El síndrome ICE (síndrome endotelial iridocorneal; iridocorneal endothelial syndrome) es una enfermedad en la que las células endoteliales corneales anormales se extienden hacia el ángulo y el iris con tejido membranoso, obstruyendo la malla trabecular y causando aumento de la presión intraocular. La anomalía del endotelio corneal provoca edema corneal, y la contracción del tejido membranoso produce anomalías del iris y sinequias anteriores periféricas (PAS).
Afecta unilateralmente a mujeres de 30 a 40 años2). No es hereditario, es esporádico. Es raro encontrar antecedentes familiares y no hay una asociación consistente con otras enfermedades oculares o sistémicas.
El síndrome ICE se clasifica en tres tipos clínicos según el estado de la anomalía del iris:
Atrofia progresiva del iris (progressive iris atrophy): la atrofia del iris es prominente, caracterizada por desviación pupilar, ectropión uveal y múltiples agujeros en el iris. Es el tipo que más frecuentemente se asocia con glaucoma.
Síndrome de Chandler: el más frecuente (aproximadamente 50%). Predomina el edema corneal por disfunción endotelial, con desviación pupilar y atrofia del iris leves. El edema corneal tiende a aparecer incluso con elevación leve de la presión intraocular.
Síndrome de Cogan-Reese (síndrome del nevo del iris): se caracteriza por nódulos pigmentados en la superficie anterior del iris, de dos tipos: nódulos pediculados y lesiones pigmentadas planas4). Es el subtipo más raro.
Q¿Cómo se distinguen los tres tipos del síndrome ICE?
A
La distinción entre los tres tipos se basa principalmente en los hallazgos clínicos del iris y la córnea. La atrofia progresiva del iris se caracteriza por policoria, desviación pupilar, agujeros en el iris y ectropión uveal, y es la que más frecuentemente se asocia con glaucoma. El síndrome de Chandler presenta edema corneal como hallazgo principal, con cambios leves en el iris, sin agujeros en el iris y con una membrana de Descemet baja. El síndrome de Cogan-Reese se caracteriza por nódulos pediculados o lesiones pigmentadas planas en la superficie anterior del iris, y generalmente no se observa atrofia del iris. La fisiopatología básica es común a todos los tipos, y el enfoque terapéutico es similar.
El síntoma inicial más frecuente es la disminución unilateral de la agudeza visual (visión borrosa por edema corneal). Puede haber fotofobia y dolor. Algunos pacientes consultan por anomalías externas como desviación pupilar o heterocromía del iris. El dolor puede deberse tanto al edema corneal como al aumento de la presión intraocular por cierre angular.
Hallazgos clínicos (lo que el médico observa durante el examen)
Hallazgos corneales: En el síndrome de Chandler, se observa un aspecto metálico brillante en el endotelio corneal, conocido como “hammered silver appearance” (apariencia de plata martillada). Es similar a la distrofia corneal endotelial de Fuchs, pero se diferencia por ser unilateral. El edema corneal puede aparecer incluso con presión intraocular normal. También pueden observarse pliegues en la membrana de Descemet.
Hallazgos del iris: Según el tipo, aparecen los siguientes hallazgos2):
Atrofia progresiva del iris
Desviación pupilar: La pupila se desplaza hacia la dirección donde hay más sinequias anteriores periféricas (PAS).
Formación de agujeros en el iris: Aparecen múltiples agujeros en la dirección opuesta a la tracción pupilar.
Eversión del epitelio pigmentario del iris: El epitelio pigmentario del iris se expone en la superficie.
Sinequias anteriores periféricas (PAS): Son características las PAS altas que se extienden más allá de la línea de Schwalbe.
Glaucoma asociado: el más frecuente de los tres tipos.
Síndrome de Chandler
Edema corneal: tiende a ocurrir incluso con elevaciones leves de la presión intraocular, siendo el más notable de los tres tipos.
Hallazgos del iris: la desviación pupilar y la atrofia del iris son leves. No se observan agujeros en el iris.
PAS: de baja altura.
Hallazgos endoteliales: aspecto de plata martillada (hammered silver appearance). En el microscopio especular se observa anisocitosis y atipia extensa.
Síndrome de Cogan-Reese
Nódulos del iris: se observan dos tipos: nódulos pediculados pequeños y lesiones pigmentadas planas.
Hallazgos histológicos: lesión benigna compuesta por células névicas fusiformes que contienen melanina4).
