Las sinequias del iris (Synechiae) son un término general para las condiciones en las que el iris se adhiere a estructuras adyacentes debido a inflamación intraocular, etc. El término proviene de la palabra griega “synekhes” (mantener juntos).
La adherencia del iris se clasifica ampliamente en dos tipos según el sitio de adherencia.
Sinequia Posterior
Definición: Adhesión de la superficie posterior del iris a la cápsula anterior del cristalino.
Predilección: Comúnmente ocurre en el margen pupilar asociado con inflamación de la cámara anterior (uveítis).
Significado clínico: Si es circunferencial, puede provocar bloqueo pupilar, iris en bombé y ataque agudo de glaucoma.
Sinequia Anterior Periférica
Definición: Adhesión del iris periférico a la malla trabecular o línea de Schwalbe en el ángulo de la cámara anterior (PAS).
Forma: Varias formas, incluyendo en forma de tienda, trapezoidal y planar amplia.
Significación clínica: Obstruye la vía de salida del humor acuoso y causa glaucoma secundario de ángulo cerrado.
Las sinequias posteriores son frecuentes en la uveítis. Un estudio sobre uveítis pediátrica (asociada a artritis idiopática juvenil e idiopática) informó que aproximadamente el 18.4% de los ojos presentaban sinequias posteriores en la primera visita1).
Las sinequias posteriores son adherencias entre la superficie posterior del iris y la cápsula anterior del cristalino, causando bloqueo pupilar. En cambio, las sinequias anteriores periféricas (PAS) son adherencias entre el iris periférico y las estructuras del ángulo (como la malla trabecular), obstruyendo directamente la vía de salida del humor acuoso. Ambas son complicaciones importantes de la uveítis.
Los síntomas causados directamente por la adherencia del iris suelen ser escasos. Generalmente se perciben como síntomas de la uveítis subyacente.
Se confirma mediante microscopía con lámpara de hendidura.
Se confirma mediante gonioscopia.
Una causa de mala midriasis es la sinequia posterior. Si hay antecedentes de uveítis, la probabilidad de sinequias es alta. Sin embargo, también existen otras causas como el síndrome de pseudoexfoliación o condiciones postraumáticas, por lo que es necesaria la diferenciación mediante microscopía de lámpara de hendidura.
La causa más común de sinequias del iris es la uveítis (inflamación intraocular). La deposición de células inflamatorias, fibrina y proteínas promueve la formación de adherencias entre las estructuras.
Se sabe que la iridociclitis heterocrómica de Fuchs no causa sinequias posteriores. Esto es una pista para el diagnóstico diferencial.
La microscopía con lámpara de hendidura y la gonioscopia son fundamentales para el diagnóstico de las adherencias del iris.
Es esencial para detectar sinequias posteriores. Preste atención al borde pupilar y observe si hay adherencias entre el iris y la cápsula anterior del cristalino. Después de instilar gotas midriáticas, se puede evaluar la extensión y la intensidad de las adherencias verificando el grado de midriasis y la forma de la pupila.
El flare y las células inflamatorias en la cámara anterior se evalúan de la siguiente manera:
| Hallazgo | Método de evaluación | Grado |
|---|---|---|
| Flare | Grado de turbidez | 1+ a 4+ |
| Recuento celular | Número de células inflamatorias | 1+ a 4+ |
Cuando se acompaña de exudación de fibrina o hipopión, la inflamación es grave y el riesgo de sinequias posteriores es alto.
La gonioscopia es esencial para detectar y evaluar las sinequias anteriores periféricas. Se utiliza la gonioscopia indirecta con lente de Goldmann o lente de cuatro espejos de Zeiss. Se observa todo el ángulo y se registra la extensión, altura y forma de las sinequias.
La altura de las sinequias anteriores periféricas varía desde una leve afectación del espolón escleral hasta la oclusión completa de la malla trabecular, y presentan formas características según la enfermedad subyacente 3).
