Синехии радужки (Synechiae) — это общий термин для обозначения сращения радужки с прилегающими структурами вследствие внутриглазного воспаления и т.д. Этимология происходит от греческого «synekhes» (удерживать вместе).
Синехии радужки делятся на два типа в зависимости от места сращения.
Задние синехии радужки
Определение : Сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика.
Локализация : Чаще возникает у зрачкового края при воспалении передней камеры (увеите).
Клиническое значение : При циркулярном сращении может привести к зрачковому блоку, бомбажу радужки и острому приступу глаукомы.
Периферические передние синехии
Определение : Сращение периферической части радужки с трабекулярной сетью или линией Швальбе угла передней камеры (ППС).
Форма : Разнообразная: палаточная, трапециевидная или обширная плоская.
Клиническое значение: блокирует путь оттока водянистой влаги и вызывает вторичную закрытоугольную глаукому.
Частота задних синехий радужки при увеите высока. В исследовании, посвященном детскому увеиту (связанному с ювенильным идиопатическим артритом/идиопатическому), сообщается, что при первом осмотре задние синехии были обнаружены примерно в 18,4% глаз1).
Задние синехии радужки — это сращение между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика, вызывающее зрачковый блок. С другой стороны, периферические передние синехии (PAS) — это сращение между периферической частью радужки и структурами угла (например, трабекулярной сетью), вызывающее прямую обструкцию пути оттока водянистой влаги. Оба являются важными осложнениями увеита.
Симптомы, обусловленные самой синехией радужки, часто незначительны. Они обычно воспринимаются как симптомы основного заболевания — увеита.
Выявляется при биомикроскопии с помощью щелевой лампы.
Подтверждается гониоскопией.
Одной из причин плохого расширения зрачка является задняя синехия. При наличии в анамнезе увеита вероятность синехии высока. Однако существуют и другие причины, такие как синдром псевдоэксфолиации или травма, поэтому необходима дифференциальная диагностика с помощью щелевой лампы.
Наиболее частой причиной спаек радужки является увеит (внутриглазное воспаление). Отложения воспалительных клеток, фибрина и белков способствуют образованию спаек между структурами.
Известно, что при гетерохромном циклите Фукса не возникает задних синехий, что является отличительной особенностью. Это помогает в дифференциальной диагностике.
Для диагностики спаек радужки основными методами являются исследование с помощью щелевой лампы и гониоскопия.
Незаменим для выявления задних синехий радужки. Следует обращать внимание на край зрачка и наблюдать наличие спаек между радужкой и передней капсулой хрусталика. После закапывания мидриатиков оценка степени расширения и формы зрачка позволяет оценить протяженность и силу спаек.
Флер и воспалительные клетки в передней камере оцениваются следующим образом.
| Результаты | Метод оценки | Степень |
|---|---|---|
| Флер | Степень помутнения | 1+ до 4+ |
| Количество клеток | Количество воспалительных клеток | 1+ до 4+ |
При наличии фибрина или гипопиона воспаление является тяжелым, и риск задних синехий радужки высок.
Гониоскопия необходима для выявления и оценки периферических передних синехий. Используются непрямые гониоскопы, такие как гониоскоп Гольдмана или четырехзеркальная линза Цейсса. Наблюдается вся окружность угла, регистрируются протяженность, высота и форма синехий.
Высота периферических передних синехий варьирует от незначительного вовлечения склеральной шпоры до полной обструкции трабекулярной сети и имеет характерную морфологию в зависимости от основного заболевания3).
Диагноз ставится с помощью биомикроскопии. Можно непосредственно увидеть спайки между зрачковым краем и передней капсулой хрусталика. Если после закапывания мидриатиков зрачок расширяется недостаточно или имеет лепестковидную деформацию, это сильно указывает на задние синехии. Для подтверждения периферических передних синехий необходима гониоскопия.
Лечение синехий радужки основано на трех столпах: купирование воспаления основного заболевания, профилактика и разделение спаек, а также ведение осложнений.
Противовоспалительное лечение увеита является наиболее важным.
При сильном воспалении передней камеры могут возникать задние синехии радужки, поэтому для профилактики спаек зрачок расширяют мидриатиками.
При повышении внутриглазного давления, вызванного спайками радужки, применяют бета-блокаторы в виде глазных капель или ингибиторы карбоангидразы в виде глазных капель или перорально.
Если задние синехии прогрессируют и становятся циркулярными, они могут вызвать зрачковый блок, выбухание радужки и острый приступ глаукомы. Обширное образование периферических передних синехий может привести к хронической закрытоугольной глаукоме. Оба состояния могут вызвать тяжелые нарушения зрения, поэтому важны раннее противовоспалительное лечение и профилактика спаек.
Воспаление в передней камере является основной причиной формирования задних синехий. При воспалении радужки и цилиарного тела повышается проницаемость сосудов, и плазменные белки с воспалительными клетками просачиваются в переднюю камеру. Фибрин откладывается на краю зрачка, соединяя радужку и переднюю капсулу хрусталика. Если воспаление сохраняется, происходит фиброзная организация, приводящая к необратимым спайкам.
Когда задние синехии радужки становятся циркулярными, возникает следующая цепная реакция.
Полное сращение края зрачка по всей окружности на 360 градусов называется зрачковым блоком (seclusio pupillae).
Существует несколько механизмов формирования периферических передних синехий радужки.
Повышение внутриглазного давления, связанное с увеитом, наблюдается примерно у 20% пациентов, и его механизмы разнообразны2). Вовлечены как механизмы открытого, так и закрытого угла.
| Механизм | Классификация |
|---|---|
| Закупорка трабекулярной сети | Открытый угол |
| Трабекулит | Открытый угол |
| Узелки угла | Открытый угол |
| Периферические передние синехии | Закрытый угол |
| Задние синехии радужки и зрачковый блок | Закрытый угол |
| Неоваскуляризация | Закрытый угол |
| Влияние стероидов | Открытый угол |
Поскольку стратегии лечения различаются, важно тщательно осмотреть угол и оценить механизм повышения внутриглазного давления.
Поскольку синехии радужки являются скорее осложнением увеита, чем самостоятельным заболеванием, исследования в основном проводятся в контексте противовоспалительного лечения увеита и лечения глаукомы.
Сообщается о долгосрочных результатах операции по установке трубчатого шунта (например, клапана Ахмеда) при увеитной глаукоме, и в группе увеита также был достигнут контроль внутриглазного давления с помощью установки трубки 2). Однако было отмечено, что в группе увеита удаление трубки из-за экспозиции происходит значительно чаще, что требует тщательного послеоперационного наблюдения.
Кроме того, благодаря прогрессу в методах визуализации переднего сегмента, таких как ОКТ переднего сегмента и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), становится возможной количественная оценка периферических передних синехий и объективная диагностика зрачкового блока. Эти методы визуализации не полностью заменяют гониоскопию, но ожидается их полезность в качестве вспомогательного средства оценки.