Eversión uveal: puede presentarse como complicación.
Diagnóstico diferencial: puede ser necesario diferenciarlo del melanoma maligno del iris.
Hallazgos del ángulo: en la gonioscopia se observan PAS que se extienden más allá de la línea de Schwalbe, característico del síndrome ICE5). Las PAS son parcheadas y muy anteriores, y el tejido trabecular entre ellas parece normal5). La forma de las PAS varía: en tienda de campaña, trapezoidal o adherencias extensas.
La verdadera etiología del síndrome ICE no se ha aclarado, pero existe la hipótesis de que la infección latente por el virus del herpes simple (VHS) provoca una inflamación de bajo grado a nivel del endotelio corneal, desencadenando una activación similar a la epitelial. Se ha informado que, mediante pruebas de PCR, se detectó ADN de VHS en más del 60% de las muestras de córnea y humor acuoso de pacientes con ICE 2). También se ha señalado la participación del virus de Epstein-Barr (VEB).
Patológicamente, las células endoteliales normales son reemplazadas por células similares a epiteliales con propiedades migratorias. La microscopía electrónica confirma características epiteliales como desmosomas, tonofilamentos y microvellosidades. También se ha informado de daño tóxico (cambios necróticos) a las células endoteliales normales adyacentes.
En el examen histopatológico de la membrana de Descemet extirpada de ojos con síndrome ICE, se observa una monocapa de células cúbicas bajas con áreas parciales de doble o múltiples capas, y la inmunohistoquímica confirma un patrón de expresión mixto de marcadores epiteliales (AE1/AE3, CK8/18) y endoteliales (CD56, vimentina)7). Este hallazgo respalda patológicamente la metaplasia epitelial, que es la esencia del síndrome ICE.
Imagen clínica y de exámenes auxiliares del síndrome iridocorneal endotelial
Hua Ma; Mingfang Xia; Qing Gu; et al. Iridocorneal endothelial syndrome. Front Ophthalmol (Lausanne). 2025;5:1655669. Figure 1. PMCID: PMC12537377. License: CC BY.
Figura que resume los hallazgos representativos del síndrome de Chandler. Junto con las fotografías con lámpara de hendidura, también se muestran los hallazgos de exámenes auxiliares, lo que facilita la comprensión integral de lo que se debe confirmar en el síndrome ICE.
Es la prueba más importante para el diagnóstico definitivo del síndrome ICE2). Mediante el microscopio especular, se observan células anormales (células ICE) con áreas oscuras intracelulares para realizar el diagnóstico. El mosaico endotelial hexagonal normal desaparece, mostrando pleomorfismo y una “inversión claro-oscuro” (light-dark reversal). Son características las células endoteliales más grandes y oscuras de lo normal con un punto brillante central.
Se observa una marcada disminución de la densidad de células endoteliales corneales. El valor normal es de aproximadamente 3,500 cells/mm² en jóvenes y de 2,500 a 3,000 cells/mm² en ancianos, pero cuando disminuye por debajo de 500 cells/mm², la función de bomba falla y se produce queratopatía ampollosa. En un caso de síndrome de Cogan-Reese, se reportó una disminución a 763 cells/mm²3).
En el síndrome de Chandler, el examen especular revela anisocitosis y atipia celular extensas, y los bordes de las células endoteliales son poco claros, lo que ayuda al diagnóstico. Se considera anormal un coeficiente de variación (CV) de 0.35 o más, y una tasa de células hexagonales del 50% o menos.
Visualiza células endoteliales corneales con aspecto de adoquín, pérdida de la estructura hexagonal, células de alta reflectividad con pleomorfismo, y células endoteliales gigantes mononucleadas o binucleadas2). También es útil cuando la microscopía especular es difícil de evaluar debido al edema corneal.
Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT)
Visualiza sinequias del ángulo iridocorneal, engrosamiento hiperreflectivo de la capa endotelial corneal y tejido membranoso sobre el iris2). Es excelente para la evaluación cuantitativa de la extensión y altura de las sinequias anteriores periféricas (PAS).
Es esencial para la evaluación de las PAS y se utiliza para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma secundario por cierre angular. En el síndrome ICE, las PAS que sobrepasan la línea de Schwalbe son características, y el hecho de que el trabéculo entre las PAS parezca normal es útil para diferenciarlo del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)5).