Se diagnostica mediante microscopía con lámpara de hendidura. Se pueden observar directamente las adherencias entre el borde pupilar y la cápsula anterior del cristalino. Si la pupila no se dilata suficientemente después de la instilación de gotas midriáticas o si se observa una deformación petaloide, se sugiere fuertemente sinequia posterior. Se requiere gonioscopia para confirmar sinequias anteriores periféricas.
El tratamiento de las adherencias del iris se basa en tres pilares: control de la inflamación de la enfermedad subyacente, prevención de adherencias y manejo de la lisis y las complicaciones.
El tratamiento antiinflamatorio para la uveítis es el más importante.
Cuando la inflamación de la cámara anterior es intensa, pueden producirse sinequias posteriores del iris. Por lo tanto, se utilizan midriáticos para dilatar la pupila y prevenir adherencias.
Para la elevación de la presión intraocular debida a sinequias del iris, use gotas de betabloqueantes o inhibidores de la anhidrasa carbónica en gotas u orales.
Si las sinequias posteriores progresan hasta afectar toda la circunferencia, pueden causar bloqueo pupilar, lo que lleva a iris en bombé y ataque agudo de glaucoma. La formación extensa de sinequias anteriores periféricas puede conducir a glaucoma crónico de ángulo cerrado. Ambos pueden causar discapacidad visual grave, por lo que el tratamiento antiinflamatorio temprano y la prevención de adherencias son importantes.
La inflamación en la cámara anterior es la causa fundamental de la formación de sinequias posteriores. Cuando se produce inflamación en el iris y el cuerpo ciliar, aumenta la permeabilidad vascular y se filtran proteínas plasmáticas y células inflamatorias a la cámara anterior. La fibrina se deposita en el borde pupilar, formando un puente entre el iris y la cápsula anterior del cristalino. Si la inflamación persiste, progresa la organización fibrosa, completándose adherencias irreversibles.
Cuando las sinequias posteriores se vuelven circunferenciales, ocurre la siguiente reacción en cadena.
La condición en la que toda la circunferencia de 360 grados del borde pupilar está adherida se denomina seclusio pupillae.
Existen múltiples mecanismos para la formación de sinequias anteriores periféricas.
La elevación de la presión intraocular asociada a uveítis ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes y sus mecanismos son diversos2). Están involucrados tanto mecanismos de ángulo abierto como de cierre angular.
| Mecanismo | Clasificación |
|---|---|
| Obstrucción de la malla trabecular | Ángulo abierto |
| Trabeculitis | Ángulo abierto |
| Nódulos del ángulo | Ángulo abierto |
| Sinequias anteriores periféricas | Cierre angular |
| Sinequias posteriores y bloqueo pupilar | Ángulo cerrado |
| Neovascularización | Ángulo cerrado |
| Efecto de los esteroides | Ángulo abierto |
Dado que las estrategias de tratamiento difieren, es importante observar completamente el ángulo y estimar el mecanismo de elevación de la presión intraocular.
Dado que la sinequia del iris es más una complicación de la uveítis que una enfermedad independiente, la investigación avanza principalmente en el contexto del tratamiento antiinflamatorio de la uveítis y el tratamiento del glaucoma.
Se han reportado resultados a largo plazo de la cirugía de derivación con tubo (válvula de Ahmed, etc.) para el glaucoma uveítico, y se ha logrado el control de la presión intraocular con la implantación del tubo incluso en el grupo de uveítis 2). Sin embargo, se ha señalado que el grupo de uveítis tiene una tasa significativamente mayor de extracción del tubo debido a exposición, por lo que se requiere un seguimiento postoperatorio cuidadoso.
Los avances en dispositivos de imagen del segmento anterior, como el OCT de segmento anterior y la microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM), están permitiendo la evaluación cuantitativa de las sinequias anteriores periféricas y el diagnóstico objetivo del bloqueo pupilar. Aunque estas técnicas de imagen no reemplazan completamente la gonioscopia, se espera que sean útiles como herramientas de evaluación complementarias.
