ à 4+ |
En cas de dépôt de fibrine ou d’hypopyon, l’inflammation est sévère et le risque de synéchies postérieures de l’iris est élevé.
La gonioscopie est essentielle pour détecter et évaluer les synéchies antérieures périphériques. On utilise un gonioscope indirect tel que le gonioscope de Goldmann ou le verre à quatre miroirs de Zeiss. On observe toute la circonférence de l’angle et on enregistre l’étendue, la hauteur et la forme des synéchies.
La hauteur des synéchies antérieures périphériques varie d’une légère atteinte de l’éperon scléral à une occlusion complète du trabéculum, et leur morphologie est caractéristique selon la maladie causale3).
Le diagnostic est posé par l’examen à la lampe à fente. On peut visualiser directement l’adhérence entre le bord pupillaire et la capsule antérieure du cristallin. Si la pupille ne se dilate pas suffisamment après instillation de collyres mydriatiques ou si elle présente une déformation en pétale, cela suggère fortement une synéchie postérieure. L’examen de l’angle est nécessaire pour confirmer les synéchies antérieures périphériques.
Le traitement des synéchies iriennes repose sur trois piliers : le contrôle de l’inflammation de la maladie causale, la prévention des adhérences, leur libération et la gestion des complications.
Le traitement anti-inflammatoire de l’uvéite est le plus important.
En cas d’inflammation sévère de la chambre antérieure, des adhérences postérieures de l’iris peuvent survenir. Pour les prévenir, on dilate la pupille à l’aide de mydriatiques.
Pour l’augmentation de la pression intraoculaire due aux synéchies iriennes, on utilise des collyres bêta-bloquants ou des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique en collyre ou par voie orale.
Si les synéchies postérieures progressent et deviennent circonférentielles, elles peuvent provoquer un blocage pupillaire, un bombement irien et une crise aiguë de glaucome. La formation étendue de synéchies antérieures périphériques peut conduire à un glaucome chronique par fermeture de l’angle. Ces deux situations peuvent entraîner une déficience visuelle sévère, il est donc important de traiter l’inflammation précocement et de prévenir les adhérences.
L’inflammation dans la chambre antérieure est la cause sous-jacente de la formation des synéchies postérieures. Lorsque l’inflammation survient au niveau du corps ciliaire et de l’iris, la perméabilité vasculaire augmente, entraînant une fuite de protéines plasmatiques et de cellules inflammatoires dans la chambre antérieure. La fibrine se dépose sur le bord pupillaire, formant un pont entre l’iris et la capsule antérieure du cristallin. Si l’inflammation persiste, une organisation fibreuse se produit, aboutissant à des adhérences irréversibles.
Lorsque les synéchies postérieures de l’iris deviennent circonférentielles, la réaction en chaîne suivante se produit.
L’adhérence complète du bord pupillaire sur 360 degrés est appelée seclusio pupillae.
Il existe plusieurs mécanismes de formation des synéchies antérieures périphériques.
L’élévation de la pression intraoculaire associée à l’uvéite survient chez environ 20 % des patients et ses mécanismes sont variés2). Les mécanismes d’angle ouvert et d’angle fermé sont tous deux impliqués.
| Mécanisme | Classification |
|---|---|
| Obstruction du trabéculum | Angle ouvert |
| Trabéculite | Angle ouvert |
| Nodules de l’angle | Angle ouvert |
| Synechies antérieures périphériques | Angle fermé |
| Synéchies postérieures de l’iris et bloc pupillaire | Angle fermé |
| Néovascularisation | Angle fermé |
| Effet des corticostéroïdes | Angle ouvert |
Étant donné que les stratégies de traitement diffèrent, il est important d’observer attentivement l’angle et d’estimer le mécanisme de l’augmentation de la pression intraoculaire.
Étant donné que les synéchies iriennes sont davantage une complication de l’uvéite qu’une maladie indépendante, les recherches progressent principalement dans le contexte du traitement anti-inflammatoire de l’uvéite et du traitement du glaucome.
Les résultats à long terme de la chirurgie de shunt tubulaire (comme la valve d’Ahmed) pour le glaucome uvéitique ont été rapportés, et le contrôle de la pression intraoculaire a été obtenu par la mise en place du tube même dans le groupe uvéitique 2). Cependant, il a été noté que le retrait du tube dû à une exposition est significativement plus fréquent dans le groupe uvéitique, nécessitant une surveillance postopératoire attentive.
De plus, grâce aux progrès des dispositifs d’imagerie du segment antérieur tels que l’OCT du segment antérieur et la microscopie ultrasonique (UBM), l’évaluation quantitative des synéchies antérieures périphériques et le diagnostic objectif du bloc pupillaire deviennent possibles. Ces techniques d’imagerie ne remplacent pas complètement la gonioscopie, mais leur utilité en tant qu’outils d’évaluation auxiliaires est attendue.