La medición de la presión intraocular, la fotografía del disco óptico, la campimetría (Humphrey o Goldmann) y la evaluación del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) mediante OCT se introducen en el examen inicial detallado y en el seguimiento 2).
Q¿Por qué el síndrome ICE a veces se diagnostica erróneamente como glaucoma de ángulo abierto?
A
La membrana de células endoteliales corneales que avanza puede cerrar funcionalmente la malla trabecular sin contracción. En este caso, no se observan sinequias anteriores periféricas (PAS) evidentes en la gonioscopia, por lo que se confunde con glaucoma de ángulo abierto a pesar de la existencia de un cierre angular “funcional”. Ante un glaucoma unilateral, se debe incluir el síndrome ICE en el diagnóstico diferencial y evaluar cuidadosamente el endotelio corneal con microscopía especular.
El tratamiento del síndrome ICE se compone de dos ejes: el control de la presión intraocular (PIO) del glaucoma y el manejo de la descompensación corneal. El control de la PIO a largo plazo con medicamentos suele ser difícil y muchos casos requieren finalmente intervención quirúrgica.
Tratamiento médico
Fármacos supresores de la producción de humor acuoso: Los betabloqueantes tópicos, los agonistas alfa y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) son de primera elección 6). Se prescribe de manera similar al glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Los mióticos dirigidos al sitio de drenaje del humor acuoso no se recomiendan debido a su escasa eficacia.
Análogos de prostaglandinas: Dada la hipótesis de infección latente por VHS, existe preocupación por la reactivación del VHS inducida por latanoprost, por lo que se debe considerar con precaución 2).
Manejo del edema corneal: Se utiliza solución salina hipertónica en gotas o gel para deshidratar la córnea.
Pronóstico a largo plazo: Debido a la progresión de la membrana hialina que expande el PAS, el tratamiento farmacológico suele volverse resistente 6).
Tratamiento quirúrgico
Trabeculectomía: Se realiza con la combinación de un agente antifibrótico (mitomicina C; MMC o 5-FU) 6). Se reportan tasas de supervivencia del 73% al año, 44% a los 3 años y 29% a los 5 años. Existe riesgo de obstrucción de la fístula por la membrana endotelial anormal, y la tasa de éxito es baja.
Cirugía de derivación con tubo: A menudo se elige la cirugía de derivación con tubo con placa 5)6). Las tasas de supervivencia son del 71% al año, 71% a los 3 años y 53% a los 5 años, mostrando mejores resultados a largo plazo que la trabeculectomía.
Ciclodestrucción: La fotocoagulación ciclodiátermica con láser semiconductor (CPC con diodo) se considera como último recurso para casos refractarios que no se controlan incluso después de múltiples cirugías 6).
Cuando la disfunción endotelial corneal progresa y la opacidad corneal se vuelve severa, está indicado el trasplante de endotelio corneal.
DSAEK/DSEK: Existe experiencia en la descompensación corneal debida al síndrome ICE1). La tasa de supervivencia del injerto es equivalente a la del trasplante de córnea de espesor total (PKP), pero la recuperación visual es más rápida y el astigmatismo es menor 1).
DMEK (trasplante de membrana de Descemet) : Existen informes de realización de DMEK en el síndrome ICE7). Se requiere una técnica quirúrgica que evite las sinequias anteriores periféricas (PAS) colocando la incisión principal de manera que se eviten las áreas de PAS, utilizando un tejido donante más pequeño de 7.5 mm. Se fija con gas hexafluoruro de azufre (SF6) al 20% y se administra acetazolamida SR 250 mg durante 2 días después de la cirugía para controlar la presión intraocular7).
Saleki et al. (2025) publicaron el primer informe de DMEK realizado en el síndrome ICE7). Se realizó DMEK en el ojo izquierdo de un hombre de 60 años, y la agudeza visual no corregida mejoró de 1.1 LogMAR antes de la cirugía a 0.54 LogMAR a los 2 meses y 0.4 LogMAR a los 10 meses después de la cirugía. La presión intraocular se mantuvo estable en 16 mmHg y la transparencia corneal se mantuvo hasta los 18 meses.
PKP (queratoplastia penetrante) : En casos con mal control de la presión intraocular, es difícil mantener la transparencia del injerto corneal, por lo que las indicaciones son limitadas.
Como enfoque quirúrgico en dos etapas, también se ha informado de un método que consiste en realizar primero facoemulsificación más implante de iris artificial, seguido de DSAEK 6 meses después 1). En el caso de una mujer de 54 años, la agudeza visual corregida mejoró de 20/100 a 20/32 y se mantuvo una densidad de células endoteliales corneales de 1,640 células/mm2 1).
El síndrome de Cogan-Reese rara vez se complica con edema macular quístico (CME) 3). Se ha informado de que el tratamiento con AINE tópicos (flurbiprofeno 3 veces al día) logró la resolución, pero hubo recurrencia después de suspenderlo 3).
Q¿Se puede realizar un trasplante de córnea y una cirugía de derivación con tubo al mismo tiempo?
A
Es posible realizarlos simultáneamente, pero en el síndrome ICE se ha informado un enfoque escalonado del control de la presión intraocular y el trasplante de córnea. Se espera una mejora en la supervivencia del injerto al realizar primero la estabilización de la presión intraocular y luego el trasplante de endotelio corneal. El momento óptimo de la cirugía de glaucoma y el trasplante de córnea se determina según cada caso individual 1).
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
La anomalía fundamental del síndrome ICE es la metaplasia epitelial (epitelización) del endotelio corneal. Las células endoteliales corneales normales son una monocapa no proliferativa, pero en el síndrome ICE son reemplazadas por células similares a epiteliales con capacidad de proliferación y migración. Este proceso es común con la PPMD, pero el ICE es unilateral y esporádico, mientras que la PPMD es bilateral y de herencia autosómica dominante.
Cuando se produce una anomalía en el endotelio corneal, un tejido membranoso prolifera desde la superficie posterior de la córnea hacia el ángulo y la superficie anterior del iris, extendiéndose más allá de la línea de Schwalbe sobre la malla trabecular y luego hacia la superficie anterior del iris5). La contracción de este tejido membranoso causa las siguientes condiciones patológicas.
El mecanismo principal es la obstrucción de la vía de salida del humor acuoso debido a la formación de sinequias anteriores periféricas (PAS) altas 5). Además, el tejido membranoso puede cerrar funcionalmente la malla trabecular, y el glaucoma puede ocurrir incluso sin PAS evidentes. La resistencia al tratamiento farmacológico se debe a la progresión continua del tejido membranoso.
Están implicados dos mecanismos: la disfunción de la bomba de las células endoteliales degeneradas y el aumento de la presión intraocular debido al glaucoma. En el síndrome de Chandler, el daño endotelial es prominente y puede producirse edema corneal incluso con presión intraocular normal. Cuando la densidad de células endoteliales corneales disminuye por debajo de 500 células/mm², se produce queratopatía bullosa.
La contracción del tejido membranoso tira del iris, causando desviación pupilar, formación de agujeros en el iris y ectropión uveal. Esto es más pronunciado en la atrofia progresiva del iris. La desviación pupilar se dirige hacia donde hay más PAS, y los agujeros en el iris ocurren con frecuencia en la dirección opuesta.
Histológicamente, los nódulos del iris consisten en células névicas fusiformes que contienen melanina, con una tasa de positividad de Ki-67 inferior al 1% y positividad para melan-A, siendo lesiones benignas 4). En raras ocasiones, se asocian con fragilidad zonular, y puede observarse diálisis zonular difusa durante la cirugía de cataratas 4).
La inmunohistoquímica de la membrana de Descemet extirpada de ojos con síndrome ICE muestra un patrón de expresión mixto de marcadores epiteliales (AE1/AE3, CK8/18) y endoteliales (CD56, vimentina), lo que respalda que la metaplasia epitelial es la patología esencial del síndrome ICE7). Es importante diferenciarlo del crecimiento epitelial hacia el interior (down-growth epitelial), lo cual se determina mediante la combinación de la evolución clínica y los hallazgos histológicos.
Q¿Cómo se diferencia el síndrome ICE de la distrofia polimorfa posterior de la córnea (PPMD)?
A
El punto de diferenciación más simple es que el síndrome ICE es esporádico y unilateral, mientras que la PPMD es autosómica dominante y bilateral. La microscopía especular también difiere: en el síndrome ICE muestra áreas oscuras con un punto brillante central (células ICE), mientras que la PPMD presenta vesículas típicas o estructuras en bandas. La PPMD también puede presentar sinequias anteriores del iris y edema corneal, pero al no tener diferencias de género y ser congénita, su evolución clínica es diferente.
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